心血管血脂异常及药物治疗现状

《心血管血脂异常及药物治疗现状》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管血脂异常及药物治疗现状（51页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、血脂异常及药物治疗现状血脂异常及药物治疗现状青岛大学医学院附属心血管病医院青岛大学医学院附属心血管病医院范洪亮范洪亮 教授教授 血脂异常是血中总胆固醇（血脂异常是血中总胆固醇（TCTC）、）、低密度脂蛋白低密度脂蛋白胆固醇（胆固醇（LDL-CLDL-C）、）、甘油甘油三酯（三酯（TGTG）超过正常范围及（或）高密超过正常范围及（或）高密度脂蛋白胆固醇（度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）低下。高脂血低下。高脂血症是指症是指TCTC或（和）或（和）LDL-CLDL-C或（和）或（和）TGTG增高。增高。血脂异常在动脉粥样硬化（血脂异常在动脉粥样硬化（ASAS）的发生的发生发展及其引起的心血管事

2、件（发展及其引起的心血管事件（CVECVE）中起中起非常重要的作用非常重要的作用。高高TCTC血血症症，特特别别是是LDL-CLDL-C增增高高，是是发发生生CHDCHD的最重要的危险因素。的最重要的危险因素。流行病学资料显示，芬兰流行病学资料显示，芬兰TCTC最高，最高，CHDCHD发病率也最高，日本发病率也最高，日本TCTC最低，最低，CHDCHD发发病率也最低。病率也最低。冠冠心心病病一一级级预预防防（对对无无CHDCHD的的人人群群预预防防CHDCHD）干预研究。干预研究。著名的著名的FraminghamFramingham研究证明，研究证明，TCTC下降下降1%1%，CVECVE减少

3、减少2%2%。WOSCOPSWOSCOPS研究（西苏格兰冠心病预防研研究（西苏格兰冠心病预防研究），是一项大规模、随机、双盲、多中究），是一项大规模、随机、双盲、多中心冠心病一级预防研究，入选心冠心病一级预防研究，入选65956595例，男例，男性，年龄性，年龄45-6445-64岁，无冠心病（含岁，无冠心病（含MIMI史）史）病史。病史。TC7.0mmol/LTC7.0mmol/L，LDL-C 46mmol/LLDL-C 46mmol/L。普伐他汀普伐他汀4040mg/d mg/d 安慰剂。平均随访安慰剂。平均随访4.94.9年，年，主要终点为非致死性心梗或冠主要终点为非致死性心梗或冠心病死

4、亡。心病死亡。结果，治疗组结果，治疗组TCTC降低降低20%20%，LDL-CLDL-C降低了降低了26%26%，HDL-CHDL-C升高了升高了5%5%。治疗组非致死性。治疗组非致死性心梗减少了心梗减少了31%31%（P0.001P5TC/HDL5），），用用普伐他汀治疗是否能降低致死性冠心病事普伐他汀治疗是否能降低致死性冠心病事件和非致死性心梗发生率。随防件和非致死性心梗发生率。随防5 5年，结年，结果：冠心病死亡和非致死性心梗下降了果：冠心病死亡和非致死性心梗下降了24%24%，CABGCABG减少了减少了26%26%，PTCAPTCA减少了减少了23%23%。本研究的价值在于，它证明了

5、：本研究的价值在于，它证明了：冠冠心病人即使总胆固醇水平在心病人即使总胆固醇水平在“正常正常”范范围，仍可从降脂治疗获益。围，仍可从降脂治疗获益。从二级预从二级预防角度看，冠心病人可能需要将防角度看，冠心病人可能需要将LDL-CLDL-C降降至更低至更低。LIPIDLIPID研究研究 LIPIDLIPID研究是迄今为止最大规模的一研究是迄今为止最大规模的一项随机、双盲、多中心冠心病二级预防项随机、双盲、多中心冠心病二级预防研究，入选病人研究，入选病人90149014例，均有例，均有MIMI或不稳或不稳定的心绞痛病史，定的心绞痛病史，TCTC水平水平4747mmolmmol/L/L。范围较宽。范

