危重症患者的血糖管理.ppt

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1、第三军医大学大坪医院 ICU 周健 从代谢角度看 危重症患者的血糖管理 目彔 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖控制的现状 ICU血糖管理不肠内营养选择 我国研究显示， 65%危重症患者存在血糖异常 随机血糖值 范围 丌同随机血糖 值的 急危重症患者 所占比例 (%) 赵玲 , 陶志敏 . 中国实用医学 , 2008;3(33):71-72 65%危重症患者存在血糖异常 高血糖、低血糖以及血糖波动是 ICU危重症患者死亡 的危险因素 Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of di

2、abetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52 Text in here 高血糖 血糖波动 低血糖 ICU危重症患者 的死亡风险 应激性高血糖可引起多种幵发症 视网膜病变 脑血管意外 神经病变 肾病 急性肾衰竭 多神经病变 延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染 缺血 /梗塞 血液动力学损害 心律失常 Dungan KM,et al.

3、 Lancet 2009; 373: 1798807 应 激 性 高 血 糖 急 性 并 发 症 慢 性 并 发 症 应激性高血糖患者死亡风险更高 Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807 不血糖正常人群相比， 死亡风险增加的倍数 *P 0.05， vs.血糖正常人群 在一项综述性研究中共考察了 1886例住院患者，按照糖耐量正 常、先前已知患有糖尿病、新诊 断糖尿病 (空腹血糖 7mmol/l或 两次随机血糖均 11.1mmol/l)分 为三个层次 在调整了年龄、 BMI、性别、高 血压、冠心病、感染、肾衰，以 及 ICU入院等因素后 与糖耐量正常

4、的患者相比，新诊 断的糖尿病患者死亡风险增加了 18.3倍（ p0.05） 已知患有糖尿病患者的死亡风险 仅增加了 2.7倍（ p0.05） 低血糖增加危重症患者的死亡风 险 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 糖尿 病 死亡率（ % ） 7 0 70 - 80 80 - 90 90 - 10 0 100 - 11 0 300 290 - 30 0 280 - 29 0 270 - 2 80 260 - 2 70 250 - 26 0 240 - 25 0 230 - 24 0 220 - 23 0 210 - 22 0 200 - 21 0 190 - 20

5、0 180 - 19 0 170 - 18 0 160 - 17 0 150 - 16 0 140 - 15 0 130 - 14 0 120 - 13 0 11 0- 10mmol/L时，应启动胰岛素 治疗 若 开始胰岛素治疗， 对大多数患者来说血糖应维持在 7.810.0mmol/L 胰岛素 静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗 方案 推荐 采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的 发生 必须 密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69 ADA

6、：糖尿病医学诊疗实用标准纲要 -2012 危重症 患者： 对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过 180mg/dL(10mmol/L) 。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危 重症患者， 推荐血糖范围是 140180mg/dL(7.810mmol/L)(A) 更严格的目标，如 110140mg/dL(6.17.8mmol/L)对某些患 者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标 (C) 重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的， 其可 将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险 (E) American Diabetes Association.

7、Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63 2013 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐 Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7 最佳实践建议 ： 1.内科或外科重症监护病房应用胰 岛素治疗时，控制血糖目标是 7.8 11.1mmol/L(140200

8、mg /dL) 2.应避免血糖低于 7.8mmol/L(140mg/dL)， 因为血糖低于该目标时，低血糖 危害性增加 小结 关注危重病期间的血糖变化幵予以控制 对于危重症患者，国内外指南均放宽其血糖控制目标，推荐血糖 范围约为 140180mg/dL(7.810mmol/L) 目彔 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖控制的现状 ICU血糖管理不肠内营养选择 危重症患者的高血糖发生因素 应激性 高血糖 患者体质 疾病因素 治疗因素 胰腺储备 胰岛素抵抗 外源性糖皮质激素 升压药 全胃肠外营养 肠道营养 儿茶酚胺类 下丘脑 -垂体 -肾上腺轴激活作用 炎性细胞因子 脂毒性 Dungan KM

9、,et al. Lancet 2009; 373: 1798807 营养治疗 如何选择？ 多种因素能引起应 激性高血糖的发生 危重患者临床营养支持极其关键 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物， 维持组织器官结构与功能 1 2 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能， 增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 3 可减少净蛋白分解及增加合成，改善潜在和已发生 的营养不良状态，防治幵发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 ,2006 危重症患者的营养支持是治疗的重要 组成部分，也是治疗成功的重要保障。 欧洲、美国及国内危重症治疗指南均 推荐：重症患者常合并代谢紊乱与营 养不良

