妊娠期糖尿病的护理.ppt

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1、妊娠期糖尿病的护理 姜言青 2012-12-26 纲要 护理 4 3 治疗 2 诊断 1 定义、高危因素 妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念 妊娠期糖尿病（ GDM) 妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括 妊娠前已存在的糖尿病 糖尿病合并妊娠（ DM） 糖尿病患者妊娠 发病率 美国 ADA统计 2001年 GDM 4 2003年 GDM 7 国内： 2 3 妊娠期糖尿病的高危因素 1.孕妇因素 年龄 35岁、肥胖、糖耐量异常、多囊卵巢综合 症（ PCOS） 2.家族史：糖尿病家族史 3.妊娠分娩史 不明原因的死胎、死产、流产、巨大胎儿、胎 儿畸形和羊水过多史、 GDM史 4.本次妊娠因素

2、妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水过多、反复外 阴阴道假丝酵母菌病者 GDM可能原因 胰岛素分泌 ， 降解 胰岛素拮抗因素 胰岛素受体或受体后缺陷 胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常 筛查时间 高危者：初诊时进行 低危者：妊娠 24 28周首次，以后在产科 检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随 时复查 高危者初诊筛查正常， 24 28周复查 筛查方法 -葡萄糖负荷试验 GCT 方法：随机口服 50g葡萄糖（溶于 200ml水 中， 5分钟内服完）从饮糖水第一口开始计 算时间， 1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧 化酶法测血浆葡萄糖值。 筛查方法 -葡萄糖耐量试验 OGTT 进行 OGTT前一天，晚餐后

3、禁食 8-14小时至次日晨 （最迟不超过上午 9点）。实验前连续 3天正常体 力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少 于 150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法 ：先测量空腹血糖，然后口服 75g葡萄糖（溶于 300ml水中， 5分钟内服完）。再分别测量服糖后 1 小时、 2小时的静脉血糖（从饮水第一口开始计算 ）。 筛查方法 -体质指数 /体重指数 BMI 是反映机体肥胖程度的指标 计算公式：体重（ kg） /身高（ m2） 中国成人按照体质指数分为 4种体重类型 低体重 -BMI28kg/m2。 筛查方法 -糖化血红蛋白 血糖浓度反映采血当时的血糖水平 糖化血清蛋白反映采血前 1

4、 2周内血糖的平均（ 总）水平 糖化 HbA1和 HbA1c则反映采血前 8 12周内血糖的 平均（总）水平 非糖尿病者的 Hb A1水平约为 4，糖尿病患者可 高达 20 HbA1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率 明显升高，也说明糖尿病未很好控制 糖尿病合并妊娠的诊断 妊娠前已确诊为 DM 妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿 病高危因素者 肥胖 一级亲属患 2型糖尿病 GDM史 大于胎龄儿分娩史 多囊卵巢综合症（ PCOS） 孕早期空腹尿糖反复阳性 DM合并妊娠的诊断 首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到 以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠： a.空腹血糖（ FPG） 7.0

5、mmol/l b.糖化血红蛋白（ GHb1Ac） 6.5% c.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时 任意 血糖 11.1mmol/l 若 没有明确高血糖症状，任意 血糖 11.1mmol/l，需要 次日重测 a或 b 不建议孕早期常规 OGTT检查 妊娠期糖尿病的诊断 75g葡萄糖耐量试验 空腹及餐后 1、 2小时血糖值分别为： 5.1、 10.0、 8.5mmol/l 任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊 断为 GDM GDM对母婴的影响 母亲方面 合并妊高症 自然流产 、早产 胎儿加速发育 LGA、巨大儿、手术产率 羊水过多 感染 酮症酸中毒 FGR 肾、心血管、视网膜血管病变 GDM

6、 DM GDM对母婴的影响 胎婴儿 先天畸形 ,HbA1C9%或平均空腹血糖 120mg/dl 围产儿死亡率 产伤率 新生儿并发症 RDS、 新生儿窒息 、 湿肺 、 红细胞增多症 、 高胆红素血 症 、 低血糖 、 低血钙 、 低血镁 、 肥厚性心肌病变 胎源性成人病 DM 、 IGT 、 高血压 、 高血脂 、 冠心病 、 肥胖 GDM处理目标 1）提供母儿必要的营养 2）控制血糖正常范围 3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿 4）降低妊娠期并发症 5）降低围产儿死亡率及病率 6）降低胎源性成人病 妊娠期治疗原则（五驾马车） 饮食控制 监测血糖 宣教 运动 药物治疗 饮食控制 -营养治疗 妊娠期