6、围较宽。普普伐伐他他汀汀4040mg/dmg/d或或安安慰慰剂剂治治疗疗，随随访访至至少少5 5年年。结结果果：主主要要终终点点冠冠心心病病死死亡亡或或非非致致死死性性心心梗梗减减少少了了24%24%，CABGCABG减减少少了了22%22%，新新发发生生的的不不稳稳定定心心绞绞痛痛减减少少了了12%12%，脑脑猝猝中中减减少少了了19%19%，由由于于治治疗疗组组获获益益证证据非常明显，提前终止研究。据非常明显，提前终止研究。在上述在上述3 3万多人群的一级和二级长期预万多人群的一级和二级长期预防研究中降低防研究中降低LDL-CLDL-C对冠心病事件和总死亡对冠心病事件和总死亡率有显著影响。

7、按率有显著影响。按HEBERTHEBERT等，等，19971997年分析年分析他汀类使他汀类使LDL-CLDL-C下降下降30%30%，非致死性和致死，非致死性和致死性冠心病下降性冠心病下降33%33%，脑卒中下降，脑卒中下降29%29%，心血，心血管疾病死亡率下降管疾病死亡率下降28%28%，总死亡率下降，总死亡率下降22%22%。这些试验充分证明了降低这些试验充分证明了降低TCTC及及LDL-CLDL-C对降低对降低死亡率及心血管事件的重要性。死亡率及心血管事件的重要性。从冠状动脉粥样斑块回缩的多项试验如从冠状动脉粥样斑块回缩的多项试验如多中心抗粥样瘤研究（多中心抗粥样瘤研究（MAASMA

8、AS，19941994年），普年），普伐他汀限制冠状动脉粥样硬化的多中心定量伐他汀限制冠状动脉粥样硬化的多中心定量冠状动脉造影试验（冠状动脉造影试验（PIAC-IPIAC-I，19931993年），他年），他汀类药物斑块消退评估研究（汀类药物斑块消退评估研究（REGRESSREGRESS，19951995年）和监测动脉粥样硬化消退研究年）和监测动脉粥样硬化消退研究（MARSMARS，19931993年）等都证明降脂治疗可使一年）等都证明降脂治疗可使一部分冠状动脉粥样斑块进展减慢或回缩。部分冠状动脉粥样斑块进展减慢或回缩。从上述临床流行病学一级及二级冠心病从上述临床流行病学一级及二级冠心病预防及

9、冠脉病变回缩等大量资料已无可预防及冠脉病变回缩等大量资料已无可争辩地证实争辩地证实TCTC（或）或）LDL-CLDL-C的升高是冠心的升高是冠心病最重要独立危险因素之一，而各种治病最重要独立危险因素之一，而各种治疗干预，特别是他汀类对降低疗干预，特别是他汀类对降低TCTC或或LDL-CLDL-C，对降低冠心病患病率，病死率及粥样对降低冠心病患病率，病死率及粥样斑块的回缩具有肯定的疗效。斑块的回缩具有肯定的疗效。血浆血浆TGTG水平与水平与ASAS及及CHDCHD的关系一直有争议。的关系一直有争议。直到近直到近1-21-2年才有改变。年才有改变。19981998年年AustinAustin等等从

10、流行病学及多项研究荟萃分析进一步肯从流行病学及多项研究荟萃分析进一步肯定定TGTG升高为冠心病一项独立危险因素。升高为冠心病一项独立危险因素。近年提出所谓致动脉粥样硬化脂蛋白表近年提出所谓致动脉粥样硬化脂蛋白表型（型（ALPALP）的新观点。认为富含的新观点。认为富含TGTG的脂蛋的脂蛋白（白（TRLTRL）与富含胆固醇的脂蛋白与富含胆固醇的脂蛋白（CRLCRL）之间通过脂质交换机制达到平衡。之间通过脂质交换机制达到平衡。LDL-CLDL-C为致动脉粥样硬化最强脂蛋白。为致动脉粥样硬化最强脂蛋白。LDL-CLDL-C分为三个亚型，其中分为三个亚型，其中LDL-C3LDL-C3即称为即称为SLD

