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1、中心静脉穿刺置管操作中心静脉穿刺置管操作常规常规 泌尿肾病科周祖莲适应症各类重症休克脱水、失血和血容量不足循环功能不稳定、心力衰竭和低心排综合征，心血管或其他复杂大手术如嗜铬细胞瘤血液透析和大量输血、换血疗法监测中心静脉压（CVP）快速补液、输血或给血管活性药物胃肠外营养使用可导致周围静脉硬化的药物无法穿刺外周静脉以建立静脉通路禁忌症出血倾向（禁忌行锁骨下静脉穿刺）；局部皮肤感染（选择其他深静脉穿刺部位）；胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺；术前准备置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，必要时适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。医生向患
2、者解释整个穿刺过程，并取得患者书面同意书。选择穿刺部位。一般选取锁骨下和颈内静脉置管，这两个部位置管不易感染及出现机械性并发症。在患者的解剖结构异常、穿刺部位有疤痕或其他导致置管困难指征存在的情况下，必须另有一位有经验的医生在场。准备穿刺器具包括消毒物品、深静脉穿刺手术套装，以及肝素生理盐水（生理盐水100ml+肝素6250U）和局麻药品（1%利多卡因或1%普鲁卡因）。多数单位都备有商品化穿刺包，其内封装有必需的器材。导管的内径要与输注的药物成分相合。其长度以到达腔静脉和右心房结合处为宜。可以通过患者体外解剖学标志来确定导管长度。7.0周径（Fr）、20厘米（cm）长的导管是最常用的。透析或快
3、速液体复苏应选择较大内径的导管。在总管径不变的情况下，每增加一个管腔就会减少各自的口径，进而减少液体的最大输注速度。应当冲洗导管检查是否通畅，并检查导丝与穿刺针是否配套。超声引导下置管超声引导下置管大量研究已显示利用超声引导穿刺增加了首次置管成功率并降低了并发症的风险。使用超声引导穿刺需要一名助手帮助操作探头，不需要超声引导时，助手立即移去探头。超声图像上的静脉和动脉表现为环状黑影；用探头轻压皮肤时，静脉受压更大。穿刺针表现为超声回波，穿刺针沿着超声中显像的静脉插入。新型的商品化穿刺包里穿刺针的超声图像更加清晰。穿刺部位选择颈内静脉锁骨下静脉股静脉颈内静脉穿刺方法（右侧）患者去枕仰卧位，头低1
4、530，以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向左侧。颈内静脉置管步骤确定穿刺点：常用中间径路或后侧径路（根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系）。中间径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上34横指以上。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方。颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性。颈内静脉置管步骤确定穿刺点后局部浸润麻醉颈动脉外侧皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。左手轻柔扪及颈动脉，中间径路穿刺时针尖指向胸锁
5、关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与额平面呈4560角，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路穿刺时针尖对准胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，针轴与矢状面及水平面呈45角，深度不超过57cm。穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。颈内静脉置管步骤从注射器尾部导丝口插入引导丝，插入导丝宜轻柔，遇有导丝置入困难，不可强行推送，可将导丝退出，调整穿刺针后再行推送导丝），将穿刺针沿引导丝拔除。可用小手术刀片与皮肤平行向外侧（以免损伤颈动脉）破皮使之表面扩大。绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张致颈内静脉，固定好引导丝近端将扩张管撤出。沿引导丝插入导管（成人
6、置管深度一般以1315cm为宜），拔除引导丝，用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，23ml肝素生理盐水封管。将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。颈内静脉置管步骤再次确认导管位于颈内静脉：接输液器输注林格氏液或生理盐水，放低输液瓶打开输液器开关，血流回流应通畅，抬高输液瓶，输液亦应通畅。若不确定，可摄X线胸片以明确不透X线的导管的位置，并排除气胸。导管尖端正确位置应处于上腔静脉与右房交界处。确定导管尖端没有扭曲和未贴在上腔静脉管壁上。股静脉穿刺置管操作步骤患者下肢轻度外展，膝盖稍弯曲。腹股沟韧带上、下部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单。检查导管完好性，注入肝素生理盐水
