医学影像诊断中心管理规范

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1、医学影像诊断中心管理规范（试行）为规范医学影像诊断中心的管理工作，保障医疗平安，提高影像诊断精确率，依据中华人民共和国职业病防治法、医疗机构管理条例、放射诊疗管理规定及放射工作人员职业健康管理方法等有关法律法规，制定本规范。本规范适用于独立设置的应用X射线、CT、磁共振（MRI）、超声等现代成像技术对人体进行检查，出具影像诊断结果报告的医疗机构，不包括医疗机构内设的医学影像诊断中心。一、机构管理（一）医学影像诊断中心不得开展放射产前筛查与诊断、治疗及介入治疗工作。（二）应当制定并落实管理规章制度，执行国家制定或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实放射平安和限制措施，保障医学影

2、像诊断工作平安、有效地开展。（三）应当设置独立医疗质量平安管理部门或配备专职人员，负责质量管理与限制工作，履行以下职责：101.对规章制度、技术规范、操作规程的落实状况进行检查；2.对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次性运用医疗器具管理等方面进行检查;3.对重点环节和影响医疗平安的高危因素进行监测、分析和反馈，提出限制措施；4.对工作人员的职业平安防护和健康管理供应指导；5.监督、指导医学影像诊断中心的医院感染预防与限制，包括手卫生、消毒、一次性运用物品的管理和医疗废物的管理等，并提出质量限制改进看法和措施；6.对医学影像诊断中心的影像报告书写、保存进行指导和检查；对影像病例的信息登

3、记进行督查，并保障登记数据的真实性和刚好性；7.对设置的影像诊断科、超声诊断科、信息科等部门进行指导和检查，并提出质量限制改进看法和措施。（四）医疗质量平安管理人员应当由具有中级以上职称的执业医师担当，具备相关专业学问和工作阅历。（五）财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出限制措施。（六）后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等平安工作。二、质量管理医学影像诊断中心应当依据以下要求开展医疗质量管理工作：（一）建立质量管理体系，保证质量管理体系运行有效，健全并执行各项规章制度，遵守相关技术规范和标准，落实影像质量限制与评价制度和影像诊断项目相关的标准化操作规程，持续改进医学影像诊断质量。（二）严

4、格依据操作规范开展相关工作，建立合理、规范的影像检查流程，制定严格的接诊制度，施行患者实名制管理。（三）定期进行影像诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，统计影像诊断与临床诊断的符合率，分析误诊漏诊缘由，不断总结阅历，提高诊断正确性。（四）建立日常工作中发觉质量问题逐级报告的机制，出现较多或明显的质量问题时，应刚好由影像质量保证工作组组织集体分析探讨、协调解决。（五）至少有1名高级专业技术任职资格、具有五年以上影像诊断资格的医师（可以多点执业）不少于每周1次的定期巡查影像质量和报告质量。（六）部门负责人干脆负责影像质量管理和限制，依据影像诊断质量评价标准，组织影像质量管理组定期对影像诊断质量进行

5、评价，刚好发觉问题，提出改进看法，对评价结果进行分析并提出持续改进措施。定期分析影像质量优良率，依据图像质量缺陷，对成像环节进行核查，有评价结果分析与持续改进措施。（七）设立影像质量与平安管理工作组织，成立质量限制管理小组，应包括影像诊断医师、技师、影像设备修理工程技术人员，负责质量管理。设立图像质量评价小组，定期开展影像质量和诊断报告的自查和质量评价的业务活动。（八）依据规定运用和管理医疗设备、医疗耗材、放射防护用品、消毒药械和医疗用品等。（九）建立影像设备档案管理制度，为影像设备建立档案，对影像设备进行日常维护，保证影像设备及其他相关设备正常运行。（十）建立患者登记及医疗文书管理制度，加强

6、患者的信息管理。（十一）建立良好的医患沟通机制，依据规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者合法权益。三、平安与感染防控（一）医学影像诊断中心应当加强医院感染预防与限制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低医院感染的风险。（二）建筑布局应当遵循环境卫生学和感染限制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清晰，配备必要的防护用品和监测仪器，符合功能流程合理的基本要求。（三）医学影像诊断中心应当划分为影像诊断功能区、协助功能区和管理区。影像诊断功能区包括登记及候诊区、检查区、检查机房、试剂和耗品保存区、医疗废物处理区和医务人员办公区等基本功能区域；协助功能区包括医疗费用结算，以及

7、药剂和消毒供应室等；管理区包括病案、信息、器械管理、试验室质量限制与平安管理部门等。（四）检查区域应当达到医院消毒卫生标准中规定类环境标准。应当配备必要的平安设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确运用。（五）放射科辐射防护与平安管理应当符合以下要求：1.依据放射诊疗管理规定和放射科X射线辐射防护管理规定的要求，遵守医疗照耀正值化和放射防护最优化的原则，加强放射科辐射防护平安管理。在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采纳对人体健康影响较小的影像诊断技术。2.各X射线检查室和CT检查室门应设置电离辐射警示标记，有醒目的工作指示灯和相应X射线防护的告示，

