临终病人的护理

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1、临终病人的护理教学目的与要求：1. 临终关怀及发展简史2. 掌握死亡的标准以及死亡过程的分期。3. 掌握临终病人的生理反应和护理以及临终病人的心理变化和护理4. 掌握尸体护理的要点。第一节 概 述一临终关怀（ 一 ） 临终关怀的概念 临终关怀又称善终服务、安宁照顾、安息所等。临终关怀是向临终病人及其家属提供一 种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制， 生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、 舒适地走完人生的最后旅程。因此，临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以临终病人的 生理、心理发展和为临终病人提供全面照料减

2、轻病人家属精神压力为研究对象的新兴学科。（ 二 ） 临终关怀的兴起和发展 古代的临终关怀，在西方可以追溯到中世纪西欧的修道院和济贫院，当时那里作为为危 重病濒死的朝圣者、旅游者提供照料的场所，使其得到最后的安宁；在中国可以追溯到两千 多年前的春秋战国时期人们对年老者、濒死者的关怀和照顾。现代的临终关怀创始于 20 世 纪 60 年代，创始人为 桑得斯 博士 （D C Saunders） 。 1967 年 桑得斯 博士在英 国创办了世界上第一所“圣克里斯多弗临终关怀院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的 灯塔”。从此以后，美国、法国、日本、加拿大、荷兰、瑞典、挪威、以色列等 60 多个国 家相继

3、出现临终关怀服务。 1988 年 7 月我国天津医学院在美籍华人 黄天中 博士的资助 下，成立了中国第一个临终关怀研究中心，同年 10 月上海诞生了中国第一家临终关怀医院 一南汇护理院。这些都标志着我国已跻身于世界临终关怀研究与实践的行列。此后，沈阳、 北京、南京、河北、西安等省市都相继开展临终关怀服务，建立临终关怀机构。临终关怀把 医学对人类所承担的人道主义精神体现得更加完美，它是一项利国利民的社会工程。（ 三 ） 临终关怀的理念（1）以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料：临终关怀是针对各种疾病的末期晚期 肿瘤，治疗不再生效，生命即将结束者，对这些病人不是通过治疗使其免于死亡，而是通过 全

4、面的身心照料，提供临终病人适度地、姑息性治疗，控制症状，解除痛苦，消除焦虑、恐 惧，获得心理、社会支持，使其得到最后安宁。因此，临终关怀是以治愈 （cure） 为主的治 疗转变为以对症为主的照料 （care） 。（2）以延长病人的生存时间转变为提高病人的生命质量：临终关怀不以延长生存时间为重， 而以丰富病人有限生命，提高其临终阶段生命质量为宗旨，提供临终病人一个安适、有意义、 有尊严、有希望的生活。让病人在有限的时间里，能有清醒的头脑，在可控制的病痛中，接 受关怀，享受人生的余晖。临终关怀充分显示了人类对生命的热爱。（3）尊重临终病人的尊严和权利：临终病人是临近死亡而尚未死亡者，只要他没有进入

5、昏迷 状态，就仍有思维、意识、情感，仍有个人的尊严和权利。医护人员应注意维护和保持人的 价值和尊严，在临终照料中应允许病人保留原有的生活方式、尽量满足其合理要求、保留个 人隐私权利、参与医护方案的制定等。（4）注重临终病人家属的心理支持：在对临终病人全面照料的同时，也提供临终病人家属心 理、社会支持，从而获得接受死亡事实的力量，坦然地面对死亡。使病人家属既为病人生前 提供服务，又为其死后提供居丧服务。二、濒死及死亡的定义濒死即临终 指病人已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速 恶化，各种迹象显示生命即将终结。因此，濒死是生命活动的最后阶段。 脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小

6、脑和脑干的不可逆死亡。不可逆的脑死亡是生 命活动结束的象征。按 1968 年美国哈佛大学提出的脑死亡标准为： 无感受性及反应性无运动、无呼吸无反射脑电波平坦上述标准 24h 内反复复查无改变，并排除体温过低 （ 低于 32C） 及中枢神经抑制 剂的影响，即可作出脑死亡的诊断。三、死亡过程的分期死亡不是骤然发生的，而是一个逐渐进展的过程，一般可分为三期：（一 ）濒死期濒死期 又称临终状态 ，是死亡过程的开始阶段。此期机体各系统的功能发生严重障碍，中 枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态，表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱 或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼

7、吸及间断呼吸。 濒死期的持续时间可随病人机体状况及死亡原因而异，年轻强壮者、慢性病病人较年老体弱 者及急性病病人濒死期长；猝死、严重的颅脑损伤等病人可直接进入临床死亡期。此期生命 处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗，生命可复苏；反之，则进入临床死亡期。（二 ）临床死亡期临床死亡期 此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度 抑制状态。表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微 弱而短暂的代谢活动。此期一般持续 5-6min ，超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。 但在低温条件下，尤其是头部降温脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达 1h 或

8、更久。临床上 对触电、溺水、大出血等致死病人，因此期重要器官的代谢过程尚未停止，及时采取积极有 效的急救措施仍有复苏的可能。（ 三 ） 生物学死亡期生物学死亡期 是死亡过程的最后阶段。此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停 止，并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复活。随着此期的进展，相继出现早期尸体现 象 （ 尸冷、尸斑、尸僵等 ） 及晚期尸体现象 （ 尸体腐败等 ） 。1 尸冷 是最先发生的尸体现象，死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低 称尸冷。死亡后尸体温度的下降有一定的规律，一般死后 lOh 内尸温下降速度约为每小时1 C ,10h后为0 .5 C ,大约24h左右，

9、尸温与环境温度相同。测量尸温常以直肠温度为标准。2 .尸斑 死亡后血液循环停止,由于地心引力的缘故,血液向身体的最低部位坠积,该处 皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸斑的出现时间是死亡后 2-4h 。若病人死亡时为侧卧, 则应将其转为仰卧,以防脸部颜色改变。3 .尸僵 尸体肌肉僵硬,并使关节固定称为尸僵。形成机制主要是三 磷酸腺苷 （ATP） 学 说,即死后肌肉中 ATP 不断分解而不能再合成,致使肌肉收缩,尸体变硬。尸僵多从小块 肌肉首先开始,以下发展最为多见,表现为先由咬肌、颈肌开始,向下至躯干、上肢和下肢。 尸僵一般在死后 1 3h 开始出现, 4-6h 扩展到全身, 12-16h 发展

10、至高峰, 24h 后尸 僵开始减弱,肌肉逐渐变软,称为尸僵缓解。4 .尸体腐败 死亡后机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过 程称为尸体腐败。一般在死亡 24h 后出现。病人生前存在于口腔、呼吸道、消化道的各种 细菌,可在死亡后侵入血管和淋巴管,并在尸体内大量生长繁殖,体外细菌也可侵人人体繁 殖,尸体成为腐败细菌生长繁殖的场所。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿等。尸臭是肠道 内有机物分解从口、鼻、肛门逸出的腐败气体。尸绿是尸体腐败时出现的色斑,一般在死后 24h 先在右下腹出现,逐渐扩展至全腹,最后波及到全身。第二节 临终病人的护理一、临终病人生理反应和护理（ 一 ） 评估

11、1 .肌肉张力丧失 表现为大小便失禁,吞咽困难,无法维持良好舒适的功能体位,肢体软弱 无力,不能进行自主躯体活动,脸部外观改变呈希氏面容 （ 面肌消瘦、面部呈铅灰色、眼 眶凹陷、双眼半睁半滞、下颌下垂、嘴微张 ） 。2 .胃肠道蠕动逐渐减弱 表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、便秘、脱水,口干。3 .循环功能减退 表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗,四肢发绀、斑点,脉搏快而弱、不 规则或测不出,血压降低或测不出,心尖搏动常为最后消失。4 .呼吸功能减退 表现为呼吸频率由快变慢,呼吸深度由深变浅,出现鼻翼呼吸、潮式呼 吸、张口呼吸等,最终呼吸停止。由于分泌物在支气管内潴留,出现痰鸣音及鼾声呼吸。5 .

