降低用药差错事品管圈

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1、降低降低患者静脉用药患者静脉用药差错事件发生差错事件发生率率输液中心输液中心宋红卫宋红卫汇报内容汇报内容选题选题现状现状把握把握目标目标 设定设定圈介圈介绍绍要因要因分析分析对策对策拟定拟定实施实施与评与评价价效果效果确认确认检讨检讨与改与改进进活动活动心得心得计划计划制定制定小组小组小组简介小组精神安 全 与 生 命 同 行守 护 与 患 者 伴 行活动宣言齐 心 协 力共 保 安 全自自小组名称 守护圈 小组类型 现场型成立时间 2015.01活动时间 2015.01-2015.6人员情况 小组成员11人小组简介小组简介小组简介守护圈成员简介姓名姓名职称职称学历学历职务职务小组分工小组分工

2、吴 敏/李雪兰副主任护师/主 管护师本科护士活动策划任 向 辉/王玉芳/张凤芹主管护师本科护士数据收集周琳/李静护师大专护士组织成员活动李娅/于莉莉/护师本科护士数据统计宋红卫/位海军护师本科护士幻灯片制作圈名的意义圈名的意义守护圈守护圈守护圈：作为一名有专业素养的白衣天使，应谨言慎行严格要求自己，本着以病人为中心的护理理念，全心全意的去守护患者的健康。圈徽的意义圈徽的意义圈徽的意义：白色的护士帽代表:天使般的护士；飞翔的翅膀代表:天使的双臂；红色的心代表:每一位护士的爱心、细心、耐心、责任心;白色的文其实还是个人代表:病者；ivDrip代表：静脉用药。寓意：我们应以病人为中心，用我们的爱心、

3、细心、耐心、责任心去守护每一个病人的健康，用我们的天使之翼托起每一个患者的希望，体现人文关怀，从而实现护理品质的提升。*第二章选题理由静脉输液的重要性 静脉输液在临床治疗中占有很重要的地位，是常用的临床操作和重要的给药静脉输液在临床治疗中占有很重要的地位，是常用的临床操作和重要的给药方法之一方法之一,保持静脉通道通畅，维持正氮平衡，纠正水电解质失调，供给热能，保持静脉通道通畅，维持正氮平衡，纠正水电解质失调，供给热能，改善微循环，经静脉输入药物治疗疾病改善微循环，经静脉输入药物治疗疾病,特别是在紧急抢救病人中的地位更特别是在紧急抢救病人中的地位更为突出为突出,尽快建立起静脉通道，给抢救赢得时间

4、，减少病人痛苦尽快建立起静脉通道，给抢救赢得时间，减少病人痛苦,挽救病人生挽救病人生命。命。（二）本期活动主题 通过投票选举，本期活动主题定为：通过投票选举，本期活动主题定为：静脉用药安全：是指从医嘱开立到静脉输液结束过程中无差错静脉用药安全：是指从医嘱开立到静脉输液结束过程中无差错事件发生事件发生。衡量指标衡量指标:以月为计数时间段，记录差错事件发生次数。以月为计数时间段，记录差错事件发生次数。*标准化第二章选题理由 输液安全是患者的需求护士是静脉输液直接执行者和观察者，对静脉用药的安全性和有效性护士是静脉输液直接执行者和观察者，对静脉用药的安全性和有效性起着非常重要的作用。起着非常重要的作

5、用。选题理由选题理由 围围绕绕静静脉脉输输液液讨讨论论最最急急需需解解决决的的问问题题，共共1 10 0人人参参与与讨讨论论、选选题题、投投票票，5 5分分最最高高，3 3分分普普通通，1 1分分最最低低，第第一一为为本本次次活活动动主主题题。主题题目主题题目上上 级级 关关心心重要性重要性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分选定选定病人满意度病人满意度3636323234343636138138输输液液系系统统松松脱脱3232303030303434126126静静脉脉用用药药安安全全3636363632323636140140输液外渗输液外渗3030363630303434130130输液反应

