管理服务某某社区卫生服务站责任医生工作手册

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1、南苑社区卫生服务站责任医生工作手册单位 责任医生姓名 年度南苑社区卫生服务站编印35目录秀洲区社区责任医生工作内容、责任区社区诊断报告、责任医生工作月报表工作记录表索引：表（十三）残疾人随访记录表表（一）责任区基本情况一览表表（十四）困难人群随访记录表表（二）责任区服务对象月度汇总表表（十五）岁老年人随访记录表表（三）孕、产妇基本情况记录表）表（十六）具有健康危险因素家庭随记干预记录表表（四）岁儿童系统管理记录表表（十七）家庭病床一览表表（五）卫生监督情况记录表表（十八）健康服务合同一览表表（六）结核病人随访督导记录表表（十九）外来流动孕产妇跟踪服务记录表表（七）精神病人随访记录表表（二十）外

2、来流动 07 岁儿童计免接种及系管跟踪服务记录表表（八）肿瘤病人随访记录表表（二十一）出诊、巡诊登记表表（九）糖尿病人随访记录表表（二十二）双向转诊（上转/转出）登记表表（十）高血压病人随访记录表表（二十三）双向转诊（下转/转入）登记表表（十一）冠心病人随访记录表表（二十四）健康教育活动开展情况登记表表（十二）其他疾病随访记录表表（二十五）公共卫生巡查服务时间记录表社区责任医生工作内容1、掌握责任区基本情况，并记录分析，书写社区诊断报告2、补建家庭、个人健康档案（建档率 90%以上），并整理保管、随时记录各项管理数据（动态管理率 75%以上）。3、开展精神病、恶性肿瘤、糖尿病、高血压、脑卒中、

3、冠心病大类慢性病以及其他疾病定期上门随访工作（规范管理率 95%以上）。4、开展残疾人（管理率 100%）、困难人群（管理率 100%）、60 老年人的定期上门随访服务（管理率 80%以上）。5、上门开展有针对性的健康教育、干预指导，每户发放宣教资料（发放率 100%，健康危险因素家庭干预随访率 90%以上， 居民基本卫生知识知晓率 70%以上）。动员居民参加集中性健康教育活动，每年不少于 4 次。6、开设全科门诊（自诊率 90%）、提供出诊巡诊服务，做好双向转诊（转诊率 90%以上）。7、签订健康服务合同，提供每年次以上上门服务。8、建立家庭病床，每周上门查房至少 12 次。9、每月每旬发放

4、预防接种单、儿童体检通知单（发放率 100），接种率及体检率符合条线工作要求。10、 协助做好本社区参合居民二年一次免费体检组织、发动工作（老年人、困难人群、残疾人体检率 80%以上）。体检结束后，将发现的慢性病人及需要管理的其他人群纳入随访管理，并做好随访记录工作。11、 配合做好结核病督导工作（规范管理率 100%）。12、 协助做好公共卫生信息、卫生监督协管、落实疾病防控措施、卫生监督协管、协管妇幼保健、计划生育等工作。13、 下村调查摸底，发现早孕、新生儿、迁入、迁出、死亡等人群，做好登记并上报有关科室。14、 下村调查摸底，发现外来流动 07 岁儿童、孕产妇人群，做好登记并上报相关科

5、室，督促做好预防接种及系管工作。15、 提供中医中药服务。16、 责任医生知晓率、服务满意率 95%以上。责任医生应将所开展的各项工作随时登记在本手册的相关表格中，每月更新，随访数据及时录入“嘉兴市民健康信息系统”。每月统计数据、参加例会、上报报表。并对照工作要求，认真完善。责任区社区诊断报告内容包括：1、相关资料来源说明；2、社区的基本情况，产业、经济状况，居住环境卫生状况，风俗习惯，社会人口学的特征，社会自然环境状况，人群疾病谱及主要危险因子，卫生资源分布及利用，老年妇幼保健，社区优先干预内容和干预措施，社区干预评价；3、社区诊断小结， 今后工作重点等。基本情况一览表表（一）姓名总户数总人