12、感知觉、意识改变 表现为视觉逐渐减退,由视觉模糊发展到只有光感,最后视力消失。 眼睑干燥,分泌物增多。听觉常是人体最后消失的一个感觉。意识改变可表现为嗜睡、意识 模糊、昏睡、昏迷等。6 .疼痛 表现为烦躁不安,血压及心率改变,呼吸变快或减慢,瞳孔放大,不寻常的姿势 疼痛面容 （ 五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙 ） 。7 .临近死亡的体征 各种反射逐渐消失,肌张力减退、丧失,脉搏快而弱,血压降低,呼 吸急促、困难、出现潮式呼吸,皮肤湿冷。通常呼吸先停止,随后心跳停止。（ 二 ） 护理措施1 .促进病人舒适（1）维持良好、舒适的体位,定时翻身,更换体位,避免某一部位长期受压,促

13、进血液循环。（2）加强皮肤护理,以防压疮产生。大小便失禁者,注意会阴、肛门附近皮肤的清洁、干燥, 必要时留置导尿；大量出汗时,应及时擦洗干净,勤换衣裤。床单位保持清洁、干燥、平整、 无碎屑。(3) 重视口腔护理，晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁卫生；口唇干裂者可涂 石蜡油，有溃疡或真菌感染者酌情涂药；口唇干燥者可适量喂水，也可用湿棉签湿润口唇或 用湿纱布覆盖 。2 增进食欲，营养支持(1) 主动向病人和家属解释恶心、呕吐的原因，以减少焦虑，取得心理支持。(2) 注意食物的色、香、味，少量多餐，以减轻恶心，增进食欲。(3) 给予流质或半流质饮食，便于病人吞咽。必要时采用鼻饲法或完全胃肠

14、外营养 (TPN) ， 保证病人营养供给(4) 加强监测，观察病人电解质指标及营养状况。3 促进血液循环(1) 观察体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤色泽和温度(2) 病人四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋(3) 注意皮肤清洁、干燥4 改善呼吸功能(1) 保持室内空气新鲜，定时通风换气。(2) 神志清醒者，采用半卧位，扩大胸腔容量，减少回心血量，改善呼吸困难。昏迷者，采 用仰卧位头偏向一侧或侧卧位，防止呼吸道分泌物误人气管引起窒息或肺部并发症。(3) 必要时使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通畅。(4) 视呼吸困难程度给予吸氧，纠正缺氧状态，改善呼吸功能。5 减轻感、知觉改变的影响(1) 提供

15、合适的环境。环境安静、空气新鲜、通风良好、有一定的保暖设施、适当的照明， 避免临终病人视觉模糊产生害怕、恐惧心理，增加安全感。(2) 及时用湿纱布拭去眼部分泌物，如病人眼睑不能闭合，可涂金霉素、红霉素眼膏或覆盖 凡士林纱布，以保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎。(3) 护理中应避免在病人周围窃窃私语，以免增加病人的焦虑。可采用触摸病人的非语言交 流方式，配合柔软温和的语调、清晰的语言交谈，使临终者感到即使在生命的最 后时刻，也并不孤独。6 减轻疼痛(1) 观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间。(2) 协助病人选择减轻疼痛的最有效方法。若病人选择药物止痛，可采用 WHO 推荐的三 步阶梯疗法

16、控制疼痛。注意观察用药后的反应，把握好用药的阶段，选择恰当的剂量和给药 方式，达到控制疼痛的目的。(3) 某些非药物控制方法也能取得一定的镇痛效果，如松弛术、音乐疗法、催眠意象疗法、 外周神经阻断术、针灸疗法、生物反馈法等。(4) 护理人员采用同情、安慰、鼓励方法与病人交谈沟通，稳定病人情绪，并适当引导使其 注意力转移减轻疼痛。二、临终病人的心理变化和护理( 一 ) 评估当一个个体接近死亡时，其心理反应是十分复杂的。心理学家罗斯博士(Dr ElisabethKubler-Ross) 观察了 400 位临终病人，提出临终病人通常经历五个心理反 应阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期。1