6、输液反应3232303030303434126126输液故障输液故障3636343430303434134134（一）选题过程对患者而言：享受安全优质的医疗服对患者而言：享受安全优质的医疗服务，实现输液安全，构建和谐医患务，实现输液安全，构建和谐医患关系。关系。选题理由选题理由对院方而言：用药安全是十大安全目标之对院方而言：用药安全是十大安全目标之一，减少医患纠纷，必将提高患者及家一，减少医患纠纷，必将提高患者及家属的满意度和信任度，从而提升医院整属的满意度和信任度，从而提升医院整体品牌形象。体品牌形象。对同仁而言：提高工作效率对同仁而言：提高工作效率和质量，减少工作差错产和质量，减少工作差错

7、产生，减少护患纠纷，增加生，减少护患纠纷，增加团队凝聚力，增强相互协团队凝聚力，增强相互协作能力。作能力。计划制定计划制定现状把握现状把握中国安全注射联盟统计数据显示：我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。中国平均每年每人要挂8瓶水，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。与主题有关的工作流程图与主题有关的工作流程图医生根据病情开立医嘱开处方患者药房取药护士核对医嘱信息，打印双联标签，把病人联交给病人，药物联和药物交给配药间药物配置，病人持标签等待输液配药完毕，穿刺护士用PDA呼叫，大屏幕自动显示病人

8、姓名，几号穿刺台等信息，病人即可前来穿刺输液期间病人可以无线呼叫护士换液体或咨询护士扫描病人标签和药袋标签，确认无误后换袋输液完毕，扫描标签，结束命令，询问患者情况，无不适，病人离开病人自带药品到分诊台差错事件查检表（差错事件查检表（20152015年年2 2月）月）结论结论根据80/2080/20法则法则，结合本科的能力，得出得出本圈改善重点为 医生医嘱不合理科室安全隐患对患者用药指导不到位医嘱处理错误配置不合格改善前柏拉图改善前柏拉图目标设定目标设定设定理由：设定理由：依选题过程中圈能力得分，本题圈能力应为72%目标值=现状值-改善值 =现状值-（现状值*改善重点*圈能力）=37-（37*

9、86.47%*72%）=14件/月要因分析要因分析人员人员其他其他工具工具方方 法法知识缺乏知识缺乏实实习习医医生生代代替替下医嘱下医嘱不按操作规程不按操作规程人力不足人力不足过度自信过度自信责任心欠缺责任心欠缺意识不强意识不强医医护护沟沟通通不不到位到位医患沟通不到位医患沟通不到位沟通沟通流流程程规规程程不不够细化够细化无适应症用药无适应症用药超说明书用药超说明书用药电脑电脑录入错误录入错误生成错误生成错误医嘱医嘱药物录入不成组药物录入不成组病例病例医嘱不规范医嘱不规范书写模糊不清书写模糊不清医医生生医医嘱嘱不不合合理理要要因因分分析析未未充充分分了了解解患患者病情者病情要因分析科室安全隐患

10、年轻护士多培训少无固定医生不具备单独卫生间开放式输液间更换频繁安全意识差无固定座号其他护士设施家属要因分析对患者指导不到位的原因知识缺乏责任心差不善于表达工作量大更换家属知识层次低方言分工不明确开放式输液环境安全设施欠缺安全意识差特殊人群其他护士设施患者要因分析 材料 环境 其他配置不合格要因分析护士知识缺乏注意力不集中顺序错误剂量错误医嘱错误配药间温度过高空气中菌尘含量高注射器输液器不合格相邻液体发生反应无菌观念差溶媒药品不合格相似药加错配伍错误药物配置过早要因分析其他设施医生医嘱处理错误要因分析护士业务不熟练工作不认真漏医嘱途径点击错误漏做实验医嘱不规范电脑系统故障药品与医嘱不符剂量点击错

