妇产科护理个案

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1、上海医药高等专科学校护 理 个 案学生姓名 汤佳丽 班 级 G4105 学 号 G 实习医院上海市国际和平妇幼保健院 科 室 产科 个案名称 G 指引教师 陈敏 护理系上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录护理评估单一、 一般资料姓名: 张健 性别： 女 年龄: 42 病室: 病区 床号: 36 住院号：5701 民族： 汉 籍贯： 上海 宗教： 无 婚姻: 已婚 职业： 职工 文化限度 : 本科 职工医保 个体医保 自费 其她入院日期时间: .018 9:25 告知医生时间:.4.8 12：08 入院诊断记录： GP1,孕3+周，疤痕子宫(前次剖宫产史）,GDM,高龄产妇 时间： .4.1

2、 入院方式:步行 扶轮椅 平车 从何处入院:急诊门诊 转入 其她二、护理病史主诉：孕3+2周,入院待产。现病史：G0，平素月经规则,46/28天。MP:.07.3,EC:04.30,停经0+天自测尿CG阳性，孕+月自觉胎动至今。孕期我院建卡,规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常，B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。12日OGTT升高：514-1.236.86mL，糖化血红蛋白:.,糖化白蛋白:130%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食,血糖控制可，复查空腹血糖5.1mo/L，餐后2h血糖.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利,血压正常,无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等

3、症状。414B超:单胎,ROA，双顶径:9mm，头围:27 mm,脐动脉AB：.0，股骨长：70，胎盘：后壁，厚:37 m，级。羊水指数:5。四项指标:分。估计胎儿体重：882361。胎儿颈旁见脐血流。4.18日孕3+2周，孕妇无腹痛腹胀,无阴道流血流液,觉胎动如常,因筹划剖宫产，门诊拟“3P1,孕382周,疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM,高龄产妇,M24”收治。既往史：健康状况一般，B24否认心、肝、肺、肾等重大疾病史;无食物药敏史。有避免接种史1999年剖宫产史,无其她手术外伤史。否认输血史 婚育史:2岁结婚，-0-1-,1994.29足月剖宫产一男婴重4050g,健康，外院；早孕人流,

4、手术顺利，外院。 月经史：14岁,428天 末次月经：07月2日 经量：中 痛经:否个人史:无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。家族史:无家族遗传病史。三、护理评估生活状况及自理限度 饮食营养：牙齿：正常义齿 缺损口腔粘膜:完整 充血 破溃 出血 白斑增长 量进食：正常 较前 开始时间：减少 量 营养状况：身高 未测 m 体重 8.6 kg 发育:体胖 消瘦普食咀嚼困难: 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质 饮水量流质嗜好:咸 甜 酸 辣 无排泄状况：大便:正常 失禁 腹泻 次d 便秘 柏油便 便血 小便:正常 失禁 排尿次数 次/d ml/次 尿潴留 尿血膀胱刺激症 其她:大量出汗 肢体:正常 骨折

5、 残缺 瘫痪 义肢:左 右 活动方式:下地活动 床上活动 借助工具:拐杖 轮椅 自理:所有 部分 (进食穿衣 沐浴 入厕) 依赖：沐浴 入厕 活动:正常 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛 体位：自主 患侧卧位 逼迫体位 半卧 坐卧 半卧位 平卧位 俯卧位 侧卧位 睡眠/舒服:正常 无法入睡 早醒 睡眠 7 /晚 纠正措施： 个人家庭:对疾病的结识：完全结识 部分结识 不结识 态度：对的看待 很注重 忽视 其她 心理社会:安静 忧郁 胆怯 哀愁 无助 焦躁 依赖 袭击就业状态:固定职业 丧失劳动力(长期 短期)住院顾虑：无 经济问题 自理能力其她 四、护理体检生命体征：T 365 P 97

6、次/min R 2 次/minBP 30/5mmg 体重 73.2kg 意 识：苏醒 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄定 向 力:精确 障碍(自我 时间 地点 人物）语言体现:正常 失语 模糊 体语 纠正措施: 视 力：正常失明(单/双) 视力障碍 纠正措施: 远视/近视 白内障/青光眼听 力：正常 减退 左右 重听 失聪 纠正措施:呼 吸：形态:正常 深 浅 快 慢 憋喘 端坐呼吸 咳嗽：无 干咳 脓性痰痰易咳出 不易咳出 辅助呼吸：无 气管插管 气管切开 机械呼吸 简易辅助呼吸皮 肤：完整性:完整 压疮部位 范畴 深浅 分泌物 颜色:正常 苍白 发绀 潮红 暗红色 出血点皮疹 瘀血 黄染 部位其 她