6、口数60 岁老人数家庭档案数个人档案数60 岁老人档案数备注合计责任区公共卫生服务对象基本情况（本表为年初数）：学校 所；幼儿园 所；社区卫生服务站 个；自来水塔 个；食品经营单位 家；公共场所 家；孕产妇 人；07 岁儿童计免 人；03 岁儿童体检 人；60 岁老年人数 人；高血压病 人；糖尿病 人；恶性肿瘤 人；，脑卒中 人；冠心病人；精神病 人；肺结核 人；其他各类慢性疾病 人；困难人群 人，60 岁老年病人数 人；当年新建三格式无害化厕所 个；卫生厕所 个；自来水覆盖人口数 人。服务对象月度汇总表表（二）月份03 岁儿 童 计免数05 岁儿 童 计免数07 岁儿 童 计免数孕、产妇人数

7、高血压病人数糖尿病人数恶性肿瘤人数冠心病病人数脑卒中病人数精神病人数其他疾病人数肺结核病人数其他残疾人数困难人数60 岁病人数具有健康危险因素家庭户数上年度基线摸底数1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月本年度年底实际数注：基线摸底数是指上年底通过各种途径获得记录的服务对象基础数据填入此表；以后责任医生每月下村发现服务对象有变动（如发现有儿童出生数、孕、产妇数或迁出迁入、死亡的服务对象；发现新的慢性管理病人数、迁入迁出及死亡数等服务对象）均应填入月份表格，并用增（“+”） 表示；减用（“-”）无增减用（“/”）表孕、产妇基本情况记录表表（三）现住址孕、产

8、妇姓名出生日期早孕建卡日期末次月经日期产前检查日期高危孕产妇分娩日期产后访视日期产后42 天检查日期联系电话责任医生签名第一次第二次第三次第四次第五次是否管理情况第一次第二次第三次注：1、首先把已基线摸出的对象全部登记上表，以后责任医生每月下村进行摸底，如发现怀孕妇女及时记录并报告妇保医生进行产检；动员已建卡孕、产妇按规定日期到卫生院产前检查并及时记录此表，记录日期与妇保医生的孕产妇保健册相符。2、产后访视包括产妇和新生儿，由妇保医生负责访视，由妇保医生记录在孕产妇保健册上，责任医生记录在此表。03 岁儿童系统管理记录表表（四）现住址父亲姓名母亲姓名儿童姓名性别出生日期保健日期体弱儿联系电话责

9、任医生签名4256天3 个月6 个月9 个月12个月1.5岁2 岁2.5岁3 岁是否管理情况注：首先把目前基线摸出的服务对象全部登记上表，以后责任医生每月下村进行摸底，如发现出生儿童及时记录此表并报告儿保医生进行系管建卡；动员已建卡儿童按规定日期到卫生院体检并及时记录此表，记录的日期与儿保医生系管的儿童保健册内容相符。卫生监督情况记录表表（五）对象地址对象名称法人代表联系电话现场检查情况当事人签名责任医生签名日期及情况记录日期及情况记录日期及情况记录日期及情况记录注：首先把目前基线摸出的监督对象全部登记上表；卫生监督管理包括食品、公共场所卫生、农村饮用水、乡村医生机构、职业及放射卫生；社区责任

10、医生对本责任区卫生监督对象每年检查指导四次，并记录此表（包括是否有许可证、健康证及检查结果等）。同时报告防疫医生，防疫医生把责任医生检查情况记录在本户的档案表上。结核病人随访督导记录表表（六）病人姓名 性别 出生日期 家庭住址 诊断 电话 始治方案 始治日期 始治医院 家庭督导员 与病人关系 随访日期检查药量及卡片情况服药副反应或其它情况查痰情况处理意见病人签名责任医生签名相符不相符坚持停药天数停药原因日期痰检结果注:把目前摸出的结核病人全部登记上表，以后发现新病人及时登记并报告防疫医生。责任医生按要求对结核病强化期（前二月）每周访视一次， 继续期半月访视一次，每次随访情况记录此表（部分可划“