11、误书写模糊打印机打印不清晰或打印错误医嘱对策拟定对策拟定 全全体体圈圈员员依依可可行行性性、经经济济性性、圈圈能能力力等等项项目目进进行行对对策策选选定定，运运用用评评价价方方式式：优优5 5分分、可可3 3分分、差差1 1分，分，以以80/2080/20定律共选出了七个对策。定律共选出了七个对策。详见详见“实施与评价实施与评价”对策实施与评价一 对对策策一一对策名称对策名称 加强医护沟通加强医护沟通。主要原因主要原因 医嘱不合理医嘱不合理改改善善前前：1 1错错误误医医嘱嘱多多，医医嘱嘱不不规规范范，医医嘱嘱模模糊糊不清等。不清等。对对策策内内容容：1 1、成成立立讨讨论论小小组组，专专人人

12、负负责责，医医生生护护士士就就出出现现问问题题定定期期讨讨论论，并并提提出出改改善善对对策策；定定期期请请药药剂剂师师对对医医护护人人员员进进行行安安全全输输液液相相关关知知识识培培训训，着着重重培培训训静静脉脉输输液液相相关关基基础础知知识识，各各种种药药物物的的PHPH值值，渗渗透透压压及及对对血血管管的的刺刺激激，各各种种药药物物溶溶媒媒的的选选择择，常常见见药药物物配配伍伍禁禁忌忌，输输液液不不良良反反应应的的观观察及处理等察及处理等 对策实施：对策实施：负责人：负责人：李新焕李新焕 实施时间：实施时间：2012015 5年年5 5月月 实施地点：实施地点：输液中心输液中心 对策处置：

13、对策处置：经经 过过 实实 施施 确确 认认，以以 上上 措措 施施 可可 行行，并并 将将 考考 核核 结果每月进行汇总并总结。结果每月进行汇总并总结。对策效果确认：对策效果确认：P DA C实施与评价对对策策二二对策名称对策名称 改善科室安全隐患的对策改善科室安全隐患的对策主要原因主要原因 开放性的输液环境，辅助设施不齐全，无固定的医生。开放性的输液环境，辅助设施不齐全，无固定的医生。改改善善前前：输输液液患患者者出出入入自自由由，无无患患者者专专用用茶茶水水间间，卫卫生生间间，患患者者每每天天更更换换不不同同医医生生，不不利利于于了了解解患患儿的病情。儿的病情。对对策策内内容容：1 1、

14、循循环环播播出出温温馨馨提提示示，门门口口设设立立禁禁止止输输液液期期间间外外出出的的提提示示图图片片，安安排排专专人人巡巡视视；设设立立患患者者专专用用茶茶水水间间和和卫卫生生间间，卫卫生生间间内内安安置置输输液液挂挂钩钩；每每天天将将门门诊诊医医师师的的值值班班表表进进行行循循环环播播放放，以方便患者就诊。以方便患者就诊。对策实施：对策实施：负责人：负责人：吴敏、李雪兰吴敏、李雪兰实施时间：实施时间：2012015 5年年5 5月月实施地点：实施地点：输液中心输液中心 对策处置：对策处置：经经过过实实施施确确认认，以以上上措措施施可可行行，并并将将考考核核结结果果每每月进行汇总并总结月进行

15、汇总并总结。对策效果确认：对策效果确认：。P DA C实施与评价对对策策三三对策名称对策名称 加强医护药物知识的培训加强医护药物知识的培训主要原因主要原因 医医生生、护护士士对对药药物物的的相相关关知知识识掌掌握握不不够够，尤尤其其对对新新药药知知识识认认识识不不足，增加用药差错事件的发生。足，增加用药差错事件的发生。改善前：改善前：医护药物知识欠缺，容易出现错误医护药物知识欠缺，容易出现错误对对策策内内容容：加加强强药药物物知知识识学学习习，定定期期考考核核，定定期期请请药药剂剂师师讲讲解解新新药药的的相相关关知知识识主主要要包包括括以以下下内内容容：常常用用药药物物的的药药理理知知识识、药