17、 否认期 病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我，那不是真 的 ! ”以此极力否认、拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是误诊。这些 反应是一种防卫机制，它可减少不良信息对病人的刺激，以使病人躲避现实的压迫感，有较 多的时间来调整自己，面对死亡。这段时间的长短因人而异，大部分病人能很快停止否认， 而有些人甚至会持续地否认直至死亡。2 愤怒期 当否认无法再持续下去时，病人常表现为生气与激怒，产生“为什么是我， 这不公平”的心理，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，或对医 院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。3 协议期 病人愤怒的心理消失

18、，接受临终的事实。病人为了尽量延长生命，作出许多 承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定”的心理。此期病人得和善，对自己 的病情抱有希望，能配合治疗。 4 忧郁期 当病人发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生很强烈的失落 感“好吧，那就是我”，出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友 见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。5 接受期 这是临终的最后阶段。在一切的努力、挣扎之后，病人变得平静，产生“好 吧，既然是我，那就去面对吧”的心理，接受即将面临死亡的事实，病人喜欢独处，睡眠时 间增加，情感减退，静等死亡的到来。上述五个心理反应阶段，是因人而异的，有的可以重合，有

19、的可以提前，有的可以推后，也 有的可以始终停留在否认期。(二 )护理措施1 否认期(1) 护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要揭穿病人的防卫机制，也不要欺骗病人，坦诚 温和地回答病人对病情的询问，且注意医护人员对病人病情的言语一致性。(2) 经常陪伴在病人身旁，注意非语言交流，协助病人满足心理方面的需要，让他感到他并 没有被抛弃，时刻受到护理人员的关心。(3) 在与病人沟通中，护理人员要注意自己的言行，可主动地表示愿意和病人一起讨论死亡， 在交谈中因势利导，循循善诱，使病人逐步面对现实。2 愤怒期(1) 护理人员认真倾听病人的心理感受，并将病人的发怒看成是一种有益健康的正常行为， 允许病人以发

20、怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不快，但应注意预防意外事件的发生。(2) 做好病人家属的工作，给予病人宽容、关爱和理解。3 协议期(1) 处于这一时期的病人对治疗是积极的，因为其抱有希望，试图通过自己的合作，友善的 态度改变命运，延长生命。(2) 护理人员应当给予指导和关心，加强护理，尽量满足病人的要求，使病人更好地配合治 疗，以减轻痛苦，控制症状。(3) 病人的协议行为可能是私下进行的，护理人员不一定能观察到，在交谈中，应鼓励病人 说出内心的感受，尊重病人的信仰，积极引导，减轻压力。4 忧郁期(1) 护理人员应多给予同情和照顾，经常陪伴病人，允许其用不同方式宣泄情感，如忧伤、 哭泣等。(2)

21、 给予精神支持，尽量满足病人的合理要求，安排亲朋好友见面、相聚，并尽量让家属陪 伴身旁。(3) 注意安全，预防病人的自杀倾向。(4) 若病人因心情忧郁忽视个人清洁卫生，护理人员应协助和鼓励病人保持身体的清洁与舒适。5 接受期(1) 尊重病人，不要强迫与其交谈，给予临终病人一个安静、明亮、单独的环境，减 少外界干扰。(2) 继续保持对病人的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。三、临终病人家属的护理(一 )临终病人家属的压力 病人的临终过程也是其家属心理应激的过程，也会经历否认期、愤怒期、协议期忧 郁期、接受期的心理反应阶段。临终病人常给家庭带来生理、心理、社会压力。他们在感情 上

22、难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医以求得奇迹出现，延长亲人的生命。当 看到亲人死亡不可避免时，他们的心情十分沉重、苦恼、烦躁不安。临终病人家庭可出现以 下改变： 个人需求的推迟或放弃 家庭中角色与职务的调整与再适应 压力增加，社会性互动减少。(二 )临终病人家属的护理1 鼓励家属表达感情2 指导家属对病人的生活照料3 协助维持家庭的完整性。4 满足家属本身的生理需求第三节 病人死亡后护理死亡后护理包括死亡者的尸体护理和死者家属的护理。尸体护理是对临终病人实施整体护理 的最后步骤，也是临终关怀的重要内容之一。做好尸体护理不仅是对死者人格的尊重，而且 是对死者家属心灵上的安慰，体现了人道