7、:无 水肿 部位:足、小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙痒脱 水：无 轻度 中度 重度 （体现为 ）胃肠道症状:恶心 呕吐 呕吐物量 色 腹胀 腹痛 （部位 ）腹 部:软 肌紧张 压痛反跳痛 腹水 (腹围 1cm )引 流管：无 有 （类型 引流液 ）造 瘘口：无 有肛 周:无异常 肛裂 外痔 肛瘘五、 专科检查胎方位:LA 胎心位置： 胎心:146 次分 胎动:正常 活跃 削弱子宫高：38 腹围：110c 胎儿估计:3400宫缩; 有 无 胎膜:未破 破 阴道流血：有 无 宫口扩张：/六 初步诊断G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇七 对疾病结识状况(心理特性）孕妇结识

8、度良好 责任护士签名汤佳丽、护理病程记录（动态记录）日 期时 间护 理 记 录(P O）签 名学生教师 .4.18 09:5 患者,女性，拟“3P,孕32周,疤痕子宫（前次剖宫产史），D,高龄产妇”收治入院。汤佳丽陈敏.1809:50予以胎心监护:16次/n汤佳丽陈敏041:0测定血糖汤佳丽陈敏418:1予以胎心监护：10次/mn汤佳丽陈敏0419:0遵医嘱今天在全麻下行子宫下段剖宫产术。做剖宫产术前准备。汤佳丽陈敏4.199：10术前宣教：.向病人简介破宫产术前术后的有关知识。2. 嘱其保持心境平和，提供良好的环境,予以低流量吸氧,每日两次3. 禁食禁饮。避免麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息。

9、4. 着重清洗上起两乳头连线，下至大腿上1/，两侧至腋中线的皮肤以及脐孔严密监测胎儿的状况，密切观测胎心率的变化,监测胎动及胎儿宫内安危汤佳丽陈敏04.199:15患者理解并积极配合,禁食禁饮并注意个人卫生汤佳丽陈敏0.199:20静脉予以抗炎支持治疗汤佳丽陈敏04.91:5末梢血糖测定汤佳丽陈敏011：00患者在全麻下行“子宫下段破宫产术”汤佳丽陈敏0.1912：疼痛:与术后伤口疼痛有关汤佳丽陈敏0.191：05测量生命体征,进行心电监护汤佳丽陈敏04.1912:术后宣教：.嘱患者卧床休息,予以舒服的体位,回病房后平卧小时，6小时左右翻身。协助肠蠕动2. 密切关注生命体征及敷料的状况3. 叮

10、嘱患者翻身，有助于引流液的排出。但要注意身上引流管长短合适,如有不慎掉落立即告知医生。4. 咳嗽时因注意保护伤口，将两只手至于伤口两侧，捧起伤口。5. 控制血糖6叮嘱产妇给宝宝喂奶,多让宝宝吮吸。汤佳丽陈敏4.1912:301. 观测阴道出血状况，记录恶露的色、质量2. 按摩,观测宫底位置，子宫恢复状况3. 监测生命体征4. 遵医嘱予以补液缩宫抗炎治疗汤佳丽陈敏04.914：31. 加强母乳饲养的宣教，建立母乳饲养的信心。2. 教会产妇对的饲养的姿势,指引婴儿对的含接,有效吮吸3. 至少3小时饲养一次4. 保持乳管畅通,定期观测汤佳丽陈敏04.2013:3 会阴擦洗汤佳丽陈敏04.014：00

11、患者术后第二天已排气,患者主诉没有不适,伤口外观干燥清洁,导尿管拔出。汤佳丽陈敏护理筹划：术前:护理诊断预期目的护理措施效果评价疼痛减轻疼痛(1）增进舒服,向患者解释疼痛因素,嘱其保持心境平和（2）保持病房安静，减少不良刺激(3)予以低流量吸氧，每日2次,每次30分钟疼痛减轻焦急减轻焦急（1） 解说血糖控制不好的影响，使孕妇注重并积极配合控制血糖（2） 解说剖腹产手术过程及注意事项产妇焦急减轻血糖控制不好血糖控制良好（1） 予以低糖饮食（2） 四点血糖监测血糖控制良好有胎儿受伤的危险避免受伤（1)密切观测胎心率的变化，监测宫缩胎儿健康术后:护理诊断预期目的护理措施效果评价疼痛减轻疼痛（1)做好

