急性冠脉综合征的心电

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1、ACS的心电图特点同济医院心内科同济医院心内科 王铁锚王铁锚Acute Coronary Syndrome急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）心电图在ACS中的作用是胸痛患者一线诊断技术胸痛患者到医院后10min内应完成ECG和心梗标记物检查无ST抬高者应在6H和24H重复检查，我院30min，和60min心电图在ACS中的作用胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ACS持续持续STST段抬高段抬高心电图检查心电

2、图检查STST段不抬高段不抬高TnT(TnI)TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)TnT(TnI)不升高不升高STEMISTEMINSTEMINSTEMIUAPUAP钳夹犬冠状动脉急性ST抬高心梗心电图特点l超急性期 T波变高大，ST抬高，无病理性Q波，数分钟至数十分钟l急性期 ST抬高，出现病理性Q波，可有T波倒置，数小时至数日l亚急性期 T波倒置，ST段回复基线，病理性Q波，数周至数月l陈旧期 ST-T恢复或T低平、倒置，病理性Q波，36个月以上典型ST抬高心梗演变下壁心肌梗死演变前间壁心肌梗死演变男42，胸痛3小时男42，胸痛3小时，溶栓后1h男42，胸痛3小时，治疗后1周男，55岁

3、。胸痛3小时下壁导联ST段明显抬高，未见病理性Q波。肌钙蛋白未升高，肌红蛋白升高男，55岁。胸痛3小时当地医院入院，静脉溶栓后，ST段明显回落，经绿色通道直接转至我院导管室。男，55岁。胸痛3小时冠脉造影，提示LM局限性狭窄30%；前降支近中段长节段病变，最重处狭窄60%；D1近段狭窄90%；回旋支近段狭窄90%；右冠近中段狭窄50%，中段闭塞，吸出血栓，植入支架。女，79岁。胸痛30小时昨天下午走路时出现心前区胀痛，休息后缓解。今早走路时再次发作，放射至前胸、后背及颈部，伴大汗。无恶心、头痛头晕、咳嗽。下午当地医院急诊ECG示：下壁AMI，CTNI:0.47mol/L。傍晚19:00至我院。

4、当地ECG 16:20左右，微信传图。女，79岁。胸痛30小时氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1318 pg/mL 738 高敏心肌肌钙蛋白I 36987.3 ch pg/mL 15.6 肌红蛋白 532.8 ng/mL 106 肌酸激酶MB型同工酶 181.3 ng/mL 3.4 造影示：LAD未见明显狭窄，LCX中段狭窄30%，RCA近段闭塞。19:55 Runthrough导丝通过RCA近段闭塞处并送至远段，19:58 血栓抽吸导管行抽吸术，吸出条状红色血栓，造影提示RCA远段血流恢复，近段狭窄80%，于RCA近中段置入3.0*23mm药物洗脱支架一枚，重复造影：支架贴壁良好，未

5、见明显残余狭窄。男，48岁。胸痛发作时记录发病时记录心电图未见明显异常男，48岁。胸痛发作90分钟记录再次复查心电图无特异性改变，与前次ECG比较可见V2-V4导联，仅T波变更高大男，48岁。胸痛，PCI后记录查心梗三项，明显升高。诊断：急性心肌梗死。急诊PCI，LAD/D1近段狭窄99%，支架植入。术后T波恢复正常大小，无病理性Q波出现。整个过程仅4小时，可见时间就是心肌细胞，就是患者良好的预后。此为胸痛微信朋友圈传图男，61岁。间断胸痛3天余于7月17日无诱因出现间断剑突下疼痛，每次约30分，无胸闷、气短、头晕、头痛、发热、大汗等。18日晚再次发作，持续2小时，无放射痛。19日当地医院就诊

6、，ECG：急性前壁心梗。CK：323.8U/L CKMB：29U/L a-HBDH：209U/L。经绿色通道至我院，造影示：LM末端狭窄50%，LAD中段闭塞，LCX未见明显狭窄，RCA近中段动脉粥样硬化，PD开口狭窄50%。于LAD近中段吸出一条红色血栓。植入3.5*24mm药物洗脱支架一枚。非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段不抬高的急性心肌梗死(TNI升高)无ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛相比，心肌缺血的程度更加严重，更为持久，因而造成一定程度的心肌坏死心电图主要表现：非特异性ST-T的改变，包括ST段不同程度的压低和T波低平、倒置等改变诊断更重要的依据是心肌生化标记物的增

7、高心肌生化标记物的增高，当心肌生化标记物的浓度超过正常时，无ST段抬高的急性冠状动脉综合征则可诊断为无ST段抬高的急性心肌梗死不稳定性心绞痛(TNI不升高)不稳定型心绞痛发作时，约20%60%患者的心电图可能正常，只有40%80%的患者心绞痛发作时伴有心电图改变绝大多数表现为ST段的抬高或压低，以及T波的改变。极少数患者可出现一过性Q波AMI患者，心电图无明显异常l患者男,65岁,于骑自行车时心前区钝痛,伴胸闷并喉咙发紧,后背部疼痛、大汗,舌下含化硝酸甘油未缓解来院l急查心电图示:窦性心律,P-R间期0.19s,Q-T间期0.37s,、aVL、V6的T波低平。急查心肌酶及肌钙蛋白结果正常,考虑