7、检查各腔通透性。确定穿刺点：穿刺点定位在腹股沟韧带中点下方23cm，股动脉搏动的内侧0.51cm。确定穿刺点后局部浸润麻醉腹股沟下股动脉搏动内侧皮肤及深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。穿刺针体与皮肤呈3045角，针尖对准对侧耳进针，穿刺方向与股动脉平行，进入皮肤后穿刺针保持负压，直至回抽出静脉血。置管步骤同颈内静脉置管步骤（69）。注意事项颈内静脉穿刺置管尽量选择右侧，因左侧有胸导管注入上腔静脉，损伤后后果严重。锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴于锁骨后缘以避免气胸。股静脉穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。注意判断动静脉，插管
8、过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有血液搏动。如不能判定是否误入动脉，可将穿刺抽取的血液与同时抽取的动脉血标本比较血氧饱和度或颜色，当病人吸入高浓度氧时，饱和度之间的差别通常很明显。此外，导管与压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判定。误穿动脉则退针压迫515分钟，若系导管损伤动脉应予加压包扎。“J”形引导丝的弯曲方向必须和预计的导管走向一致，并保证引导丝置入过程顺畅，否则会出现引导丝打折或导管异位的情况。有时可能出现血管瘪陷使引导丝不能置入，则可选用套管针穿刺，见到回血后，先将套管顺入血管，再经套管下引导丝。置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引
9、导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。沿引导丝导入导管时，应固定引导丝位置，缓慢推入导管，避免置入导管时引导丝一同进入，若引导丝置入右心房或右心室，有心脏破裂的可能。颈内或锁骨下静脉导管插入困难时，可行Valsalva手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内。可能出现的并发症感染：严格无菌操作、留管期间定期换药并观察穿刺点是否有红肿、遇有不明原因发热而高度怀疑留置导管感染时应立即拔除并给与抗菌治疗。心律失常：引导丝或导管过深达右心房或右心室可引起心律失常，心功能不良者注意不要过深。胸腔积液：应做回血通畅
10、试验后再行补液，若不见回血或回流不畅应小心导管是否置入胸腔。心包填塞：引导丝或导管过深达心腔可造成心壁穿孔引起心包填塞。神经和淋巴管损伤：颈动静脉后方有迷走神经，椎体两侧有脊神经穿出，应慎重。气体栓塞：遇有不能头低位或低血容量休克CVP过低者，大量空气进入中心静脉可引起气体栓塞。出血和血肿：损伤动脉多有血肿形成，疑有颈动脉损伤后应立即压迫止血，暂时放弃中心静脉置管操作。压迫时间应足够长，以无严重大血肿压迫气管导致呼吸困难为宜。气胸、血胸或乳糜胸（颈内或锁骨下静脉穿刺）：轻症气胸可留院观察，安慰患者避免情绪激动，吸氧，预防呼吸功能不良。严重者拍胸片行闭式引流。血胸轻者可行闭式引流，造成患者出血性
11、休克者，立即开胸止血。乳糜胸治疗较困难，宜早请有关专家会诊，以免造成严重后果。血栓形成和栓塞：穿刺前和穿刺成功后立即用肝素生理盐水冲洗管道，暂停输液期间宜用肝素帽封闭导管。期间遇有导管阻塞不应强力推注以免血栓入血引起栓塞，可以试抽，若能抽出血凝块并血流回流试验通畅后可继续留管，若不能应尽早拔除 中心静脉置管相关风险包括感染性，机械性和血栓性并发症应拍胸片确认导管置入部位并评估并发症。导管感染发生机制：插管部位局部感染，并沿导管外缘扩散；感染经管腔内途径或血行播散途径形成输液系统内细菌定植。为减少中心静脉导管感染，健康促进研究会推荐以下五个步骤：手部消毒，进行最大程度的防护措施，用洗必泰进行皮肤
12、消毒，选择最优的置管部位，并每天对导管必要性进行评估，如果不再需要就及时拔除导管。最终，按照这些步骤进行置管已经显示会减少导管相关的血行感染率。定期在原部位经导丝更换导管或者换位重新置管的做法会增加机械并发症和感染并发症，因此都不给予推荐。使用含防腐剂的输液器或者抗菌剂涂层的导管，这样会降低导管相关的血行感染率。局部应用抗生素软膏对感染无效，反而会加速产生耐药菌并增大真菌菌群。机械性并发症：机械性并发症：无论导管置于副静脉还是上身血管系统其他血管，机械性并发症包括动脉刺破、血肿、气胸、血胸，心律不齐及导管位置不当。本视频没有展示股静脉置管术，其发生机械性并发症的风险最高，但严重机械性并发症的发
13、生率与锁骨下静脉置管类似。如果穿刺到动脉，应当放弃此部位的进一步尝试，而应在其它部位置管。优先选择颈内静脉和锁骨下静脉进行置管是因为其机械性并发症的发生率最低。然而上述部位存在发生血胸和气胸的轻微风险。对颈内静脉置管进行超声引导能显著减少试穿次数并减少并发症。血栓并发症：血栓并发症：中心静脉置管会增加中心静脉血栓形成以及静脉血栓栓塞症的风险，血栓形成可早在置管后第一天发生。锁骨下静脉的血栓并发症发生风险最低。如果不再需要，应尽快拔除导管以减少导管相关性血栓形成。拔管注意事项拔管前局部消毒，穿刺点可图四环素软膏，贴上无菌服帖或纱布。穿刺点与大静脉之间可能形成隧道，拔管后大静脉就与空气直接相通，为避免空气栓塞在穿刺点涂眼膏或纱布加以包扎。
中心静脉穿刺置管操作常规课件