11、”），并把访视情况报告给防疫医生，由防疫医生把访视情况记录在结核病人档案表上 。精神病人随访记录表表（七）病人姓名 性别 身份证号 诊断 管治级别 级家庭住址 随访日期服药情况目前病情康复措施实施情况参与社会情况变动情况关锁解锁肇事次数责任医生签名家访家庭监护社会功能训练其他参加正常劳动临时性工作参与娱乐活动简单家务劳动无无变动走失住它处迁出死亡患病日期 患病原因 家庭监护人 与病人关系 电话 注:1、首先把摸出的精神病人全部登记上表，以后发现新发病人及时登记。随访情况在相应表栏目中记录或划“”。年底将此表归入个人档案中。2、责任医生按照精神病管治级别要求下村随访：一级管治每半月一次，二级每月

12、一次，三级每二个月一次，四级每半年一次。每次随访记录同时记录在社区康复记录手册（内容须详尽）上；并把随访情况报告给精防医生，精防医生及时把随访的情况记录在精神病个人档案上。肿瘤病人随访记录表表（八）住址病人姓名性别身份证号联系电话诊断患病日期治疗日期随访日期及随访情况记录责任医生签名注: 首先把摸出的肿瘤病人全部登记上表，以后发现新病人及时登记。随访要求：每二个月一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。治疗药物、剂量：如治疗者填写药品、剂量。南苑社区卫生服务站糖尿病病人随访记录表病人姓名 性别 身份证号 患病日期 电话 住址 随访日期身高(cm)体重(kg)血压(

13、mmHg)空腹血糖其他检查及相关体征药物治疗（包括药名、剂量、用法等情况自觉症状急性并发症健康教育非药物治疗（减肥、饮食、烟酒、运动等）指导干预及建议责任医生签名注: 首先把目前摸出的糖尿病人全部登记上表：以后新发病人及时登记；责任医生按照糖尿病管理要求空腹血糖浓度7.00mmol/L，每个月随访一次；访视情况记录此表，年底将此表归入个人档案中。南苑社区卫生服务站高血压病人随访记录表病人姓名 性别 身份证号 患病日期 电话 住址 随访日期血压(mmHg)身高(cm)体重(kg)血糖、血脂情况药物治疗（包括药名、剂量、用法、不良反应）自觉症状并发症健康教育非药物治疗（减肥、饮食、烟酒、运动等）指

14、导干预及建议责任医生签名注: 首先把目前摸出的高血压病人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访要求：血压 140-159/90-99mmmhg 的，每 3 个月随访一次；血压160-179/100-109 mmhg 的,每 2 个月随访一次；血压高于 180/110mmHg,每 1 个月随访一次；每次随访记录在此表，年底将此表归入个人档案中。服药情况：A.规律 B.间断 C.偶治，每次随访填写一次。脑卒中病人合并记录在此表，药物应同时填写。冠心病病人随访记录表表（十一）病人姓名 性 别 身 份 证号 患病日期 电话 住址 随访日期血压(mmHg)身高(cm)体重(kg)血糖、血脂情况药物治疗

15、（包括药名、剂量、用法、不良反应）健康教育非药物治疗（减肥、饮食、烟酒、运动等）并发症自觉症状指导干预及建议责任医生签名注: 首先把目前摸出的冠心病病人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访要求：每季至少随访一次；如合并高血压，按高血压病人规范管理，每次随访同时记录在此表上，年底将此表归入个人档案中。其他疾病随访记录表表（十二）住址姓名性别身份证号联系电话疾病名称随访日期及随访情况记录责任医生签名注: 首先把目前摸出的其他病人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访对象包括除外六大类慢性病、残疾人、困难人群以外的患有慢性疾患需要随访者。要求：每季度至少随访一次；每次随访情况记录在此表，并同时

