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1、下肢静脉血栓形成诊治指南 2012中国指南解读 深静脉血栓形成包括 下肢深静脉血栓形成 DVT 肺静脉栓塞 PE 静脉栓塞症 VTE DVT常导致下肢深静脉血栓形成后遗症 PTS 病因和危险因素 静脉壁损伤 血流缓慢 高凝状态 多种危险因素 临床表现 疼痛 肿胀 发热 浅静脉曲张 股三角压痛，小腿腓肠肌压痛 皮肤温度升高 两种严重表现 股青肿 股白肿 可致休克、急性肾功能衰竭和肢体坏死 肺静脉栓塞 PE 下肢深静脉血栓形成后遗症 PTS 诊断手段 临床表现 D二聚体 500ug/L 彩超 CTV MRV 静脉造影 治疗 抗凝 溶栓 手术取栓 下腔静脉滤器 抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素、维生素
2、 K拮抗剂、直接 a因子抑制剂、 a因子抑制剂 (1)普通肝素：使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始 剂量为 80 100 U/kg静脉推注，之后以 10 20 Ukg-1h-1静脉泵入，以后 每 4 6小时根据活化部分凝血活酶时间 (APTT)再作调整，使 APTT的国际 标准化比值 (INR)保持在 1.5 2.5。普通肝素可引起血小板减少症，在使 用的第 3 6天应复查血小板计数 ;HIT (2)低分子肝素：出血性副作用少， HIT发生率低于普通肝素，使用时大 多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次 100 U/kg，每 12 小时 1次，皮下注射，肾功能丌全者慎
3、用。 直接 a因子抑制剂 (如阿加曲班） 间接 a因子抑制剂 (如磺达肝癸钠） 直接 a因子抑制剂 (如利伐沙班 ) 维生素 K拮抗剂 (如华法林 )：是长期抗凝治疗的主要口服药物，需监测凝 血功能的 INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药 物影响。治疗首日常不低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量 2.5 6.0 mg/d， 2 3 d后开始测定 INR，当 INR稳定在 2.0 3.0并持续 24 h后停 低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗 推荐：急性期 DVT，建议使用维生素 K拮抗剂 联合低分子肝素或普通肝素 ;在 INR达标且稳定 24 h后，停低分子肝素或普通肝
4、素。也可以选 用直接 (或间接 ) a因子抑制剂。 高度怀疑 DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等 待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果 决定是否继续抗凝。 有严重肾功能丌全的患者建议使用普通肝素。 溶栓治疗 溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量为 4000 U/kg， 30 min内静脉 推注 ;维持剂量为 60 120万 U/d，持续 48 72 h，必要时持续 5 7 d。重 组链激酶，重组组织型纤溶酶原激活剂 溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原 (FG)和凝血酶时间 (TT)， FG50%，建议 首选球囊扩张和 , (或 )支架置入术，必要
5、时采用外科手术解除髂静脉阻塞 下腔静脉滤器 推荐：对多数 DVT患者，丌推荐常规应用下腔静脉滤器 ;对于有抗凝治疗 禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE者，建议置入 下腔静脉滤器。 下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器： (1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓 ; (2)急性 DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者 ; (3)具有 PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。 长期治疗 DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和 (或 )血栓复发。 抗凝治疗 推荐：如果使用维生素 K拮抗剂，治疗过程中 应使 INR维持在 2.0 3.0，需定期监测。 疗程推荐：对于继发于一
6、过性危险因素的初发 DVT患者，使用维生素 K拮抗剂 3个月 ;危险因 素丌明的初发 DVT患者，使用维生素 K拮抗剂 6 12个月或更长 ;伴有癌症并首次发生的 DVT， 应用低分子肝素 36个月后，长期使用维生素 K 拮抗剂。对于反复发病的 DVT患者和易栓症者 ，长期抗凝 其他治疗 推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活 性药物，并长期使用弹力袜 ;有条件者，可使用 肢体循环促进装置辅助治疗。 附： DVT的临床分期 急性期：发病后急性期：发病后 14 d以内 ; 亚急性期：发病 15 30 d; 慢性期：发病 30 d; 本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。 易发因素 制动 卧床 长时间飞行 手术 创伤 高龄 恶性肿瘤 妊娠 产后 避孕药 中心静脉置管 人种 SLE 静脉血栓病史 高凝状态 先天性 （抗凝酶 缺乏 蛋白 S 蛋白 C缺乏 因子 基因 Leiden 突变）获得性 （恶性肿瘤 妊娠 手术 后 化疗 肾病综合征 骨髓增殖症 高血红蛋白症） 溶栓禁忌症 活动性出血 2月内脑出血， 颅内病灶 2周内大手术、大 创伤、骨折 妊娠 消化道溃疡出血 严重高血压 肝肾功能衰竭 左心血栓 急性心内膜炎 房颤 70岁以上 抗凝禁忌症 消化道溃疡出血 严重高血压 脑出血 流产后 华法林丌能用于妊娠
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