PS和CR关节置换分析

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1、eta分析：全膝置换保存后交叉韧带与后方稳定型假体的比较062821：47来源：丁香园作者：紫川秀第二字体大小|+摘要:本 meta 分析对保存后交叉韧带假体和后方稳定型膝关节置换假体的临床预后进行比较。收集和上述两个项目有关的临床文献,共 114例患者(256 例全膝置换）纳入研究。记录成果发现，后方稳定型膝关节假体术后的屈曲功能和关节运动度较好，并发症发生率方面无差别。目前上述差别的临床意义尚不清晰。临床上对膝关节假体的选择取决于(be rst ith)术者的个人偏好及假体设计的合理性。目前对膝关节假体置换术中保存后交叉韧带的意义尚存在争议。保存膝关节后交叉韧带假体（)和后方稳定型膝关节假

2、体(）在临床上应用均获得了较好的长期效果，如假体生存时间较长,患者满意度较高等。目前有关两类假体效果的临床预后比较研究较多,但结论不统一:有些研究提示组间比较无差别;有些研究提示 R 更好；也有研究质疑膝关节后交叉韧带保存的必要性。膝关节假体最为重要的两个指标是膝关节屈曲功能和关节运动度,该两项指标在膝关节置换后患者的疗效评价起决定作用。其她重要的临床功能预后涉及：膝关节稳定性,爬梯能力，患者主观功能评分（WOAC,SF-3）及其她并发症。老式观点觉得,CR 假体设计由于保存了后交叉韧带正常关节的生物力学和股骨后滚（rolback)装置，置换术后可以较好的增长关节的屈曲和运动幅度;但近来的多项

3、研究表白,假体置换术后膝关节屈曲时，股骨相对胫骨反常的向前移位。CR假体的支持者觉得,尽管存在上述反常运动,但 R假体保存了正常的生理构造,可以对膝关节屈曲活动进行更好的控制，这一功能保存和多种重要的平常活动有关，如蹲跳，下跪,爬楼梯等。相反的,P假体支持者则觉得，使用后方稳定的 PCL 替代型假体可以从机械力学上增强股骨的后滚运动,从而增长关节运动度。目前已有较多的有关两种装置术后患者膝关节运动度的队列或随机对照研究,如前所诉，结论不一，这对假体临床应用意见统一导致了一定的困扰。本 Meta 研究在于从多种比较 PS 和 CR 的随机对照研究中提取有关数据,进行记录学分析，借以明确两者在关节

4、屈曲运动和关节运动度方面与否存在明显差别。鉴于关节屈曲和运动度对全膝关节置换术后功能恢复的决定性影响,本研究将上述两个指标作为研究的重要指标,同步对其她有关指标进行记录学分析,寻找差别。措施:搜索方略和选择原则搜索数据库：Pubed，i，ohrane；论文刊登时间:1996 年1月 -年 月;检索核心词:“otal ee Arthoplasty,” “Total nReacemen,” “Pserir bilied”，”Cruci etain，” “Potriorruciate Ligamnt,” 及“Kneeosteis.”选择符合下列条件的英文文献：1. 人群：单膝或双膝退行性病变;干预措

5、施：使用 PS 或 CR 行全膝关节置换;3. 成果：使用某些措施进行功能评价；4.措施学:前瞻性随机对照临床研究或quasi 随机措施研究。为避免文献漏掉，进行补充检索:. 对所有高引用文献进行参照文献的回溯检索，手动检索选定文献的参照文献;2. 检索所有纳入文献的参照文献; 手动检索四大骨科学杂志的期刊目录,JBJS m 版和 Brish 版，O，CORR98 年至 年 3 月；4. 对两本重要的关节置换教科书(salls The Knand CmpbelsOperative Othodics)进行文献追溯。数据提取所有纳入文献的人口学数据，膝关节运动度，屈曲运动，患者评分（OMC，SF-

6、3)，影像学 片,并发症。研究成果成果重要指标：屈曲运动和膝关节运动度;次要指标：并发症，爬楼梯稳定性,患者评分(WMAC,SF-3）。记录学分析：R 软件进行记录学指标分析。成果符合研究条件的研究按检索方略,数据库共 8 篇文献,只有 10 篇文献符合研究纳入原则；其她措施寻找,在JO上有 2 篇文献符合规定。如图 1 所示。其中 8 篇文章比较了屈曲运动，6 篇文章比较了关节活动范畴， 篇文章同步比较了两者；7篇文章记录了其她有关并发症。12篇文献共记录 1114 例患者，1265个膝关节置换(如表 1 所示），其中 770例患者，853个膝关节置换记录了关节屈曲运动，563例患者，51