11、LSLDL，有高度的致动脉粥样硬化作用。有高度的致动脉粥样硬化作用。通过脂质交换机制，通过脂质交换机制，LDL-CLDL-C大小及分型比大小及分型比例受例受TGTG水平的控制。当水平的控制。当TGTG增高时，增高时，LDL-CLDL-C亚型分布，亚型分布，SLDLSLDL增加而且增加而且HDL-CHDL-C也减少，也减少，形成人高形成人高TGTG，HDL-CHDL-C低下及低下及SLDLSLDL的三联征的三联征（即（即ALPALP），），ALPALP具有极强的致具有极强的致ASAS性能。性能。HDL-CHDL-C具具有有逆逆转转运运胆胆固固醇醇的的作作用用，即即将将动动脉脉壁壁中中多多余余的的

12、胆胆固固醇醇直直接接地地或或间间接接地地转转运运给给肝肝脏脏，经经相相应应的的受受体体途途径径进进行分解代谢。行分解代谢。美国美国FraminghamFramingham心脏研究发现冠心心脏研究发现冠心病的相对危险性在病的相对危险性在LDL-CLDL-C水平固定情况下水平固定情况下,随着随着HDL-CHDL-C水平的下降冠心病危险性增加水平的下降冠心病危险性增加,HDL-CHDL-C水平增加冠心病危险性下降。水平增加冠心病危险性下降。据据一一项项前前瞻瞻性性心心血血管管疾疾病病研研究究报报道道，44074407例例男男性性患患者者，年年龄龄40654065岁岁，根根据据HDL-CHDL-C水水

13、平平评评估估冠冠心心病病危危险险性性，发发现现HDL-HDL-C C水水平平小小于于0.90.9mmolmmol/L/L（35mg/d135mg/d1），6 6年年中中每每10001000人人心心血血管管事事件件发发生生110110例例，而而HDL-C1.4mmol/L(55mg/d1)HDL-C1.4mmol/L(55mg/d1)时只有时只有2121例。例。美美国国退退伍伍军军人人的的临临床床研研究究（VA-HITVA-HIT）为为迄迄今今唯唯一一的的以以干干预预HDL-CHDL-C低低下下为为目目标标的的冠冠心心病病二二级级预预防防试试验验，25312531例例患患者者随随机机分分为为服服

14、吉吉非非罗罗齐齐（贝贝特特类类调调脂脂药药）及及安安慰慰剂剂，观观察察5 5年年，结结果果LDL-CLDL-C无无明明显显变变化化，吉吉非非罗罗齐齐组组HDL-CHDL-C上上升升7.5%7.5%，TGTG下下降降24.5%24.5%，冠冠心心病病死死亡亡率率及及心心肌肌梗梗死死下下降降22%22%，有有明明显显统统计计学学意意义义。从从而而初初步步奠奠定定了了HDL-CHDL-C升升高高对对防治冠心病的重要意义。防治冠心病的重要意义。临床上血脂异常可分为临床上血脂异常可分为4 4种类型种类型高胆固醇血症，相当于高脂蛋白血高胆固醇血症，相当于高脂蛋白血 症分型中的症分型中的A A亚型。亚型。高

15、甘油三酯血症：相当于高甘油三酯血症：相当于型。型。混合型高脂血症：相当于混合型高脂血症：相当于B B型。型。低高密度脂蛋白血症。低高密度脂蛋白血症。按原因可分为：按原因可分为：原发性高脂血症（或原发性高脂血症（或血脂异常）：即未找到系统性疾病引起血血脂异常）：即未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因素，生活方式不良所致原发性高脂血症，素，生活方式不良所致原发性高脂血症，临床最为多见。临床最为多见。继发性高脂血症（或继发性高脂血症（或血脂异常）：是指继发于系统性疾病的，血脂异常）：是指继发于系统性疾病的，如：糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合

16、如：糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征等。征等。凡凡有有血血脂脂异异常常的的人人，从从预预防防冠冠心心病病的的观观点点看，都需要调脂（降脂），如一级预防。看，都需要调脂（降脂），如一级预防。已有冠心病及其他动脉粥样硬化的患者应已有冠心病及其他动脉粥样硬化的患者应该是调脂的重点对象。如二级预防。最近该是调脂的重点对象。如二级预防。最近发表的发表的AVERTAVERT试验：入选试验：入选341341例无症状或轻例无症状或轻度慢性稳定性心绞痛患者随机分为度慢性稳定性心绞痛患者随机分为PTCAPTCA加加一般调脂治疗和服阿伐他汀强化降脂治疗一般调脂治疗和服阿伐他汀强化降脂治疗使使LDL-CLDL-C达