8、为不稳定型心绞痛l8h后查心肌酶:肌酸激酶729u/l,肌酸激酶同工酶45.8u/l,肌钙蛋白T 2.00ng/ml。复查心电图(如下)无特殊改变l第2d,查心肌酶:肌酸激酶432u/l,肌酸激酶同工酶28.1u/l,肌钙蛋白T 1.78ng/ml.再次复查心电图同前。临床诊断:急性心肌梗死.给予扩张冠状动脉、抗凝、调脂等治疗,病情好转l7d后行冠状动脉造影示:冠心病、3支病变,前降支、回旋支狭窄80%,右冠状动脉弥漫性狭窄85%90%，支架植入AMI患者，心电图无明显异常男，43岁。间断胸痛一周2017-6-12无诱因胸痛，持续约30分钟，不伴心慌、大汗、头晕等症状，自行缓解2017-6-1

9、4再次心前区痛，向后背放射，3小时不能缓解，当地ECG：窦缓，下壁导联ST压低，口服药物后缓解2017-6-18昨天又发作，持续8小时后自行缓解，至我院。查ECG：前间壁ST抬高，r递增不良，T正负双向。SCTNI：8956.8pg/ml男，43岁。间断胸痛一周我院ECG。造影显示LM未见明显狭窄；LAD近中段节段性病变、于分出D1处管腔最严重狭窄99%，D1开口狭窄95%；LCX、RCA未见明显狭窄。2支架植入男，43岁。间断胸痛一周出院前ECG。男，68岁。活动后胸闷1月，加重4天于一月前活动后胸闷，伴乏力，休息缓解。无胸痛、大汗，未治疗。近4天觉症状加重。当地ECG：前侧壁心肌缺血。SC

10、TNI 3432.6 ch pg/mL，NT-proBNP 3066 pg/mL。入院诊断：NSTEMI。男，68岁。活动后胸闷1月，加重4天3月8日造影，显示LAD近段局限性病变，狭窄99%，LCX近段狭窄40%，RCA未见明显狭窄，LM未见明显狭窄。将6FEBU3.5指引导管送至左冠开口处，将Runthough NS指引导丝经LCX近段病变处送入LAD远段，以2.5*20mm球囊10atm扩张LAD近段病变，于LAD近段病变处植入3.5*20mmBoston药物支架一枚，14atm释放，重复造影，支架贴壁良好，未见明显残余狭窄。PCI后记录ECG。图例 非ST抬高心梗男性 60岁午夜前胸骨

11、中严重压榨痛醒就诊，前几周劳力和休息时有发作，这次最严重，无伴随症状，BP180/90mmHg。血清酶学冠造左前降支严重狭窄男，73岁。活动胸闷9个月，治疗后再次发作9月前出现活动胸闷伴气促，3-5分，休息缓解，无其他伴随症状。当地医院治疗后缓解。3天前再次发作，当地CAG示三支病变。DM病史。经绿色通道转我院查ECG、心梗三项。SCTNI：319.6 ch pg/mL；NT-proBNP 251 pg/mL（241）ECG：ST-T未见明显异常。临床诊断：NSTEMI男，73岁。活动胸闷9个月，治疗后再次发作冠脉造影显示：左主干未见明显狭窄；前降支近段闭塞；左旋支 OM2粗大，开口狭窄90%

12、，LCX中远段至OM4长节段病变，最重狭窄90%；右冠近段闭塞。5枚支架植入。ACS左主干病变男性，56 岁。于 2h 前突发胸骨上段胀痛，咽喉部呈持续性刀割样疼痛。上述症状曾在情绪激动和运动时发作，可自行缓解。因本次发作疼痛明显加重，遂来我院急诊科就。体检：体温 36.7，脉搏 90 次/min，呼吸 25 次/min，血压 99/58mm Hg。患者神志清，急性痛苦面容，面色苍白，出汗较多。急诊心肌酶谱：肌酸激酶（CK）580U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）460U/L，钙蛋白 I（Tn I）32.1U/L。急诊CAG提示：左主干病变，近段狭窄95%。左主干病变心电图诊断标准：（1）5

13、 个导联 ST 段压低超过 0.1m V，常T 波倒置，以 V4ST 段压低幅度最大；（2）aVR 和（或）V1ST 段抬高超过 0.1m V，aVR ST 段抬高V1；（3）aVF 低电压；（4）QRS 时间90ms。本图来自浙江 王津津非冠脉疾病致ST抬高患者男，29岁。全身反复水肿性红斑、风团伴瘙痒8天。无胸闷、心慌等不适。常规查ECG显示ST段抬高。急查：NT-proBNP 373pg/ml，sCTNI 252pg/ml非冠脉疾病致ST抬高2017/6/19行CAG检查，冠脉未见明显狭窄。2017/6/18 sCTNI 366.6 pg/ml。非冠脉疾病致ST抬高出院诊断：过敏相关性心肌损伤 冠脉痉挛待排ACS心电图鉴别诊断急性心肌炎急性心包炎急性肺栓塞急性胰腺炎急性胆囊炎高钾血症主动脉夹层动脉瘤破裂低血糖颅内出血心肌内转移性肿瘤预激综合征早期复极小 结ECG作为ACS的首选检查，所需时间最短，结果判读最快，有条件的最好十八导联ECG为避免漏诊ECG正常的ACS，同时心肌生化标记物检查也非常重要，必要时应重复检查。1-6%ACS患者ECG可能正常。在ACS治疗后的定期ECG复查，对患者预后的评估同样具有重要意义谢谢 谢谢