16、药品品名名、化化学学名名，新新药药、特特殊殊药药的的作作用用机机制制、给给药药方方法法、注注意意事事项项、合合适适溶溶媒媒的的选选择择、最最佳佳的的给给药药途途径径、熟熟悉悉特特殊殊患患者者的的用用药药特特点点和和原原则则，掌掌握握药药物物正正确确的的计计算算方方法法和和药药物物间间的的配配伍伍禁禁忌忌，及及不不良良反反应应的的处处理理。积积极极阅阅读读各各种种药药物物的的使使用用说说明明书书，并并收收集集装装订订成成册册，挂在治疗室方便查询挂在治疗室方便查询对策实施：对策实施：负责人：负责人：张秀芹张秀芹实施时间：实施时间：2012015 5年年5 5月月实施地点：实施地点：输液中心输液中心

17、 对策处置：对策处置：经经过过实实施施确确认认，以以上上措措施施可可行行，并并将将考考核核结结果果每每月进行汇总并总结。月进行汇总并总结。对策效果确认：对策效果确认：P DA C实施与评价对对策策三三对策名称对策名称 加强年轻护士的培训加强年轻护士的培训主要原因主要原因 年轻护士知识缺乏，经验少，预见性差。年轻护士知识缺乏，经验少，预见性差。改改善善前前：年年轻轻护护士士容容易易出出错错，出出现现错错误误不不能能应应急急处理处理。对对策策内内容容：分分别别从从六六个个层层面面对对年年轻轻护护士士进进行行培培训训：重重视视职职业业情情操操培培训训，培培养养“慎慎独独”精精神神；加加强强专专业业理

18、理论论知知识识培培训训；重重视视护护理理操操作作技技能能培培训训；重重视视语语言言沟沟通通技技能能的的培培训训；重重视视培培养养服服务务意意识识；进进行行护士礼仪培训。护士礼仪培训。对策实施：对策实施：负责人：负责人：王玉芳王玉芳实施时间：实施时间：2012015 5年年5 5月月实施地点：实施地点：输液中心输液中心 对策处置：对策处置：经经过过实实施施确确认认，以以上上措措施施可可行行，并并将将考考核核结结果果每每月进行汇总并总结。月进行汇总并总结。对策效果确认：对策效果确认：P DA C实施与评价对对策策三三对策名称对策名称 加化无菌观念，减少输液微粒的产生加化无菌观念，减少输液微粒的产生

19、主要原因主要原因 无菌意识差。无菌意识差。改改善善前前：传传统统的的配配药药间间，为为节节省省耗耗材材会会有有一一次次性性材料的循环使用问题，操作者的着装不合要求等。材料的循环使用问题，操作者的着装不合要求等。对对策策内内容容：BSC-II-A2BSC-II-A2系系列列生生物物安安全全柜柜的的使使用用，使使护护士士的的操操作作更更加加规规范范；配配药药前前严严格格检检查查药药品品和和液液体体的的质质量量；严严格格执执行行无无菌菌技技术术操操作作，遵遵守守操操作作规规程程，操操作作者者着着装装整整洁洁，洗洗手手，戴戴口口罩罩；加加强强瓶瓶塞塞、砂砂轮轮的的消消毒毒和和安安的的正正确确切切割割，

20、；正正确确使使用用加加药药器器具具和和选选用用精精密密输输液液器器；选选用用适适宜宜的的针针头头和和注注意意穿穿刺刺次次数数、角角度度；对对配配好好的的药药液液应应立立即即进进行行输输注。注。对策实施：对策实施：负责人：负责人：李静李静实施时间：实施时间：2012015 5年年5 5月月实施地点：实施地点：输液中心输液中心 对策处置：对策处置：经经过过实实施施确确认认，以以上上措措施施可可行行，并并将将考考核核结结果果每每月进行汇总并总结。月进行汇总并总结。对策效果确认：对策效果确认：P DA C实施与评价对对策策三三对策名称对策名称 加强宣教工作加强宣教工作主要原因主要原因 病人及家属对输液