17、到达到2.082.08mmolmmol/L/L（80mg/d180mg/d1），），1818个月后可见冠状动脉缺血事件的发生率个月后可见冠状动脉缺血事件的发生率在强化降脂治疗组较在强化降脂治疗组较PTCAPTCA组危险减少组危险减少36%36%，而且出现首次缺血事件的时间明显延迟，而且出现首次缺血事件的时间明显延迟，从而使以阿伐他汀为代表的他汀类对低危从而使以阿伐他汀为代表的他汀类对低危患者防治冠心病心肌缺血的挑战患者防治冠心病心肌缺血的挑战PTCAPTCA获得获得成功。（本研究缺血事件指包括：心脏死成功。（本研究缺血事件指包括：心脏死亡、心脏停博、非致死性心梗、脑卒中、亡、心脏停博、非致死性

18、心梗、脑卒中、PTCAPTCA及及CABGCABG。AVERTAVERT试验也表明，试验也表明，PTCAPTCA或或其他介入治疗及其他介入治疗及CABGCABG术后的患者也要进行术后的患者也要进行调脂治疗。调脂治疗。高危心血管人群：糖尿病患者合并高危心血管人群：糖尿病患者合并血脂异常，早发冠心病家族史者，妇女血脂异常，早发冠心病家族史者，妇女更年期后并发血脂异常者。更年期后并发血脂异常者。调脂（降脂）的目标水平调脂（降脂）的目标水平 冠冠心心病病的的一一级级预预防防及及二二级级预预防防，调调脂脂的的目目标标水水平平不不同同，我我国国血血脂脂异异常常防防治治建建议规定：议规定：1 1）无动脉粥样

19、硬化疾病，也无冠心）无动脉粥样硬化疾病，也无冠心病危险因子者：病危险因子者：TC5.72mmol/L(220mg/d1),TC5.72mmol/L(220mg/d1),TG1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-TG1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-C3.64mmol/L(140mg/d1)C3.64mmol/L(140mg/d1)。2 2）无无动动脉脉粥粥样样硬硬化化疾疾病病，但但有有冠冠心心病病危危险险因因子子者者：TC5.2mol/L(200mg/d1),TC5.2mol/L(200mg/d1),TG1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-TG1.7mmol

20、/L(150mg/d1),LDL-C3.12mmol/L(120mg/d1)C3.12mmol/L(120mg/d1)。3 3）有动脉粥样硬化性疾病或冠心病有动脉粥样硬化性疾病或冠心病者者,属于冠心病二级预防：属于冠心病二级预防：TC4.68mmol/L(180mg/d1),TC4.68mmol/L(180mg/d1),TG1.7mmol/L(150mg/d1),LDL-TG4040mg/d1mg/d1，TGTG暂定为暂定为1.706.24mmol/L(240mg/d1),LDL-TC6.24mmol/L(240mg/d1),LDL-C4.16mmol/L(160mg/d1)C4.16mmol

21、/L(160mg/d1)；有冠心病危有冠心病危险因子：险因子：TC5.72mmol/L(220mg/d1),TC5.72mmol/L(220mg/d1),LDL-C3.64mmol/L(140mg/d1)LDL-C3.64mmol/L(140mg/d1)。对于冠心病二级预防，药物治疗应何对于冠心病二级预防，药物治疗应何时开始？前述的几项里程碑式大型临床试时开始？前述的几项里程碑式大型临床试验如验如4 4S S、CARECARE及及LIPIDLIPID都是在心梗（都是在心梗（MIMI）或不稳定心绞痛（或不稳定心绞痛（UAUA）3636个月后开始用个月后开始用他汀类调脂药的。由于他汀类调脂药的。由

