住院患者肺栓塞的早期识别预防及治疗

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1、住院患者肺栓塞住院患者肺栓塞的早期识别、预防及治疗的早期识别、预防及治疗西安交通大学医学院第一附属医院西安交通大学医学院第一附属医院周围血管科周围血管科田红燕田红燕背景：背景：2006年年11月，月，39岁岁的王某因小腿骨折住进的王某因小腿骨折住进深圳某医院，术后拆线深圳某医院，术后拆线后，突然出现呼吸困难、后，突然出现呼吸困难、心跳骤停，经抢救无效心跳骤停，经抢救无效死亡。死亡。-为什么几乎每一家医院都发生过病人做手术，在术中突然死在手术台上的事情。-为什么几乎每一家医院都发生过手术病人，突然死亡的事情。每个病例对于死因可能有不同的解释，但是，在做过尸检的病例中，病因却惊人的相似：肺栓塞肺栓

2、塞！。高死亡率高死亡率 高发病率高发病率 低检出率低检出率PEPE 高漏诊率高漏诊率原因所在原因所在：流行病学流行病学 高发病率高发病率-美国美国DVTDVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位第三位，仅次于冠心病，仅次于冠心病和高血压和高血压-西方国家人群总西方国家人群总DVTDVT和和PEPE患病率约患病率约1 1和和-美国每年新发生致死性和非致死症状性美国每年新发生致死性和非致死症状性VTEVTE超过超过9090万例，其万例，其中约中约29296464万例死亡万例死亡.美国在致死性美国在致死性PE中，约中，约60的患者被漏诊，的患者被漏诊，只有只有7的患

3、的患者得到及时与正确的诊断和治疗者得到及时与正确的诊断和治疗 2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识 2008年美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗指南（年美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗指南（ACCP-8）VTE在中国并不少见在中国并不少见北京朝阳医院北京朝阳医院1992200319922003年诊断例数变化年诊断例数变化急性内科疾病与急性内科疾病与VTE内科疾病急性期住院患者内科疾病急性期住院患者VTEVTE发生率较一般人群增发生率较一般人群增加加8 8倍以上倍以上卒中伴瘫痪者，急性心肌梗死和急性心力衰竭的卒中伴瘫痪者，急性心肌梗死和急性心

4、力衰竭的住院患者中，住院患者中，VTEVTE发生率为发生率为23%-75%23%-75%，20%20%和和15%15%。医源性和环境因素与医源性和环境因素与VTE中心静脉插管和安装起搏器，发生率为中心静脉插管和安装起搏器，发生率为更容易发生的情况更容易发生的情况插管时间插管时间天天插管部位：股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉插管部位：股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉多部位插管多部位插管伴有恶性肿瘤，脱水，组织灌注差等情况伴有恶性肿瘤，脱水，组织灌注差等情况年龄年龄岁岁超过小时的长途旅行超过小时的长途旅行在所有的致命在所有的致命PEPE病例中病例中有小于一半的病例是在有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来

5、的濒临死亡前检查出来的 Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.中央型中央型DVTDVT，50%50%合并合并有无症状的有无症状的PEPE约有约有2 23 3以上病人以上病人漏漏诊！诊！Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal 2008 29(18):2276-2315 “低检出率低检出率低检出率低检出率”肺栓塞可防可治！肺栓塞可防可治！未经治疗的未经治疗的PE死亡

6、率为死亡率为30%，治疗后的死亡率可降为治疗后的死亡率可降为2%-8%Giuntini C,Di-Ricco G,Marini C,et al.Pulmonary embolism：epidemiology.Chest,1995,107(1 suppl)：3s9s.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81.高病死率高病死率u急性急性PEPE中约中约11%11%死于发病后死于发病后1 1小时内小时内u未经治疗的未经治疗的PEPE患者病死率达患者病死率达5%30%5%30%uPEPE成为全部疾病死亡原因的第三位，仅次成为全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿

7、瘤和心肌梗死；于肿瘤和心肌梗死；u院内死因第一位院内死因第一位增强意识！增强意识！提高警惕性！提高警惕性！早期识别规范治疗！早期识别规范治疗！预防为重预防为重!面对肺栓塞的挑战:一些概念一些概念肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism，PE)-是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)-是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数

8、，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。肺梗死肺梗死(pulmonary infarction，PI)-定义为肺栓塞后，其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大面积肺栓塞大面积肺栓塞(massive pulmonary embolism)-是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压90mm Hg，或下降超过40mm Hg/15分钟)。次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞(submassive pulmonary embolism)-是指肺栓塞导致右室功能减退。一些概念一些概念PE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症DVT