16、记录在个人档案中。记录内容包括病情、治疗、指导干预措施等。残疾人随访记录表表（十三）住址户主姓名病人姓名性别身份证号联系电话残疾种类及级别致残日期随访日期及随访情况记录责任医生签名注: 首先把目前摸出的残疾人全部登记上表：以后新发病人及时登记。随访要求：常规每季随访一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。治疗药物、剂量：如治疗者填写药品、剂量、用法、不良反应等。残疾种类应同时注明残疾部位、程度等。困难人群随访记录表表（十四）住址户主及家庭成员姓名性别身份证号联系电话困难类别随访日期及随访情况记录责任医生签名注:首先把目前摸出的困难人群全部登记上表：以后新发现服务对

17、象及时登记。随访要求：常规每季随访一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。随访情况包括患病就医情况、家庭中重大生活事件、社会关怀度、心理状态、社会适应能力等。60 岁老年人随访记录表表（十五）住址姓名性别身份证号联系电话随访日期及随访情况记录责任医生签名注:随访服务对象包括一般人群和重点疾病人群（除外已管理对象）。随访要求：每季随访一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。随访情况记录包括患病就医情况、家庭中重大生活事件、家庭关怀度、心理状态、社会适应能力等。具有健康危险因素家庭随访干预记录表表（十六）住址户主姓名联系电话主要健康危险因

18、素评价随访日期及随访干预情况记录责任医生签名注: 服务对象指体检中发现的血压偏高、血糖偏高（但不构成疾病）、高血脂、肥胖、有不良生活行为方式、有遗传性疾病等的一系列家庭。随访要求：每季随访一次；每次随访记录在此表，并把随访的详细情况及内容及时记录在个人档案。家庭病床一览表表（十七）家庭档案号姓名性别身份证号家庭住址联系电话建床时诊断建床日期撤床时诊断撤床日期转归责任医生签名注:收治对象包括可以在家庭治疗无危险的常见病、慢性病、老年病、老弱残疾去医院治疗有困难的病员和经住院治疗、病情稳定但又需要继续进行康复治疗的病员。登记在此表。查房要求：每周 12 次；每次查房记录在家庭病床病历中。撤床后将家

19、庭病床病历归入个人档案中。健康服务合同一览表表（十八）家庭档案号姓名性别身份证号家庭住址联系电话签订日期上门服务日期中止与否及日期责任医生签名注:健康合同上门服务：指对全年超过 4 次的上门服务个人或家庭，可根据居民健康需求和自愿原则签订。随访要求：每年 4 次以上；每次随访日期记入此表，随访的详细情况及内容记录在健康服务合同中。中止合同后将健康服务合同归入个人档案中。外来流动孕、产妇跟踪服务记录表表（十九）暂 住 址 或单位名称丈夫姓名孕、产妇姓名年龄末次月经时间原籍跟踪服务记录（产前检查日期及情况）落实保健服务医疗机构名称分娩情况、日期及产后跟踪服务情况是否索取外出保健资料本人或家属联系电

20、话注：1、首先把已基线摸出的对象全部登记上表，以后责任医生每月下村进行摸底，如发现新怀孕妇女及时记录并报告妇保医生进行产检；动员已建卡孕产妇按规定日期到卫生院产前检查并及时记录此表，记录日期与妇保医生的外来流动孕产妇保健册相符。2、产后访视包括产妇和新生儿，由妇保医生负责访视，责任医生记录在此表上。外来流动 07 岁儿童计免接种及系管跟踪服务记录表（表二十）暂 住 址 或单位名称父亲姓名母亲姓名儿童姓名出生日期计免跟踪服务及结果情况系管跟踪服务及结果情况落实预防保健服务医疗机构名称是否索取外出保健资料家长联系电话注：首先把目前基线摸出的服务对象全部登记上表，以后责任医生每月下村进行摸底，如发现