8、MR机房门要贴有高磁场、有心脏起搏器和铁磁性植入物患者禁止入内的警示标记。各X射线机房内配备必要的个人辐射防护用品，X射线检查过程中无关人员不得进入机房，如确需陪伴则应实行防辐射措施，并嘱咐陪伴人员尽量远离辐射源。3.应依据操作规程严格限制受检者受照剂量。对邻近照耀野的敏感器官和组织应当进行屏蔽防护。对婴幼儿应实行适当的辐射防护,对育龄妇女腹部或骨盆进行X射线检查前，应问明是否怀孕。非特别须要，对受孕后8周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查。对孕妇的X射线检查应向受检者说明可能的危害,在受检者本人知情同意并本人或直系亲属签字后方可实施此类检查。（六）应当依据医院感染管理方法，严格执

9、行医疗器械、器具的消毒技术规范，并达到以下要求：1.进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必需达到灭菌水平。2.接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必需达到消毒水平。3.各种用于注射、穿刺、造影等有创操作的医疗器具必需采纳一次性耗材。医学影像中心运用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性运用的医疗器械、器具不得重复运用。4.医务人员的手卫生应当遵循医务人员手卫生规范。（七）医学影像诊断中心应当具有应急处理实力，并定期进行应急处理实力培训和演练。严格驾驭放射影像检查适应证和留意事项，熟识各种设备及药物对受检者的风险。受检者检查过程中，发生意外或病情突然加重，马上停

10、止检查，现场依据应急预案紧急施救。在MR检查室内发生意外，首先将受检者抬到MR检查室外，再实施抢救。（八）必需制定危重病处理和对比剂不良反应抢救应急预案，熟识危重病处理和对比剂不良反应处理流程和抢救预案的内容，驾驭危重受检者的一般处理，熟识对比剂不良反应的临床表现，驾驭对比剂过敏反应的应急处理，配备必要的抢救药品、设备和器械。（九）强化紧急值报告制度，必需与就近具有救治实力的医院签订对急危重症患者处理与转诊的特地协议。（十）增加网络与数据平安意识，自觉遵守信息平安管理有关法律、法规，PACS/RIS信息运行要设置防火墙，安装防病毒软件，拒绝外来病毒的恶意攻击。PACS设计与实施工程应满意国家对

11、医学大数据的管理，包括上传、多向传输与存储要求，以便各类检查数据的开放。同时设定岗位人员不同的访问权限，爱护受检者个人隐私，不得随意公布与和拷贝受检者有关资料。（十一）影像资料保存10年以上，至少3年在线，可供快速调阅、阅读和诊断运用。依据卫生计生行政部门有关要求刚好上传影像资料数据信息。（十二）PACS计算机房建设需符合相关规定，配备独立UPS不间断电源、烟雾探测系统和消防系统。机房内保持合适的温度、湿度和环境整齐。MR机房需配有气体灭火装置。（十三）依法取得放射诊疗许可证和大型医用设备配置许可证，各种设备性能通过技术监督部门的检查合格。X射线设备检查辐射剂量在允许范围。机械装置平安性能良好

12、，检查环境要平安。（十四）有专职人员负责对设备进行定期校正与维护和保养，设备的运行完好率95%。严格遵守操作规程，每日记录设备运行状况。定期进行设备维护并有记录。应当严格依据仪器运用有关操作规范进行操作。（十五）医学影像诊断中心应当依据医疗废物管理条例及有关规定对医疗废物进行分类和处理。四、人员培训与职业平安防护（一）医学医学影像中心应当制定并落实工作人员的培训安排，使工作人员具备与本职工作相关的专业学问，落实相关管理制度和工作规范。（二）依据放射工作人员职业健康管理方法，入职前需经职业健康检查，符合放射工作人员的职业健康要求；经过放射防护和有关法律学问培训考核合格；遵守放射防护法规和规章制度

13、，接受职业健康监护和个人剂量监测管理；持有放射工作人员证或放射性工作人员培训证书。工作人员工作时间佩戴个人剂量仪，接受个人剂量监测，并建立个人剂量档案。在岗期间定期接受放射工作人员健康检查，并建立个人健康档案。县级以上地方人民政府、卫生计生行政部门应当定期对本行政区域内放射工作单位的放射工作人员职业健康管理进行监督检查。（三）医务人员进入影像室应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行诊疗时应当依据医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术要求。工作人员在工作中发生损害时，应当实行相应的处理措施，并刚好报告机构内相关部门。（四）医学医学影像中心的执

14、业医师、技师、护士应接受对比剂过敏反应抢救流程的严格培训，并建立定期复训考核制度。五、监督与管理（一）各级卫生计生行政部门应当加强对辖区内医学影像诊断中心的监督管理，发觉存在质量问题或者平安隐患时,应当责令其马上整改。（二）各级卫生计生行政部门履行监督检查职责时，有权实行下列措施：1.对医学影像诊断中心进行现场检查，了解状况，调查取证；2.查阅或者复制影像诊断质量和平安管理的有关资料，采集、封存样品；3.责令违反本规范及有关规定的医学影像诊断中心停止违法违规行为；4.对违反本规范及有关规定的行为进行处理。（三）医学影像诊断中心出现以下情形的，卫生计生行政部门应当视情节依法依规从严从重处理：1.运用非专业技术人员从事影像诊断工作的；2.出具虚假诊断报告的；3.不接受当地医学影像诊断质控中心的技术指导和质量评价，或参与质量评价连续两次以上不合格的，经整改后仍不合格的；4.其他违反医疗机构管理条例及医疗机构管理条例实施细则的情形。