9、:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉血栓形成VTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症VTE=PE+DVT同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞容易引起静脉血栓的病理生理容易引起静脉血栓的病理生理VIRCHOWS三角静脉瘀血血流减慢血凝状态受损 血液成份血管壁深静脉血栓(DVT)的危险因素-VIRCHOW三角q卧床q手术后q分娩后q妊娠q外伤q烧伤q髋关节手术q脓毒血症q静脉曲张q血栓形成后q手术后q妊娠

10、q口服避孕药q癌症q肾病综合征q外伤、烧伤q感染q高凝状态高凝状态q糖尿病q遗传性抗凝蛋白缺乏静脉瘀血血管壁血液成份改变静脉血栓栓塞症形成的危险因素静脉血栓栓塞症形成的危险因素VTE的易栓倾向的易栓倾向活化蛋白活化蛋白C（APC）抵抗、凝血因子异常）抵抗、凝血因子异常静脉畸形静脉畸形凝血酶原、凝血酶原、血管紧张素转换酶基因、凝血血管紧张素转换酶基因、凝血酶激活的纤维蛋白溶解抑制剂基因突变酶激活的纤维蛋白溶解抑制剂基因突变先天性抗凝血酶先天性抗凝血酶（AT-）、蛋白）、蛋白C C、蛋、蛋白白S S、血栓调节蛋白、血栓调节蛋白、肝素辅助因子肝素辅助因子缺乏缺乏静脉血栓栓塞症形成的危险因素静脉血栓栓

11、塞症形成的危险因素获得性危险因素获得性危险因素：骨折、创伤、手术、肢体制动、恶性肿瘤、肾病综合征、中心静脉插管、巨球蛋白血症、充血性心力衰竭、血小板异常、克罗恩病、肿瘤静脉内化疗、口服避孕药、慢性静脉功能不全、真性红细胞增多症、高龄、吸烟、肥胖 住院患者静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性致死性PEVTE发病率（）发病率（）VTE静脉血栓栓塞性疾病PE肺动脉栓塞Lindblad B,et al.BMJ 1991;302:709-711.外伤和手术后DVT发生危险率的排列q脊髓损伤脊髓损伤q髋关节成形术髋关节成形术q截

12、肢手术截肢手术q膝关节骨折手术膝关节骨折手术/成形术成形术q下肢骨折下肢骨折q开放性前列腺切除术开放性前列腺切除术q普通腹部手术普通腹部手术q妇科手术妇科手术q肾移植肾移植q非心脏性胸科手术非心脏性胸科手术q神经外科手术神经外科手术q开放性半月板切除术开放性半月板切除术75-80%25-20%根据发生深静脉血栓根据发生深静脉血栓(DVT)(DVT)的危险因素对病人分类（的危险因素对病人分类（ACCP_7）低危低危q40岁以下病人行简单手术q40岁以上病人的手术持续30分钟q心肌梗死q心力衰竭q4040岁以上有岁以上有DVTDVT病史病人的手术病史病人的手术q肺梗死肺梗死q广泛的恶性肿瘤广泛的恶

13、性肿瘤q较大骨科手术较大骨科手术q中风中风中危中危高危高危临床表现临床表现-PE多种多样、缺乏特异性多种多样、缺乏特异性；可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死；临床上出现所谓临床上出现所谓“PE三联征三联征”(呼吸困难、呼吸困难、胸痛及咯血胸痛及咯血)者不足者不足30%。常见临床症状常见临床症状PE(1)呼吸困难及气促(80%90%)：(2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%70%)或心绞痛样疼痛(4%12%);(3)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%);(4)晕厥(11%20%):可为PE 的惟一或首发症状;(5)咯血(11%30%):常为小量咯血,大咯血少见;(6)咳嗽(20%37%);

14、(7)心悸(10%18%)主要体征主要体征PE(1)呼吸急促(70%):呼吸频率 20 次/min,是最常见的体征;(2)心动过速(30%40%);(3)血压变化，严重时可现出血压下降甚至休克;(4)紫绀(11%16%);(5)发热(43%):多为低热,少数患者可有中度以上的发热(7%)(6)颈静脉充盈或搏动(12%)；(7)肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细小湿啰音(18%51%),偶可闻及血管杂音;(8)胸腔积液的相应体征(24%30%);(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),P2 A2,三尖瓣区收缩期杂音。DVT相关的症状和体征相关的症状和体征下肢DVT 主要表现为患肢肿胀、周径增