7、间的饮食控制标准 维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症 合理节制饮食，摄取必需的最低热量 碳水化合物占 50 60，蛋白质 10 15，脂肪 20 35 维生素及微量元素的补充 孕 16周前营养素供应量和普通孕妇相同，孕 16周后每天需 增加热卡 300-400kcal及蛋白质 25g， 每日分 5 6餐，少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常 重要 饭后半小时适量运动 DM患者饮食控制需终身坚持 餐次分配 早餐： 10-15%，早加 5-10%（ 9-10am） 中餐： 30%，中加 5-10% （ 2-3pm） 晚餐： 30% ，晚加 5-10% （睡前） GDM的运动疗法 运动治疗的作

8、用 运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，每餐后 30 分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响 运动治疗方法 低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，包括： 步行、原地跑或登楼梯等 运动时间 运动的时间可自 10 min开始，逐步延长至 30 min，其中 可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动 运动频率 3 4次 d GDM的运动疗法 注意事项 排除心脏疾患、大血管和微血管并发症 禁忌症： 1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、 多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等 防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食 30min后进行运 动，每次运动时间控制在

9、30 40分钟，运动后休息 30 分钟。 血糖水平低于 3.3mmol L或高于 13.9mrnol L者 停止运动。 运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖 征兆时可及时食用 及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花 、严重头痛、胸痛、肌无力等 应用胰岛素的孕妇，避免清晨空腹未注射胰岛素之前 进行运动，应避开胰岛素作用高峰， 胰岛素注射部位 应避开运动肢体，运动前检测血糖 胰岛素治疗 胰岛素应用时机 糖尿病孕妇经饮食治疗 3-5d后，测定孕妇 24h的 血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、 三餐前 30min血糖及三餐后 2h血糖及尿酮体 空腹或餐前血糖 5.3 mmol L，或餐后

10、 2h血糖 6. 7mmol L 调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血 糖又超过孕期标准者 胰岛素治疗 剂量 早期妊娠： 0.1-0.3u/kg/d 24-31周： 0.8u/kg/d 32-35周： 0.9u/kg/d 36-40周： 1u/kg/d 注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加 而递增，但妊娠后期胰岛素需要量可能减少，特别在夜间 ，可能跟胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退 胰岛素治疗 计量分配 早餐前：胰岛素总量 2/3或 1/2 午、晚餐前：胰岛素总量 1/3或 1/2 如胰岛素总量为 30u以上，应分次注射 各种胰岛素比较 胰岛素 药物 用法 作 用 时

11、间 ( h ) 起效 高峰 维持 短效 普通胰岛素 皮下 0 .5 1 3 6 8 餐前半小时 静脉 即刻 0 .5 2 灭酮时用 中效 低蛋白锌胰岛素 皮下 2 - 4 8 12 18 24 早或晚餐前 1 小时 珠蛋白锌胰岛素 皮下 2 4 6 10 12 - 18 长效 精蛋白锌胰岛素 皮下 3 6 16 18 24 36 早或晚餐前 1 小时 诺和灵 R（短效） 人工基因重组胰岛素 诺和灵 N（中效） 孕期血糖监测 血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平 每日四次包括空腹及三餐后 2h未梢血糖监测 血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后

12、 2h、夜间血糖 血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量 不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段 孕期血糖控制目标 空腹餐前血糖 5.3mmol L(95mg/dl) 餐后 1小时血糖 7.8mmol L(140mg/dl) 餐后 2小时血糖 6.7mmol L(120mg/dl) 夜间血糖不低于 3.3mmol/L (60mg/dl) 孕期糖化血红蛋白最好 5.5% 孕前 1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格 ，以防止低血糖 的发生，餐前、夜间、空腹血糖 3.35.4mmol/l（ 60-99mg/dl）， 餐后峰值血糖 5.47.

13、1mmol/l（ 100-129mg/dl），糖化血红蛋白 5.6mmol/l，静滴胰岛素 1.25U/h 血糖 7.8-10.0l，静滴胰岛素 1.5U/h 血糖 10.0/l，静滴胰岛素 2/h 同时监测血糖，产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒 、胎儿缺氧和感染危险 剖宫产 在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术 日停用皮下胰岛素 早晨监测血糖及尿酮体 输液按 3-4g葡萄糖 +1U胰岛素，并按每小时静脉输 入 2-3U速度静滴 每 1-2小时测血糖一次 尽量控制术中血糖 6.67-10.0mmol/l 术后每 2-4小时测血糖一次，直至饮食恢复 产后处理 胰岛素用量应减少至分娩前的 1