21、知识不了解，安全意识不强。病人及家属对输液知识不了解，安全意识不强。改改善善前前：病病人人、家家属属随随意意离离开开输输液液室室，对对输输液液过过快过慢的危害或效果认识不足。快过慢的危害或效果认识不足。对对策策内内容容：分分别别从从三三个个方方面面进进行行：输输液液前前的的健健康康教教育育:介介绍绍输输液液目目的的，做做好好输输液液前前准准备备，讲讲解解药药物物的的作作用用与与副副作作用用，输输液液器器的的注注意意事事项项；输输液液中中健健康康教教育育：告告知知病病人人不不要要自自行行调调节节低低速速，告告知知病病人人及及家家属属输输液液中中微微粒粒污污染染的的注注意意事事项项，不不要要随随意

22、意走走动动，指指导导病病人人及及家家属属做做好好自自我我病病情情的的观观察察，发发现现异异常常及及时时呼呼叫叫护护士士；输输液液后后健健康康教教育育：交交代代拔拔针针后后不不要要局局部部揉揉搓搓，不不要要突突然然起起身身或或变变换换体体位位，及输液后不良反应的观察。及输液后不良反应的观察。对策实施：对策实施：负责人：负责人：任向晖任向晖实施时间：实施时间：2012015 5年年5 5月月实施地点：实施地点：输液中心输液中心 对策处置：对策处置：经经过过实实施施确确认认，以以上上措措施施可可行行，并并将将考考核核结结果果每每月进行汇总并总结。月进行汇总并总结。对策效果确认：对策效果确认：P DA

23、 C实施与评价对对策策三三对策名称对策名称 落实查对制度落实查对制度主要原因主要原因 意识差，责任心差影响查对制度的落实。意识差，责任心差影响查对制度的落实。改改善善前前：漏漏医医嘱嘱，浓浓度度、剂剂量量错错误误，漏漏做做药药敏敏实实验等验等对对策策内内容容：在在工工作作中中，强强化化“三三查查七七对对”意意识识，对对字字迹迹不不情情的的处处方方，由由两两人人以以上上核核对对，确确定定无无疑疑后后再再执执行行，必必要要时时打打电电话话询询问问开开处处方方的的医医生生；配配药药前前认认真真检检查查药药液液质质量量，有有效效期期，瓶瓶口口有有无无松松动动、瓶瓶体体有有无无裂裂痕痕，液液体体内内有有

24、无无絮絮状状物物、沉沉淀淀、结结晶晶等等，一一次次性性器器具具的的有有效效期期和和有有无无破破损损；输输液液前前再再次次检检查查液液体体质质量量，并并核核对对患患者者的的姓姓名名、药药名名、剂剂量量、浓浓度度、时时间间和和用用法法，对对质质量量有有疑疑问问的的一一律律不不用。用。对策实施：对策实施：负责人：负责人：周琳周琳实施时间：实施时间：2012015 5年年5 5月月实施地点：实施地点：输液中心输液中心 对策处置：对策处置：经经过过实实施施确确认认，以以上上措措施施可可行行，并并将将考考核核结结果果每每月进行汇总并总结。月进行汇总并总结。对策效果确认：对策效果确认：P DA C实施与评价

25、对对策策三三对策名称对策名称 熟练网络输液系统和打印机的使用熟练网络输液系统和打印机的使用主要原因主要原因 电脑、打印机操作不熟练。电脑、打印机操作不熟练。改改善善前前：护护理理人人员员因因电电脑脑输输液液系系统统和和打打印印机机使使用用不熟练出现医嘱处理错误，输液贴打印错误。不熟练出现医嘱处理错误，输液贴打印错误。对对策策内内容容：请请专专业业工工程程师师定定期期对对电电脑脑和和打打印印机机使使用用不不熟熟练练的的护护士士进进行行专专业业培培训训，并并由由护护士士长长对对其其进进行行不不定定期期考考核核，并并将将操操作作流流程程制制作作成成卡卡片片，放放到便于看到的地方。到便于看到的地方。对