15、粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征。发现可疑发现可疑PE病人病人有肺栓塞易发因素。突发“原因不明”的气短、胸痛、咯血、晕厥、低血压和紫绀等症状，COPD恶化，手术后肺炎等。要注意排除：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺炎、胸膜炎等。常规行D-二聚体检测，作出排除诊断。床边超声检查 尤其是住院患者突发尤其是住院患者突发“原因不明原因不明”的气短、的气短、胸痛、咯血、晕厥、低血压和紫绀等症状，胸痛、咯血、晕厥、低血压和紫绀等症状，COPD恶化，恶化，“手术后肺炎手术后肺炎”等，则要高度等，则要高度警惕警惕P

16、E！辅助检查辅助检查动脉血气分析血浆D-二聚体（D-dimer）心电图胸片超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋CTPA核磁共振成像（MRI及MRA）肺动脉造影辅助检查辅助检查 动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（P（A-a）O2）增大20%患者的结果可以正常患者的结果可以正常辅助辅助检查检查血浆D-二聚体：敏感性敏感性92-100%，特异性，特异性40-43%。急性PE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500g/L，可基本除外急性PE。但是手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况也可增高 大多数病例表现有非特异性的心电图异常。大多数病例表现有非特异性的心电图异常。1.较为多见

17、的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常；2.部分病例可出现SIQT征（即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置）；3.其它心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图的动态改变较之静态异常提示心电图的动态改变较之静态异常提示PE具更大意义。具更大意义。辅助检查辅助检查-心电图心电图心电图心电图 肺纹理稀疏、纤细；尖端指向肺门的楔形 阴影，盘状肺不张；肺动脉段突出或瘤样扩 张，肺动脉干增宽或伴 截断征；右心室扩大征。辅助检查辅助检查-胸部胸部X线片线片辅助检查辅助检查放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注灌注缺损。缺损

18、。MRA:对段以上肺动脉内血栓诊断的敏感性和特异性高。辅助检查辅助检查-CTA直接征象直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（轨道征），或完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象间接征象：肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。诊断的特异性和敏感性高，但无法同时治疗。肺动脉肺动脉CTPA辅助检查辅助检查-肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影：敏感性98%，特异性95-98%，-金标准金标准！直接征象直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。下

19、肢静脉造影下肢静脉造影下腔静脉及肺动脉造影下腔静脉及肺动脉造影急性肺栓塞的危险分层的主要指标急性肺栓塞的危险分层的主要指标（2008年欧洲ESC急性肺栓塞诊疗指南）临床特征休克低血压*右心室功能不全超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性*低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。急性肺栓塞的危险分层及治疗策略急性肺栓塞的危险分层及治疗策略（2008年欧洲ESC急性肺栓塞诊疗指南）早期死亡风险危险分层指标

20、推荐治疗休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危（15%）*溶栓或栓子切除术中危（3%-15%）住院治疗低危（1%）出院或门诊治疗临床可疑临床可疑PE患者诊断流程患者诊断流程2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识 临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表 临床情况评分DVT症状或体征3.0PE较其他诊断可能性大3.0心率100次min1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或VIE病史1.5咯血1.06个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0注：4分为高度可疑，4分为低度可疑临床可疑临床可疑PE患者诊断流程患者诊断流程2010年急性肺血栓

21、栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识 鉴别诊断鉴别诊断 1.急性心肌梗死；2.主动脉夹层；3.急性心包填塞；4.上呼吸道或肺部感染；5.慢性支气管炎及肺心病；此外，PE还需与自发性气胸、急性肺不张、心肌炎、肋软骨炎、纵隔气肿、心肌病、焦虑症、胸膜炎、支气管哮喘及心源性哮喘、血管神经性晕厥等疾病相鉴别。肺栓塞治疗肺栓塞治疗抗凝抗凝溶栓溶栓下腔静脉滤器置入下腔静脉滤器置入经导管捣栓碎栓、抽吸术经导管捣栓碎栓、抽吸术外科手术外科手术血栓摘除术血栓摘除术长期治疗长期治疗ACCP8推荐急性推荐急性DVT的治疗的治疗急性急性PE的初始抗凝治疗的初始抗凝治疗-ACCP