10、，需要给予营养支持。危重患 者可通过营养支持改善以下内容： 与标准配方相比， 使用糖尿病丏用肠内营养配方可能更易控制血糖 在一项包含 23个研究 (784名患者 )的 系统综述和荟萃分析中显示，糖尿病 丏用配方能显著降低 餐后血糖升高 个别研究报道糖尿病丏用配方使胰岛 素的需求降低最高达 71% 实现血糖控制，同时无低血糖的证据 与标准配方相比，使用糖尿病丏用肠 内配方可能更易控制血糖 Elia M. Diabetes Care 2005, 28:2267-2279 高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素 提供能量 控制血糖的配方元素考虑 Text in here 三大宏量 元素 膳食纤维 其他微

11、量 元素 控制血糖 中国推荐：脂肪提供 50%的比例 危重病人营养支持指导意见， 2006版 配方 主要营养物组成 特点 适用患者 碳水化合物 氮源 脂肪 整蛋白配方 双糖 完整蛋白 长链或中链脂肪酸 营养完全，可口，价廉 胃肠道消化功能正常者 预消化配方 糊精 短肽或 短肽 +氨基酸 植物油 易消化吸收，少渣 胃肠道有部分消化功能者 单体配方 葡萄糖 结晶氨基酸 植物油 易消化吸收 用于消化功能障碍者 免疫营养配方 双糖 完整蛋白 植物油 添加谷氨酸酰、鱼油等 创伤、大手术后患者 匀浆膳 蔗糖 牛奶、鸡蛋 植物油 营养成分全面，接近正常饮食 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能

12、组件膳 单一的营养成分 适合补充某一营养成分 低糖高脂配方 双糖 完整蛋白 植物油 脂肪提供 50%以上热量 适合糖尿病、通气功能受限的重症患者 高能配方 双糖 完整蛋白 植物油 热量密度高 适合限制体液摄入的患者 膳食纤维配方 双糖 完整蛋白 植物油 添加膳食纤维 适合便秘或腹泻的重症患者 不同配方 EN制剂的特点及其适用患者 碳水化合物 脂肪 种类 比例 种类 比例 采用缓释淀粉 替代全部或部 分麦芽糊精 提高果糖含量 增加膳食纤维 低血糖指数 降低碳水 化合物占供 能比例 高单丌饱和脂 肪酸 高多丌饱和脂 肪酸 提高优质脂 肪占供能比例 ( 50%) 神经系统疾病合 并糖尿病患者或并 发

13、应激性血糖增高 患者适用 糖尿病适 用型配方 ( 级证 据 ) 其他共识和指南： 糖尿病营养配方提供优质脂肪占供能 50% 1.中华医学会肠外肠内营养学分会 . 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 (2011版 ). 中华神经科杂 志 .2011,44(11):787-791. 2.中华医学会糖尿病学分会 , 中国医师协会营养医师与业委员会 . 中国糖尿病医学营养治疗指南 (2010) 糖尿病适用型肠 内营养制剂的特 点 高 MUFA有利于降低糖代谢异常患者的空腹血糖 关于“ MUFA对糖代谢患者血糖控制的影响”荟萃分析表明，高 MUFA饮食能 够显著降低糖代谢异常患者空腹血糖。 Schwi

14、ngshackl L, et al. Ann Nutr Metab. 2012;60(1):33-4. 研究 高 MUFA 低 MUFA 权重 (%) 平均偏差 平均偏差 高 MUFA有利 对照组有利 研究 高MUFA 低MUFA 权重(%) 平均偏差 平均偏差 高 MUFA能够改善糖代谢异常患者 HbA1c Schwingshackl L, et al. Ann Nutr Metab. 2011;58(4):290-6. 不低 MUFA组相比，高 MUFA能够改善糖代谢异常患者糖化血红蛋白 (HbA1c) 高 MUFA有利 对照组有利 高 MUFA饮食可以降低餐后血糖及胰岛素过度分泌 日本的

15、一项研究表明，不论是正常人群还是糖尿病患者，与高碳水化合物相 比，高 MUFA饮食都能够显著降低餐后血糖浓度及胰岛素过度分泌。 Yokoyama J, et al. J Int Med Res. 2008;36(1):137-46. 高 MUFA配方 高碳水化合物配方 时间 (min) 高 MUFA配方 高碳水化合物配方 时间 (min) 高 MUFA配方 高碳水化合物配方 时间 (min) 高 MUFA配方 高碳水化合物配方 时间 (min) 正常 人群 糖尿病 患者 血糖 (m g/ dl ) 血清胰岛素 ( U/ m l) 血清 胰岛素 ( U/ m l) 血糖 (m g/ dl ) 高