22、于MIMI及及UAUA患者，患者，80%80%以上都由于冠状动脉内粥样斑块不稳定，以上都由于冠状动脉内粥样斑块不稳定，发生斑块破裂致血栓阻塞血管所引起的急发生斑块破裂致血栓阻塞血管所引起的急性冠状动脉综合征（性冠状动脉综合征（ACSACS），），而他汀类药而他汀类药物已证实不仅降脂而且具有稳定斑块，迅物已证实不仅降脂而且具有稳定斑块，迅速改善血管内皮功能，消除炎症等所谓非速改善血管内皮功能，消除炎症等所谓非调脂作用。因此当前主张在调脂作用。因此当前主张在ACSACS患者中越患者中越早用调脂药物越好。早用调脂药物越好。调脂药物的种类很多，西药及中药调脂药物的种类很多，西药及中药都有不少品种，临床

23、试验证实较为有用都有不少品种，临床试验证实较为有用的西药有的西药有4 4大类：大类：1 1）HMG-COAHMG-COA还原酶抑制还原酶抑制剂，即他汀类。其作用机理是抑制体内剂，即他汀类。其作用机理是抑制体内胆固醇合成酶即胆固醇合成酶即HMG-COAHMG-COA还原酶，从而限还原酶，从而限制胆固醇合成，并能增加肝脏制胆固醇合成，并能增加肝脏LDLLDL受体合受体合成。成。LDLLDL受体加速合成，数量增加，活性受体加速合成，数量增加，活性增强，可以加速血中增强，可以加速血中LDLLDL及及VLDLVLDL残粒的清残粒的清除，而使除，而使TCTC、LDL-CLDL-C及及TGTG水平下降。水平

24、下降。现有现有6 6种他汀类，即洛伐他汀、辛伐他汀、种他汀类，即洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀及西伐他普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀及西伐他汀，还有以洛伐他汀为主要成分的血脂康。汀，还有以洛伐他汀为主要成分的血脂康。他汀类一般常用剂量可使他汀类一般常用剂量可使LDL-CLDL-C降低降低10%-10%-60%60%，TGTG降低降低10%-50%10%-50%，HDL-CHDL-C升高升高510%510%。但要注意，如果大剂量应用可使少数病人但要注意，如果大剂量应用可使少数病人肝转氨酶升高，引起肌痛及肌炎。若与贝肝转氨酶升高，引起肌痛及肌炎。若与贝特类合用需特别小心，以防肌炎及

25、横纹肌特类合用需特别小心，以防肌炎及横纹肌溶解发生急性肾功能衰竭。溶解发生急性肾功能衰竭。2 2）贝特类（贝丁酸类）：其作用机）贝特类（贝丁酸类）：其作用机理是激活过氧化酶体激活型增殖体受体理是激活过氧化酶体激活型增殖体受体（PPARPPAR）增强脂蛋白酶的作用，使血中富增强脂蛋白酶的作用，使血中富含含TGTG的乳糜微粒（的乳糜微粒（CMCM）、）、VLDLVLDL加速降解，加速降解，降低血中降低血中TGTG水平。进而降低水平。进而降低SLDLSLDL水平。常水平。常用剂量可使用剂量可使TGTG降低降低40%-50%40%-50%，HDL-CHDL-C升高升高20%20%。对轻中度升高。对轻中

26、度升高的的LDL-CLDL-C也有所下降。也有所下降。国国内内常常用用的的贝贝特特类类有有微微粒粒化化非非诺诺贝贝特特（力力平平脂脂），苯苯扎扎贝贝特特（必必降降脂脂），吉吉非非罗罗齐齐（诺诺衡衡）。这这类类药药物物常常有有的的副副作作用用为为胃胃肠肠道道反反应应，偶偶有有皮皮疹疹，白白细细胞胞下下降降及及较较氨氨酶酶升升高高。贝贝特特类类药药物物主主要要适适用用于于TGTG升高为主的患者。升高为主的患者。3 3）烟烟酸酸：国国人人往往往往难难以以忍忍受受，应应用用不不多，从略。多，从略。4 4）酸酸酸酸鳌鳌合合剂剂（膈膈置置剂剂）国国内内实实用用很很少，从略。少，从略。血脂异常的药物治疗血脂