23、主义精神和崇高的护理职业道德。尸体护理应在确 认病人死亡，医生开具死亡诊断书后尽快进行，既可防止尸体僵硬，也可避免对其他病人的 不良影响。护理人员应以唯物主义死亡观和严肃认真的态度尽心尽职做好尸体护理工作，尊 重病人的遗愿，满足家属的合理要求。死者家属的护理要求护理人员对丧亲者给予情绪上支 持和心理疏导，缓解其身心痛苦，使死者家属早日从悲痛中解脱出来。一、尸体护理目的：1 维持良好的尸体外观，易于辨认。2 安慰家属，减轻哀痛。评估：1 病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间。2 尸体清洁程度、有无伤口、引流管等。3 死者家属对死亡的态度。用物准备：(1) 治疗盘内备衣裤、尸单、血管钳、不脱脂

24、棉球、剪刀、尸体识别卡 3 张 、梳子、松节 油、绷带。(2) 擦洗用具、屏风。尸体识别卡姓名张三 住院号52888_年龄_82 性别_男_病室_呼吸内科_床号_68_籍贯_广州市 诊断一肺癌晚期一_住址_广州市越秀区流花23号死亡时间 _2010_年_10_ 月 _8_ 日 _21-时40_分护士签名：_李明_ 广州军区总医院 步骤：1 洗手，戴口罩，填写尸体识别卡，备齐用物携至床旁，屏风遮挡2 劝慰家属，请家属暂离病房。若家属不在，应尽快通知家属来院探视遗体3 撤去一切治疗用物（如输液管、氧气管、导尿管等）4 将床放平，使尸体仰卧，头下置一枕头，留一大单遮盖尸体5 洗脸，有义齿者代为装上，

25、闭合口、眼。若眼睑不能闭合，可用毛巾湿敷或于上眼睑下 垫少许棉花，使上眼睑下垂闭合。嘴不能闭紧者，轻揉下颌或用四头带托起下颌6 用血管钳将棉花垫塞于口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道7 脱去衣裤，摖净全身，更衣梳发。用松节油摖净胶布痕迹，有伤口者更换敷料，有引流 管者应拔出后缝合伤口或用蝶形胶布封闭并包扎8 穿上尸衣裤，将一张尸体识别卡系在尸体右手腕部，用尸单包裹尸体，用绷带在胸部、 腰部、踝部固定牢固，将第二张尸体识别卡缚在尸体腰前的尸单上9 移尸体于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉内，将第三张尸体识别卡放尸屉 的外面10 处理床单位。非传染病病人按一般出院病人方法处理，传染病病人按传染病

26、病人终末 消毒方法处理11 整理病历，完成各项记录，按出院手续办理结帐。体温单上记录死亡时间，注销各种 执行单（治疗、药物、饮食卡等）12 整理病人遗物交给家属 二、丧亲者的护理 丧亲者即死者家属，主要指失去父母、配偶、子女者 （ 直系亲属 ） 。失去亲人，是一个重 大的生活事件，直接影响丧亲者的身心健康，因此对丧亲者做好护理工作是十分重要的。（ 一 ） 丧亲者的心理反应 根据安格乐 （Eegel） 理论，可分四个阶段： 震惊与不相信。 觉察 恢复期 释怀 心理反应阶段持续时间不定，丧偶可能需二年或更久，一般约需一年左右时间。（二） 影响丧亲者调适的因素 死者的年龄与家人的年龄 病程的长短 其它支持系统 失去亲人后的生活改变程度（ 三 ） 丧亲者的护理 做好尸体护理 鼓励家属宣泄感情 心理疏导，精神支持 尽力提供生活指导、建议 丧亲者随访 小结：通过本次课的学习要掌握死亡的分期、临终病人的生理心理变化及护理要点，能很 好的做到临终关怀，使临终病人能更好的感受到关怀，走好最后一程。复习思考题：1 简述死亡的分期及表现2. 简述临终病人的生理反应和心理反应及护理措施