21、出生儿童及时记录此表并报告儿保医生进行系管建卡；动员已建卡儿童按规定日期到卫生院体检并及时记录此表，记录的日期与儿保医生系管的儿童保健册内容相符。出诊、巡诊登记表表（二十一）出诊日期患者姓名性别年龄家庭住址简要病情处理情况出诊医生备注注：出诊、巡诊记录是指应辖区居民要求或其他应急性任务规定的各种临时性上门服务工作双向转诊（上转/转出）登记表表（二十二）转诊日期患者姓名性年龄家庭住址简要病情（初步诊断）及初步处置措施转往何处转诊医生备注别注：双向转诊（上转/转出）记录，是指责任医生在上门访视、日常诊疗过程中发现的急、难、重、危等无法治疗的病人；重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；有手术指征的病人

22、等。均应及时转到有条件的上级医疗机构诊治。转诊前应向病人和家属讲明转诊理由，征得病人同意。并填写双向转诊（上转/转出）联，交由病人带交上级医疗机构，存根联由责任医生保存，并登记在此表。双向转诊（下转/转入）登记表表（二十三）转诊日期患者姓名性别年龄家庭住址诊断目前病情、继续用药及注意事项从何转入原经治医生姓名备注注：双向转诊（下转/转入）记录，指在上级医疗机构治疗后病情趋于稳定、需要进一步观察、长期治疗、随访、康复护理的病人。由上级医疗机构填写双向转诊（下转/转入）联，交由病人带回责任区，由责任医生保存，并登记在此表。健康教育活动一览表表（二十四）开展日期健康教育资料发放健康教育知识培训健康教

23、育声像宣传健康教育其他形式责任医生签名内容及份数受益人数形式受益人数内容受益人数注：按照健康教育促进计划，定期或不定期开展各种形式多样的健康教育活动。每次均要有记录，记录包括宣教内容、资料发放数、受益人数等。公共卫生巡查服务时间记录表表（二十五）下村日期下村地点伴同人员巡查服务内容责任医生签名注：指责任区发生各种重大疫情和突发公共卫生事件时，责任医生协同卫生监督、疾病预防控制等部门开展的下村巡查工作，食品餐饮业、农村家庭聚餐监督指导等。年月南苑社区卫生服务站责任医生工作月报表管辖区域： 填报日期： 填表人： 管 辖 人 口 基 本 情 况健康档 案 新建数合作医 疗 体检数健康合 同 新签数上

24、门服务总数其中： 出诊数双向转诊人次健康教育人次发放宣教资料管辖人口数其中：0-7 岁人口数8-15 岁人口数16-35 岁人口数36-60 岁人口数60 岁以上人口数总户数当月数当月数当月数当月数当月数当月数当月数当月数男女男女男女男女男女男女慢性病及特殊人群管理家庭病高血压糖尿病肿瘤冠心病脑卒中其他疾病困难人群随访（全部）60 岁以上随访（全部）精神病其他残疾人（不包括精神病）健康危险因素家庭随访户数床目前管理病人总数当月随访人数目前管理病人总数当月随访人数目前管理病人总数当月随访人数目前管理病人总数当月随访人数目前管理病人总数当月随访人数目前管理病人总数当月随访人数现有对象总数当月随访人数目前管理人数当月随访人数现有病人总数当月随访人数现有病人总数可康复人数当月随访人数目前管理户数当月随访户数现有病人总数当月随访人数注：1、人口数：应根据辖区内出生、死亡、迁出、迁入等有变动；年龄段人员数应根据出生月份有变动；2、上门服务数包括所有上门服务工作的合计数；3、慢性病及特殊人群管理数应根据新增、死亡、迁出、迁入等有变动；当月随访数按实际上门服务人数记录。4、各种慢性病、特殊人群、健康合同、家庭病床均应分类明细、单列名单，并于每年 6 月底、11 月底各上交一份汇总名单。本表一式二份，一份留底，一份每月 1 日前按时按实上报。