16、血糖患者肠内营养品需要考虑的因素 控制血糖的配方元素考虑 Text in here 三大宏量 元素 膳食纤维 其他微量 元素 控制血糖 膳食纤维 膳食纤维的生理功能： 添加膳食纤维可延长糖尿病患者的胃排空时间，延缓葡萄糖的 消化与吸收，可改善餐后即刻血糖代谢 和长期糖尿病控制 膳食纤维显著降低空腹血糖水平， 升高其摄入可使 2型糖尿病患者获益 Post RE, et al. J Am Board Fam Med. 2012 Jan-Feb;25(1):16-23 高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素 控制血糖的配方元素考虑 Text in here 三大宏量 元素 膳食纤维 其他微量 元素 控制

17、血糖 微量营养素与糖尿病及其幵发症关系密切 影响胰岛的 分泌功能 和胰岛素的 敏感性 近年研究发现，微量营养素对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性以及能量代 谢起着重要作用；而胰岛素分泌的相对或绝对不足也影响微量营养素的体内 平衡。 体内代谢障碍 医学综述 2007; 13(3): 214-6 糖尿病 多种微量营养 素异常 牛磺酸可以保护胰岛 细胞， 促进细胞内糖代谢和糖原合成 现代生物医学进展 Progress in Modern Biomedicine Vol.11 NO.2 JAN.2011 保护胰岛 细胞 促进细胞内 糖代谢和糖 原合成 抗氧化剂和渗透调节剂， 可通过多种 途径起到防 治细

18、胞和血 管机能障碍 的作用。 牛磺酸 牛磺酸显著升高血清胰岛素水平，降低血糖 Adrian TE, et al. Diabetologia. 2012 Sep;55(9):2343-7 肉碱能够改善葡萄糖利用率，降低高血糖风险 增强长链脂肪酰辅酶 A 的线粒体氧化作用 诱导糖分解酶和糖异生酶 修改胰岛素信号级联相关 的基因的表达 改善葡萄糖利用率 肉碱 Vidal-Casariego A,et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013;121(4):234- 8. 左旋肉碱显著降低空腹血糖水平，改善血糖控制 Vidal-Casariego A, et al.

19、 Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2013 Apr;121(4):234-8 肌醇参与胰岛素 B细胞分泌，降低血糖 体内葡萄糖 浓度 胰岛素 B细 胞活性 生成磷脂酰 肌醇 胰岛素分泌 刺激 负 反 馈 体内葡萄糖含量增高时，可以刺激胰岛素 B细胞更多的生成磷脂酰肌醇，而生成的磷脂酰肌醇又可以反馈 调节胰岛素 B细胞功能，包括促进胰岛素分泌等，从而形成了一个自分泌胰岛素反馈调节环 补充肌醇，可促进胰岛素分泌，降低血糖浓度 Yu J, et al. Mol Endocrinol. 2007 Nov;21(11):2775-84 肌醇显著降低糖尿病各项指标 Kim MJ

20、, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77 Suppl 1:S247-51 伊力佳 全面营养组合，安全平稳控糖 牛磺酸 MUFA 膳食纤维 肌醇 左旋肉碱 左旋肉碱 改善葡 萄糖利用率，降 低高血糖风险 肌醇 参与调解胰 岛 细胞功能， 促进胰岛素分泌 牛磺酸 保护和修 复胰岛 细胞，抑 制高血糖 MUFA 改善血脂 及脂蛋白水平， 改善糖耐量 膳食纤维 延长胃排空时间， 延缓葡萄糖消化与吸收，改善 餐后即刻血糖代谢 伊力佳 适应症：本品是含有膳食纤维的特 殊全营养液体制刼，主要适用于糖尿病患者。 JYOKOYAMA,et al.JIntMedRes.2

21、008Jan-Feb;36(1):137- 46. 伊力佳减低餐后血糖及胰岛素峰值 伊力佳显著减少血糖波动 与其他糖尿病营养制刼比较， 显著降低空腹血糖和餐后血糖 与其他糖尿病丏用肠内营养制刼相比， 伊力佳降低中国人群餐后血糖峰值和胰岛素曲线下面 积 伊力佳配方，符合指南推荐 总结 高血糖是住院患者死亡率和不良转归的一个独立危险因素 在危重疾病中，要监测和控制高血糖， 推荐血糖范围是 140180mg/dL(7.810mmol/L) 糖尿病丏用配方能更好的控制血糖水平，减少胰岛素用量， 因而可减少进一步的胰岛素需求，从而降低了低血糖的风险 配方选择推荐低碳水化合物、高 MUFA配方，膳食纤维和其 他微量元素在控制血糖中发挥着重要的作用 谢谢聆听，欢迎指教！