12、心理护理,安慰产妇,减少焦急（2)教会产妇及其家属对的的PCA镇痛泵的使用措施（3)指引产妇术后的对的卧位,去枕平卧,禁食6小时疼痛减轻产后感染的也许产妇不发生感染(1)观测体温及血象变化（2）观测伤口状况，如有渗血渗液，及时告知医生及时更换辅料(3)观测恶露的色质量及气味(4）保持会阴清洁,勤换卫生巾，会阴护理d()遵医嘱予以抗生素治疗（6）保持室内空气清新，定期通风,避免感冒患者及携带婴幼儿者探视产妇无感染发生有尿道感染的危险产妇不发生感染（1） 保持尿管畅通,注意尿量及尿色,若发现血尿及时报告医生（2） 术后24小时拔除尿管,嘱患者多饮水，4小时内需排小便，保持外阴清洁,每日擦洗外阴两次

13、。产妇无感染发生腹胀产妇不发生腹胀(）术后8h可自行排气,若腹胀明显可腹部热敷或肛管排气产妇无腹胀产后出血的也许产妇不发生出血状况（1）观测生命体征的变化,如发现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等现象,立即告知医生,遵医嘱及时精确给药并予平卧位、吸氧、注意保暖（2）术后按摩子宫、按压宫底，对的记录恶露的色质量（3）增进子宫收缩，指引产妇初期下床活动，指引新生儿早吸吮多吸吮（)检测血象的变化理解产妇有无贫血，遵医嘱予以治疗（5)做好饮食指引，产后增长营养,进食含铁丰富的饮食产妇没有发生出血乳汁淤积的也许乳管畅通,可以有效哺乳（1)加强母乳饲养的宣教，建立产妇母乳饲养的信心（2)教会产妇对的

14、饲养的姿势,指引婴儿对的含接，有效吸吮(3)增长母乳饲养次数，按需哺乳,坚持夜间哺乳母乳饲养正常 护理小结 姓名:张健 科室:产科 病室:9病区 床号:6床 住院号：2571患者,女,42岁，.04.18门诊拟“GP,孕3+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史)，GDM,高龄产妇，I24”收治。通过入院评估，制定并进行有效的护理措施。于04.19大体理解剖宫产的状况。完善各项检查后，于同日在全麻下行“子宫下段剖宫产术”,手术顺利。安全回到病房。神志清,去枕平卧，床边心电监护。术后小时停止心电监护。术后患者浮现疼痛护理问题,予以舒服卧位，协助患者生活自理。健康教育产妇产后保健:1. 饮食:营养方面:除主

15、食外多吃买制品,肉类，豆制品，新鲜蔬菜水果,少食生冷,粗硬，油炸食物,每天多饮水,不适宜暴饮暴食。2. 卫生习惯:产后可沐浴，宜淋浴,时间不适宜过长,恶露干净前不适宜盆浴,注意腹部切口。衣着要宽松，冷暖合适。3. 母乳饲养：母乳饲养可减少产妇产后出血,增进子宫复原。4. 产后运动:坚持做产后操，增进体型的恢复,增进子宫收缩和恶露的排出.注意避孕，产后2天医院回访。新生儿护理及保健：1. 保暖：室温222,保持室内通风,避免婴儿感冒,新生儿体温应保持在6537.,新生儿沐浴：室温在2628，水温在384。2. 饲养：按需哺乳，喂奶后将新生儿抱起，轻拍后背，排出咽下的空气。3. 脐部护理:每次洗澡后用7酒精棉签由肚脐中心至肚脐周边螺旋式消毒，保持脐部干燥清洁,如有脓性分泌物，及时来医院就诊。4. 臀部护理：严禁扑粉,每次大便后用湿巾擦干净或用温水清洗，尿布柔软透气。 实习医 院 国际和平妇幼保健院 实习护士签名 汤佳丽 日 期 .04. 带 教 老师 陈敏