22、8在客观证据证实的PE患者，建议短期应用皮下LMWH（1A）、静脉普通肝素（1A）、有监测的皮下普通肝素（1A）、固定剂量的皮下普通肝素（1A）或皮下磺达肝癸钠（1A）治疗。在急性PE患者，应当常规评价是否应做溶栓治疗。临床高度怀疑PE的患者，在等待检查结果的同时即开始抗凝治疗（1C）在急性PE患者，建议初始抗凝治疗采用LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少5d，待INR并且持续24h以上方停用（1C），治疗第1d即开始华法林治疗（1A）53在所有的PE患者均进行快速危险分层（1C）。对于血流动力学不稳定的PE患者，除非有出血禁忌，建议溶栓治疗（1B）。这种情况下，溶栓治疗刻不容缓，否则有可能

23、发生心源性休克。在无低血压的高危患者，如果无出血风险，是否溶栓治疗，临床医师根据病情严重程度、预后估计和出血风险决定（2B）。对大多数患者而言，不建议溶栓治疗（1B）急性PE患者行溶栓治疗时，建议短时间给药方案（例如2h），而非长时间给药方案（例如24h）（1B）54急性急性PE的溶栓治疗的溶栓治疗-ACCP8对于病情危重的患者，若出血风险高，不能接受溶栓治疗，或因病情危重溶栓起效相对较缓，建议在技术和条件允许的情况下作介入治疗（2C）55PE介入治疗介入治疗-ACCP8 适应证 大面积PE并存在以下情况者：（1）溶栓和抗凝治疗禁忌；(4)病情凶险，来不及溶栓治疗（2）经溶栓或积极的内科治疗无

24、效；（3）缺乏外科手术条件经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓下腔静脉滤器下腔静脉滤器 主要适应证(1)下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；(2)下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；(3)经充分抗凝治疗后PE复发者；(4)伴有血流动力学不稳定的大块PE；(5)行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱者；(6)伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识下腔静脉滤器下腔静脉滤器因滤器只能预防PE复发，并不能治疗DVT，因此需严格掌握适应证，置入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。20102010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识年

25、急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识常用的永久性滤器常用的可回收滤器及临时滤器VTE预防的方法预防的方法u基本预防措施u物理预防u药物预防基本预防措施基本预防措施手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用 卧床时抬高患肢多做深呼吸及咳嗽动作 术后尽早下床活动鼓励患者多做踝关节，腓肠肌和股四头肌活动或被动运动术中或术后补液，避免脱水而增加血液黏稠 物理预防物理预防足底泵足底泵弹力袜弹力袜弹力袜弹力袜弹力袜弹力袜IPC间歇充气加压装置间歇充气加压装置间歇充气加压装置间歇充气加压装置药物预防药物预防肝素肝素低分子肝素低分子肝素华法林华法林磺达肝癸钠利伐沙班住院患者 VTE预防2008年年A

26、CCP8中有一系列（中有一系列（16项）针对住院患项）针对住院患者预防深静脉血栓形成的措施，包括：者预防深静脉血栓形成的措施，包括：骨科手术骨科手术、妇科手术妇科手术、普通外科普通外科手术、血管外科手术血管外科手术、泌尿外科泌尿外科、外科冠状动脉搭桥术外科冠状动脉搭桥术、急性脊髓损伤急性脊髓损伤、神经神经外科外科 手术手术、胸外手术胸外手术、癌症患者癌症患者、创伤创伤、烧伤烧伤、内科疾内科疾病病、重症监护重症监护、肥胖症手术肥胖症手术、长途旅行长途旅行 2010年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 内科疾病（内科疾病（2008年年ACCP-8）1.在病情

27、严重的内科疾病患者应用低剂量普通肝素（级别在病情严重的内科疾病患者应用低剂量普通肝素（级别1A级）低分子肝素（级别级）低分子肝素（级别1A级）或磺达肝癸钠（级别级）或磺达肝癸钠（级别1A级）进行预防。级）进行预防。这些患者包括因充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病住院这些患者包括因充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病住院的患者，卧床并且伴有一项或多项其他危险因素：活动期的患者，卧床并且伴有一项或多项其他危险因素：活动期癌症、静脉血栓病史、脓毒症、急性神经系统疾病和炎症癌症、静脉血栓病史、脓毒症、急性神经系统疾病和炎症性肠病。性肠病。2.在有静脉血栓症危险因素和抗凝剂预防禁忌症的内科患在有静脉血栓症危险因素和抗凝剂预防禁忌症的内科患者，应当应用逐段加压袜或间歇气囊压迫这些机械预防方者，应当应用逐段加压袜或间歇气囊压迫这些机械预防方法（级别法（级别1A）。）。小小 结结“三高一低三高一低”的临床特点的临床特点可防可治可防可治.“防防”先于先于“治治”增强意识，提高警惕增强意识，提高警惕早期诊断、规范治疗早期诊断、规范治疗