14、/2-1/3，并 根据产后血糖调整 多数在 1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水 平 出院交代复诊！ 于产后 6-12周行 OGTT检查，若仍异常，可 能为产前漏诊的糖尿病患者 产后 OGTT试验方法和诊断标准同非孕期 产后 6-12周 OGTT正常者，每 2-3年至少检查 一次血糖，以便及时发现糖尿病 新生儿出生后处理 应留脐带血，进行 血糖 、胰岛素、胆红素、血细 胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定 无论出生时状况如何，均应视为高危儿 尤其是孕前血糖控制不满意者， 重点防止新生儿 低血糖 ，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液 产后随诊 6周 2月 、 6月 、 1年 、 2年 。 如正常每两年

15、一次 OGTT 母： OGTT、 血压 、 肾功 、 眼底 子： 血压 、 体格发育 、 智力 IQ 护理评估 妊娠期 了解孕妇有无糖尿病家族史、患病史、特别是 不明原因的死胎等分娩史。评估胎儿健康状况。监测血糖 结果。评估孕妇对糖尿病的知识了解。 分娩期 观察产妇有无低血糖症状。根据静脉输液的药物 种类和宫缩情况调整输液速度。监测胎心、子宫收缩、产 妇的生命体征，以了解产程进展，及早发现异常情况及时 处理。 产褥期 评估子宫收缩情况，是否有感染的症状。 护理目标 孕妇不发生感染 孕妇主诉焦虑程度减轻 孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛 素使用的方法 胎儿没有受伤 孕妇不发生低血糖和产后出血

16、 护理诊断 有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有 关 焦虑：与担心身体状况、胎儿预后有关 知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使 用知识 有受伤的危险（胎儿）：与糖尿病引起巨大胎儿 、畸形儿、胎儿肺泡表面活性物质不足有关 潜在并发症：低血糖、产后出血 护理措施 妊娠期 协助摄取适当的营养、协助监测胎儿宫内情况 、指导孕妇正确控制血糖、维持孕产妇的自尊 分娩期 剖宫产或引产当日早晨的胰岛素用量一般仅为平 时的一半，临产及手术当日应每 2小时监测血糖，以便调 整胰岛素的用量 产褥期 监测血 糖 的变化。遵医嘱使用胰岛素。观察有 无低血糖反应。保持腹部、会阴伤口清洁，会阴护理 BID 。糖

17、尿病产妇免除的新生儿抵抗力弱，按早产儿护理。 护理评价 孕妇体温正常，会阴切口或腹部切口无感 染 孕妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法 孕妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制及 胰岛素使用的方法 胎儿宫内发育良好 孕产妇无低血糖反应等并发症 出院指导 监测血糖，遵医嘱用药，定期复诊。 指导糖尿病饮食 饮食指导 1.食物烹饪中避免油炸、煎、 熏等方法。饮食清单，不宜过 咸过油。 2.汤以素汤为主，少食排骨、 骨头汤。 3.忌动物性脂肪油（奶油、猪 油、黄油等）。 4.少食多餐，控制甜食、水果 及脂肪量高的食品摄入量。 5.适当参加室外活动，尤其是 餐后散步。 6.少食或忌食事物： 缩略语 GDM：妊

18、娠期糖尿病（ gestational diabetes mellitus） DM:糖尿病（ diabetes mellitus） GCT：葡萄糖负荷试验（ glucose challenge test） OGTT:葡萄糖耐量试验（ oral glucose tolerance test ） BMI：体质指数 /体重指数（ body mass index） FPG：空腹血糖（ fasting plasma glucose） GHbA1c：糖化血红蛋白（ glycosylated hemoglobin alc） 缩略语 NGSP：美国国家糖化血红蛋白标准计划（ national glycohemo

19、globin standardization program） DCCT糖尿病控制和并发症试验（ diabetes control and complications trial） PCOS：多囊卵巢综合症（ polycystic ovarian syndrome） 案例反馈 患者 李萍 孕 1产 0，停经 31周，发现血糖升高 1+月，予今日入院。 末次月经 2014-05-20，预产期 2014-12-27，停经 1+月有早孕反应，持 续 1+月，孕早期无阴道流血，胎动从 4个月开始，孕晚期无头昏、头 痛、眼花，无高血压、无下肢浮肿。孕期我院定期产检，根据停经 13 周 B超核对预产期无误。唐氏筛查低风险，地贫筛查正常， OGTT5.01- 9.96-9.79mmol/L。胎儿结构筛查未见异常。予饮食指导，患者未严格 控制饮食。 12-2糖化血红蛋白 A1c 0.70 g/dL |糖化 HbA1C/THb 6.42 % 。今日复诊查空腹血糖 6.9mmol/L。患者无多饮、多食、多尿，无腹 痛，无阴道流血排液，胎动如常。门诊拟“妊娠期糖尿病”收入院。患者停经以来精神、胃纳、睡眠可，二便如常，体重增加约 14kg。 1护理要点？ 2护理诊断及护理措施？ 3健康教育