腰腿痛针灸科病历

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1、入 院 记录 姓名 出生地 山东安丘 性别女性 职业 职业 年龄 岁 入院日期 月-日 时:分 民族汉族 记录日期 -月日 时 :分 婚姻婚况 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气节气 主诉:患者腰部疼痛不适时间加重时间。 现病史：患者时间前诱因浮现腰部疼痛不适，时轻时重,劳累后加重,休息后减轻,受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗(具体不详），效果,现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适,纳眠可，二便调。 既往史:既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,避免接种史不详。 个人史、(月经及)婚育史、家族史：生于原

2、籍,久居本地，无外地长期旅居史,否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律,适龄婚育，家人体健,否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切：患者神色形态语声 气息 舌质淡红,苔薄白，脉涩。 以上所述内容记录属实。患者或家属签名: 时间：月-日 体 格 检 查 T:365 ：7次/分 R：18次/分 Bp:/mmHg 中年女性，神志清，精神可,发育正常，营养中档,自主体位，查体合伙，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆,对光反射敏捷。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中,咽部无充血,

3、双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软,气管居中，甲状腺不大,未闻及病理性杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤正常,未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大,心率8次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软,腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。 专科检查:脊柱四肢无畸形，关节无肿胀,双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字实验体征,双直腿抬高实验体征。仰卧挺腹实验体征。膝腱反射削弱,跟腱反射削弱

4、。巴宾斯基征体征。双下肢肌力级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： -月-日 腰椎C -月日 腰椎X线片 初步诊断: 中医诊断：腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断:腰椎间盘突出症-月日时：分 初次病程记录 ？,女性，?岁，因“患者腰部疼痛不适时间加重时间。”于-月-日时:分经门诊以“腰腿痛”收入院。 患者时间前诱因浮现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。曾于家中口服药物治疗,效果,现为求系统治疗来院。入院见症:腰部疼痛不适,纳眠可,二便调。 T:365 P：7次/分 :1次分 Bp:/mmH 中年女性,神志清,精神可，发育正常,营养中档,自主体位，

5、查体合伙,步行入病房。舌淡苔薄白脉涩。全身皮肤粘膜无黄染、出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射敏捷。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀,伸舌居中，咽部无充血,双扁桃体无肿大。颈部对称,无颈静脉怒张，颈软,气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致,触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤,心浊音界不大，心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张，柔软,腹部无压痛、反跳痛,肝脾

6、肋下未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。 专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“”字实验体征，双直腿抬高实验体征。仰卧挺腹实验体征。膝腱反射削弱，跟腱反射削弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力0级。深浅感觉存在,生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 1腰椎CT 2腰椎X线片 中医辨病辩证根据及鉴别诊断 中年女性,劳作日久，筋脉不固,血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞,不通则痛,故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别,后者以肌肉、筋脉旳麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特性，且与天气变化密切有关,故可鉴

7、别。 西医诊断根据及鉴别诊断 .患者腰部疼痛不适时间加重时间 .脊柱四肢无畸形，关节无肿胀,双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛,叩痛并放射痛。双“4”字实验体征,双直腿抬高实验体征。仰卧挺腹实验体征。膝腱反射削弱,跟腱反射削弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力0级。深浅感觉存在，生理反射存在,病理反射未引出。 3 4. 本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断，不需鉴别。 初步诊断 中医诊断:腰腿痛 气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 诊断计划： 1.针灸科护理常规,完善入院查体及辅助检查。 2针刺治疗为主,治则：活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻,留针30分钟,日1次。取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双）

8、、三焦俞（双)秩边(右）、环跳(右)、委中(双)、承山（双）、太溪(双)太冲(双） 3.予以微波,腰椎牵引,针刀松解、中药熏蒸等配合治疗 4.静滴药物以活血化瘀、消炎止疼对症治疗，配合口服杜桑腰椎宁胶囊。 5.以上方案以告知患者及家属并获得批准。-月日 8：0 张晓伟主治医师查房 今日张晓伟主治医师查房，患者诉腰部疼痛同前,纳眠可，二便调,体温不高。张晓伟主治医师仔细查体,阅片,具体询问病史后嘱继续遵医嘱治疗。卧硬板床，病情续观。 月-日 ：00 王立新副主任医师查房 今日王立新副主任医师查房,患者诉腰部疼痛较前减轻,纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体，阅片，具体询问病史后，查看医嘱,批准目前治疗方案，病情续观。 月-日 ：00今日查房,患者一般状况可,纳眠可，二便调,体温不高,自诉腰部不适较昨日减轻。嘱耐心接受治疗,遵医嘱执行,病情续观。 出 院 记 录 姓名：张某某 入院时间：月-日，时:分 性别:男 出院时间:月-日,时:分 年龄：岁 住院天数:天 入院状况： 入院诊断： 诊断通过:入院后完善查体,拒做检查已签字。行三维正脊配合药物对症治疗,针灸、微波、推拿、牵引、超级光疼痛治疗、针刀松解等综合治疗。 出院诊断： 出院状况: 出院医嘱: （1)、注意休息,合理饮食，防风防寒。 （2）、定期门诊检查,不适随诊。