急冠脉综合征心律失常的药物治疗

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1、 急性冠脉综合征心律失常急性冠脉综合征心律失常 的药物治疗的药物治疗 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院周胜华周胜华急性冠脉综合征定义（ACS）Acute coronary syndrome 冠状动脉内冠状动脉内粥样斑块破裂、粥样斑块破裂、表面破损或出表面破损或出现裂纹，继而现裂纹，继而出血和血栓形出血和血栓形成，引起冠状成，引起冠状动脉不完全或动脉不完全或完全性阻塞所完全性阻塞所致一系列临床致一系列临床综合征综合征AMIUnstable anginaSudden deathSTEMINSTEMI30%Coronary heart disease急性冠脉综合征病理生理脆脆性性斑斑块块斑斑块块

2、破破裂裂急性冠脉综合征急性冠脉综合征心律失常心律失常 急性期发生率急性期发生率95100%分类：缺血性心律失常分类：缺血性心律失常&再灌注心律失常再灌注心律失常 后果：增加心肌耗氧量，减少心搏出量，降低冠后果：增加心肌耗氧量，减少心搏出量，降低冠 脉灌注，扩大梗死面积，诱发泵衰竭和猝脉灌注，扩大梗死面积，诱发泵衰竭和猝 死死，院前死亡的主要原因，院前死亡的主要原因Gazmuri RJ,et al.Circulation.2007 Nov 20;116(21):2501-12 严重心律失常严重心律失常症状出现最初症状出现最初4h4hACS心律失常机制心律失常机制急性缺血缺氧急性缺血缺氧自主神经影

3、响自主神经影响代谢产物作用代谢产物作用心腔壁张力改变心腔壁张力改变再灌注损伤再灌注损伤ArrhythmiasACS心律失常类型心律失常类型 室性心律失常室性心律失常 室早、加速性室性自主心律、室速、室颤等 室上性心律失常室上性心律失常 窦性心动过速、房颤/房扑、阵发性室上性心动过速、房颤/房扑 加速性交界性心动过速等 缓慢性心律失常缓慢性心律失常&传导障碍传导障碍 窦性心动过缓、交界性心动过缓、房室传导阻滞、室内传导阻滞等内 皮 细 胞Ventricular arrhythmias during ACSGazmuri RJ,et al.Circulation.2007 Nov 20;116(2

4、1):2501-12 急诊PCI患者围手术期电风暴特点 周滔，周胜华，刘洁妮，等.中华心血管病杂志；2009PPP冠脉直径冠脉直径（mm）急诊PCI患者围手术期电风暴特点 周滔，周胜华，刘洁妮，等.中华心血管病杂志；2009梗死相关血管直径、开通后血流TIMI分级以及再灌注心律失常为电风暴危险因素观察指标梗死相关血管直径PCI后血流TIMI分级再灌注心律失常回归系数b标准回归系数P值.023*.021*.000*ACS 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性早搏 观察治疗:受体阻滞剂 频发多源 不推荐使用其他抗心律失常药物(总死亡率)加速性室性自主心率AMI 前2天约20%患者出现常见于再灌

5、注后治疗:仅在血流动力学不稳定情况下 阿托品或临时心房起搏Wilson SR,Scirica BM,Braunwald E,et al.JACC.2009;53(17):1510-6 ACS 室性心律失常治疗非持续性室速(NSVT)AMI前24h24h:死亡率潜在诱因：低血钾治疗:纠正K+&Mg2+不平衡（K+4.5 mmol/L&Mg2+2.0 mmol/LWilson SR,Scirica BM,Braunwald E,et al.JACC.2009;53(17):1510-6室性心动过速(VT)MI后48h内持续性VT室上性心动过速窦性心动过速常见于AMI患者原因:交感活性增加,心肌耗氧

6、增加等治疗:纠正潜在的病因持续存在:可能增加死亡率阵发性室上性心动过速(PSVT)少见于AMI患者目标:降低心室率;恢复窦律治疗:受体阻滞剂&钙拮抗剂Ganz LI,et al.Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469心房颤动或扑动约占20%AMI患者且Af多于AF治疗目标:降低心室率，恢复窦律治疗:如果血流动力学不稳定应考虑复律 受体阻滞剂&钙拮抗剂&地高辛不必长期抗凝治疗加速性交界心律下壁心梗相对常见仅在出现低血压时进行治疗：心房超速起搏排除洋地黄毒副作用Patan S,Marte F.Int J Cardiol.2009 Mar 31