27、异常的药物治疗 调脂治疗应在非药物治疗基础上，调脂治疗应在非药物治疗基础上，根据血脂异常类型及程度；患者疾病种根据血脂异常类型及程度；患者疾病种类、危险因子；药物的作用机理与副作类、危险因子；药物的作用机理与副作用；以及调脂治疗的目标来选择用药。用；以及调脂治疗的目标来选择用药。1 1高高胆胆固固醇醇血血症症（A A型型）：TGTG、HDL-CHDL-C正正常常，则则首首选选他他汀汀类类药药物物。常常用用剂剂量量为为洛洛伐伐他他汀汀10801080mg/dmg/d，辛辛伐伐他他汀汀554040mg/dmg/d，普普伐伐他他汀汀540540mg/dmg/d，氟氟伐伐他他汀汀20802080mg/

28、dmg/d，阿阿伐伐他他汀汀10801080mg/dmg/d，西西伐伐他汀他汀0.30.80.30.8mg/dmg/d，血脂康血脂康0.3-0.60.3-0.6g/dg/d。2 2混合型高脂血症（混合型高脂血症（IIBIIB型）：既有型）：既有TCTC增高，也有增高，也有TGTG升高，升高，SLDLSLDL增多。增多。TGTG升高升高3.44.53.44.5mmolmmol/L(300400mg/d1)/L(300400mg/d1)，而而TCTC或或LDL-CLDL-C很高，则首先他汀类。他很高，则首先他汀类。他汀类既有强力降低汀类既有强力降低TCTC、LDL-CLDL-C作用，也有作用，也有

29、轻度降低轻度降低TGTG作用。作用。TGTG显著升高，如显著升高，如5.655.65mmolmmol/L(500mg/d1)/L(500mg/d1)以上，以上，TCTC或或LDL-CLDL-C轻中度增高，有诱发急性胰腺炎的危险，轻中度增高，有诱发急性胰腺炎的危险，则应首选贝特类，降低则应首选贝特类，降低TGTG，改变改变SLDLSLDL，升升高高HDL-CHDL-C，从而改善致动脉粥样硬化表型，从而改善致动脉粥样硬化表型，即前述的脂质三联征。即前述的脂质三联征。如果如果TCTC或或LDL-CLDL-C升高不显著，升高不显著，TGTG升高也不严重，两者尽管升高也不严重，两者尽管都明显超过正常，则

30、选他汀类或者贝特类都明显超过正常，则选他汀类或者贝特类都可以。如果病人是冠心病或其他动脉动都可以。如果病人是冠心病或其他动脉动粥样硬化患者，则他汀类更好些。粥样硬化患者，则他汀类更好些。3 3高高甘甘油油三三酯酯血血症症：首首先先强强调调非非药药物物治治疗疗，包包括括控控制制饮饮食食、减减轻轻体体重重，减减少少饮饮酒酒尤尤其其应应戒戒烈烈性性酒酒等等。如如不不能能降降低低TGTG至至4.074.07mmolmmol/L/L（360mg/d1360mg/d1）以以下下，宜宜选选贝贝特特类类。如如已已确确诊诊冠冠心心病病或或其其他他心心血血管管病病或或糖糖尿尿病病患患者者，宜宜用用贝贝特特类类，目

31、目标标是将是将TGTG降至降至1.71.7mmolmmol/L(150mg/d1)/L(150mg/d1)以下。以下。4 4低低高高密密度度脂脂蛋蛋白白症症（HDL-CHDL-C低低下下）：单单纯纯HDL-CHDL-C低低下下应应以以非非药药物物治治疗疗为为基基础础。他他汀汀类类、贝贝特特类类、烟烟酸酸或或胆胆酸酸隔隔置置剂剂类类都都具具有有升升高高HDL-CHDL-C作作用用。药药物物升升高高HDL-CHDL-C最最明明显显的的为为烟烟酸酸可可高高达达2030%2030%，贝贝特特类类升升高高为为20%20%，他他汀汀类类一一般般在在10%10%左左右右。所所以以可可根根据据患患者者血血脂脂异异常常类类型型、病病人人危危险险程程度度来来选选择择调调脂脂药药物物。临临床床上上有有少少数数严严重重混混合合型型高高脂脂血血症症或或家家族族性性高高胆胆固固醇醇血血症症，单单药药治治疗疗很很困难，有时可考虑联用。困难，有时可考虑联用。谢 谢！