26、策实施：对策实施：负责人：负责人：于莉莉于莉莉实施时间：实施时间：2012015 5年年5 5月月实施地点：实施地点：输液中心输液中心 对策处置：对策处置：经经过过实实施施确确认认，以以上上措措施施可可行行，并并将将考考核核结结果果每每月进行汇总并总结。月进行汇总并总结。对策效果确认：对策效果确认：P DA C九、效果确认九、效果确认（一）（一）有形成果有形成果 1 1、改善前后数据、改善前后数据项目改善前改善后备注调查日期2015年2月份2015年5月份数据资料37例14例资料来源差错事件调查表改善后差错事件调查表改善后差错事件调查表改善后柏拉图改善后柏拉图改善前后柏拉图改善前后柏拉图目标达

27、标率目标达标率目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100%=（15-37）/（14-37）*100%=96%进步率=（改善前-改善后）/改善前*100%=(37-15)/37*100%=59%无形成果无形成果由圈员由圈员10人评分，每项每人最高人评分，每项每人最高10分，最低分，最低1分，总分分，总分100分分无形成果雷达图无形成果雷达图标准化标准化类别类别流程改善流程改善 提升质量提升质量 临床沟通临床沟通名称：名称：护理规范化培训护理规范化培训编号：编号：QCC-1QCC-1主办部门：主办部门：输液中心输液中心一、目的：一、目的：提升护士的质量意识，规范护士的行为，提高护理

28、队伍的整体素质。提升护士的质量意识，规范护士的行为，提高护理队伍的整体素质。二、适用范围：二、适用范围：护理人员护理人员三、说明：三、说明：（一）操作流程（一）操作流程 四四、附则、附则 1.1.实施日期实施日期 该标准化于该标准化于20152015年年6 6月月8 8日正式全面实施日正式全面实施2.2.若工作流程有所变更，则本标准随时修正若工作流程有所变更，则本标准随时修正 修订次数：修订次数：修订日期：修订日期：制定日期：制定日期：20152015年年6 6月月8 8日日 核定：吴敏核定：吴敏 审核：王玉芳审核：王玉芳 责任人：责任人：开展规范化培训开展技能竞赛活动实施三级质控管理制度检讨

29、与改进检讨与改进活动项目活动项目优点优点缺点或改进方向缺点或改进方向选选 题题 能把握重点问题能把握重点问题选题时要与当前工作重点及存选题时要与当前工作重点及存在在 护理问题相结合。护理问题相结合。计划制定计划制定活动计划清晰明确活动计划清晰明确有时未能按时执行有时未能按时执行现状把握现状把握大多数圈员能够自觉收集资料大多数圈员能够自觉收集资料少数圈员缺乏主动性少数圈员缺乏主动性目标设定目标设定设定的目标与工作要求到的目标相一致设定的目标与工作要求到的目标相一致应再接再厉达到更高目标应再接再厉达到更高目标活动项目活动项目优点优点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向要因分析要因分析通通过过鱼鱼骨

30、骨图图的的方方式式发发现现问问题题，解解析重点问题析重点问题不断加强品管工具的学习及运用不断加强品管工具的学习及运用对策拟定对策拟定制定对策简单有效，可行制定对策简单有效，可行某些对策因时间紧迫未能很好的施行某些对策因时间紧迫未能很好的施行实施与评价实施与评价圈圈员员认认真真执执行行，并并带带动动圈圈外外工工作作人员认真参与人员认真参与某些对策结果不理想，还需继续努力某些对策结果不理想，还需继续努力效果确认效果确认有数据显示，设定目标完成有数据显示，设定目标完成 在现有的基础上继续努力，不断改进在现有的基础上继续努力，不断改进 通通过过这这次次活活动动，很很大大幅幅度度地地降降低低了了静静脉脉用用药药差差错错事事件件发发生生率率，提提高高了了护护理理质质量量，减减少少了了医医疗疗纠纠纷纷，提提高高病病人人的的满意度。满意度。心得感想