7、.Epub ahead of print 室上性心动过速缓慢性心律失常窦性心动过缓在AMI中常见，特别是右冠病变没有低血压或室性逸搏 观察治疗:阿托品 0.3-0.6 mg IV 每 3-10 min.,总量不超过 3 mg.目标值:60 bpm.顽固性心动过缓 临时起搏治疗Ganz LI,et al.Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469I 度房室阻滞Narin C,Ozkara A,Soylu A,et al.Heart Surg Forum.2009;12(1):E30-4.发生率:约占513%AMI患者,更常见于下壁心梗通常不需特

8、殊治疗，可能迷走张力增高所致病因:地高辛作用其他减慢房室传导的药物受体阻滞剂可能有一定帮助禁忌症:显著的I 度房室阻滞(PR间期)II度房室阻滞莫氏I型(Wenckebach)发生率:下壁MI 前壁MI病变位于希氏束不需特殊治疗。症状性心动过缓例外莫氏II型发生率:1%AMI患者下壁MI多于前壁MI病变位于希氏束以下治疗:临时起搏治疗不管是否有症状都需治疗，因为发展为完全房室阻滞可能性大III 度房室阻滞发生率：约1113%下壁MI患者死亡率:约 15%下壁MI合并右室MI时发生率更高通常发生在MI后12-24 小时突然出现下壁和前壁MI导致完全房室阻滞的病理生理和处理均有不同治疗:临时起搏治

9、疗可能会进展为心室停搏Narin C,Ozkara A,Soylu A,et al.Heart Surg Forum.2009;12(1):E30-4.AMI房室阻滞 类类 型型 发生率发生率 危险程度危险程度 前壁心梗前壁心梗 下壁心下壁心梗梗 窦性心动过缓 40%低 观察*观察*I I度房室阻滞度房室阻滞 513%513%低低 观察观察 观察观察II II度房室阻滞度房室阻滞 莫氏莫氏I I型型 510%510%高高 有症状需治疗有症状需治疗#莫氏莫氏II II型型 1%1%高高 临时起搏临时起搏IIIIII度房室阻滞度房室阻滞 1113%1113%(下壁心梗下壁心梗)5%5%（前壁心梗）

10、（前壁心梗）临时起搏有症状需治疗有症状需治疗#*如有症状，静脉用阿托品，必要时临时起搏#如有症状，静脉用阿托品，必要时临时起搏。下壁迟发性房室阻滞，可考虑使用氨茶碱治疗室内传导紊乱在AMI患者，希浦氏系统的分支可能受到影响最常见:左前分支阻滞单一分支阻滞:无症状双分支阻滞或三支阻滞:起搏治疗Ganz LI,et al.Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469AMI 室内传导阻滞Ganz LI,et al.Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469 类类 型型 发生率发生率 进展为完全房室阻

11、滞进展为完全房室阻滞 处理处理左前分支阻滞 35%低 观察左后分支阻滞左后分支阻滞 12%12%低低 观察观察左束支阻滞左束支阻滞 27%27%中等中等 观察观察*右束支阻滞右束支阻滞 25%25%中等中等 观察观察*I I度度AVB+RBBBAVB+RBBB 中等中等 观察观察*I I度度AVB+LBBBAVB+LBBB 中高 考虑临时起搏*RBBB+LAHB 16%高 临时起搏RBBB+LPHB 01%高 临时起搏三分支阻滞 高 临时起搏交替性束支阻滞 高 临时起搏*目前尚不清楚是否还有更理想的治疗方法强调受体阻滞剂的应用降低25%AMI患者的死亡率和再梗死可能的机制抗心律失常作用：减慢心

12、率，抑制异位起搏点的自发放电，减慢传导，延长房室结不应期 抗缺血作用：降低心率、心脏收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量，延长舒张期，增加心肌灌注上调肾上腺素能受体，减少心肌氧化负荷 抑制Ryanodine 受体引起的钙超载抑制交感活性等Zipes,et al.Management of Patients With Ventricular arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death.JACC,2006;48:e247-347决奈达隆:新III类抗心律失常药 OC4H9OO(CH2)2NIIC2H5C2H5 OC4H9OO(CH2)3NC4H9C4H9CH3SO2NHAmiodarone(MW=682)SR33589B/Dronedarone(MW=593)分子结构：不含碘原子，在N端增加了亚甲基，在苯吡呋喃一侧增加了甲磺酰基团。电生理特点：抑制缺血引起的心律失常，减慢心率，具有胺碘酮同样的抗交感神经活性特征。改变心室肌电生理特性和窦房结功能至少与胺碘酮相同。QTc和动作电位时程有所延长，但远没有胺碘酮明显。谢谢