7、个膝关节置换记录了关节运动度。1 例研究比较了CR 和 S 后的本体感觉和平衡觉恢复状况,1例研究比较了患者对两种置换关节的喜好限度。图1：检索方略表 1:所有纳入分析的文献详情屈曲关节屈曲运动使用均数原则差表达， 例研究的屈曲运动具体数据如表2 所示。CR 及S 在屈曲运动度方面平均差别为 2.4(9可信区间5791)，PS 关节功能更好(p=0.9)。研究的异质性指数2为 40%，异质性 P 值 01。表 2：屈曲运动数据森林点状图关节运动度同样使用均数原则差表达,6 例研究的关节运动杜具体数据如表 所示。C 及 PS 在屈曲运动度方面平均差别为 3.33(95% 可信区间 1.3-3）,

8、PS 关节功能更好(p=00009)。研究的异质性指数I2为 0%，异质性 P值0.005。表 3：关节运动度森林点状图并发症/12 篇文献记录了并发症,如表 4，5 所示。总体影响 Z 值为 0.，P值为0.37,组间比较无明显差别。研究的异质性指数 I为 0%,异质性P 值 0.84。表 4：并发症森林点状图表 5：并发症讨论全膝关节置换术可以安全并有效的治疗膝关节骨关节炎引起的疼痛和功能受限。尽管目前该术式的有效性得到了广泛的承认，但其置换关节的假体选择缺仍存在争议。为了对所有置换假体的有效性进行评估，需要精确的定义置换术后重要功能评价指标。疼痛缓和，假体稳定性,假体生存率,置换膝关节进

9、行平常活动如爬楼梯等，术后较少并发症等在以往较长时间内被觉得是功能预后的重要指标。据此,学者们建立了较多术后评分体系，如膝关节学会评分系统（kne octy score），SF-36 等,对患者预后进行量化便于比较。尽管上述评分体系在膝关节假体置换术后评分中有重要作用，但鉴于其评分患者主观性较大,由此得出的结论相对不可靠。有研究表白,膝关节关节运动度对置换术后的功能影响起重要作用。目前有较多的研究聚焦于改善膝关节假体运动度和屈曲功能。而上述两个指标测量时较为客观,可靠性较好。目前有关 PS及 C 置换术后膝关节运动度和屈曲运动功能的临床 级证据已经较多,但受限于研究的较小样本数量和膝关节假体间

10、设计较小的差别性,目前临床上很难对何种假体更具优势做出肯定结论。早先刊登在 Cochran 上的一篇系统分析文献对多种文献数据进行了分析总结,发现 S 假体的屈曲运动功能更好，但因研究组间的异质性，该结论强度较低。后期已有较多文献刊登,由此,我们进行了本次t 分析研究。本研究共纳入 1265 例关节置换,其中 R6 例,S65 例。我们的研究成果提示:CR 和 PS 在关节运动度和屈曲运动功能上组间比较存在明显差别,其中PS 组各项指标均较好,但这两个指标在临床上的意义尚不明确。Rier 等的研究发现关节运动大的患者倾向于功能评分更好,膝关节运动度18 度时,关节功能评分和关节功能呈现正有关。

11、平常的大部分活动关节运动度均不不小于上述临界值。如，爬梯膝关节运动度约 90度。而在非西方国家,下蹲活动和翘二郎腿较为常用，这两个活动规定患者膝关节运动度在 11-6 度之间。显然，假体设计越符合正常膝关节解剖构造，其术后的功能恢复和患者满意度也越高,但符合正常膝关节解剖构造并不表达其寿命更长。尽管两种膝关节假体在比较时发现两个重要指标存在明显差别，但上述差别和临床有关性目前尚不明确。此外,全膝关节置换术后的关节运动度和屈曲功能并不一定要好于术前。本研究存在较多的局限性。第一,纳入文献的数据不统一。大部分文章只研究了单独的某一种指标，只有较少文献（2 篇）研究了两个指标,这减少了可用于纳入研究

12、的患者数量,减少了研究结论的可靠性。第二,纳入 Mt分析的文献质量不统一。本研究中采用了 etsky 评分系统。将 0% 作为高质量文献，只有 6/1 篇符合规定。第三,该研究没能对其她和膝关节功能有关的指标,如膝关节稳定性,疼痛缓和，爬梯能力等进行比较。结论本研究数据提示,后方稳定膝关节置换假体术后具有更好的关节运动度和屈伸功能。但上述差值较小，也许表目前临床功能和患者满意度上并没有明显差别。由于两种膝关节假体置换术后均可以获得较好的长期预后,我们觉得无需争论何种膝关节假体更好。手术医生在使用膝关节假体时应当选择自己最为熟悉,自己觉得对患者功能预后最佳的种类。此外,鉴于上述研究样本量较少,目前仍需要更多大样本的对照研究,借以明确其她膝关节功能有关指标如膝关节稳定性，爬梯功能,本体感觉,疼痛缓和等的组间差别性。osteror cate-rang versu psteriorstablizd oalkeearthoplaty a me-nlsis文献原文:eta 分析:全膝置换保存后交叉韧带与后方稳定型假体的比较编辑： orthop10