阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南

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1、制定或修订诊疗指南记录单诊疗指南名称：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南编写人（修订人）：李培审核人：叶进编写或修订原因:中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组等于2011年发 布了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011 年修订版），2015年发布了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气 综合征诊治指南（基层版），2018年发布了成人阻塞性 睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南，故予以更新。参考文献（编写或修订依据）:1. 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组阻塞性 睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）J. 中华结核和呼吸杂志 ，2012（1）.D0I：10.3760/cma.j.is

2、sn.1001-0939.2012.01.007.2. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版） 写作.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层 版）J.中国呼吸与危重监护杂志，2015（4）.D0I：10.7507/1671-6205.2015100.3. 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学 分会，等.成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018 年)J 中华全科医师杂志，2019(1).D0I：10.3760/cma.j.issn.l671-7368.2019.01.007.科室讨论通过日期：2021年1月9日批准备案部门：医务科批准执行日期：2021年1月9日版

3、本号：1.0版阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南、OSAHS相关术语定义1睡眠呼吸暂停(SA):睡眠过程中鼻呼吸气流消失或明显减弱(较 基线幅度下降90%)，持续时间10So2阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA):是指鼻气流消失，胸腹式呼吸仍然 存在。系因上气道阻塞而出现呼吸暂停，但是中枢神经系统呼吸驱动 功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动 仍存在。3中枢性睡眠呼吸暂停(CSA):指鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。 是由中枢神经系统功能失常引起，中枢神经不能发出有效的指令，呼 吸运动消失，鼻气流停止。4混合性睡眠呼吸暂停(MSA):是指1次呼吸暂停过程中，开始鼻 气流与胸腹式

4、呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动， 仍无鼻气流。即在1次呼吸暂停过程中，先出现中枢性呼吸暂停, 后出现阻塞性呼吸暂停。5低通气(hypopnea):睡眠过程中鼻气流较基线水平降低30%并 伴SaO2下降4%，持续时间10s;或者是鼻气流较基线水平降低 150%并伴漣下降3%，持续时间ls。6呼吸相关觉醒反应：睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒，可以是 较长的觉醒而使睡眠总时间缩短，也可以是频繁而短暂的微觉醒;虽 然目前尚未将其计入总的醒觉时间，但频繁微觉醒可导致白天嗜睡加 重。7. 微觉醒：NREM睡眠过程中持续3s以上的脑电图(EEG)频率改变， 包括9波、a波和(或)频率16H

5、z的脑电波(但不包括纺锤波)。8. 睡眠片断：反复醒觉导致的睡眠不连续。9. 呼吸努力相关微觉醒(RERA)：未达到呼吸暂停或低通气标准，但有 时间$10s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。当出现睡眠片段时， RERA仍然具有临床意义。10. 呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)平均每小时 呼吸暂停与低通气的次数之和。11. 呼吸紊乱指数(respiratory disturbance index, RDI):平均每 小时呼吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和。12.OSAHS：每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上, 或AHI25次/h,如有

6、条件以RDI为准。呼吸暂停事件以阻塞性为主， 伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。13.复杂性睡眠呼吸暂停综合征 (complex sleep apnea syndrome, CompSAS) OSAHS患者经过CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件清除同时残 余的中枢性呼吸暂停指数(CAI)$5次/h,或以潮式呼吸(CSR)为主。二、主要危险因素1. 肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数$25kg/m2。2. 年龄:成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多， 70岁以后患病率趋于稳定。3. 性别：生育期内男性患病率明显高于女性。4. 上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻

7、甲肥大、鼻息肉 及鼻部肿瘤等)、II以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过 粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下 颌后缩及小颌畸形等。5.OSAHS 的家族史。6. 长期大量饮酒和(或)服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物。7. 长期吸烟。8. 其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、 脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。三、临床特点 夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现 呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，口干，白 天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常；并 可能合并高血压、冠心病、心律失常特别是

8、以慢-快心律失常为主、 肺源性心脏病、脑卒中、2 型糖尿病及胰岛素抵抗等，并可有进行性 体重增加。四、体检及常规检查项目1. 身高、体重，体重指数二体重(kg)/身高2(m2) o2. 体格检查：包括血压(睡前和醒后血压)、颈围、评定颌面形态，重 点观察有无下颌后缩、下颌畸形、鼻腔、咽喉部的检查，特别注意有 无悬雍垂肥大、扁桃体肿大及程度，舌体肥大及腺样体肥大；心、肺、 脑、神经系统检查等。3. 血细胞计数，特别是红细胞计数、红细胞压积(HCT)、红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）。4. 动脉血气分析（必要时）。5. 肺功能检查（必要时）。6. X线头影测量（包括咽喉

9、部测量）及X线胸片（必要时）。7. 心电图。8. 病因或高危因素的常规检查。9. 可能发生的合并症的相应检查。10. 部分患者应检查甲状腺功能。五、体检综合评估量表我科制定了具有专科特色的体检评估量表，如下姓名：性别：年龄：住院号：身高cmBMI评分（体重/身高2）男性女性1适中20-2519-242过重26-3025-293肥胖30-3529-344非常肥胖3534腰围臀围比评分（WHR）颈围cm腰围cm0 男性 0.85-0.90 女性 0.75-0.801男性 0.90女性0.80睡眠上气道评估体重kg臀围cm鼻阻塞评分 1-4舌扁桃体评分 1-4 0 两侧鼻腔通畅1无1 严重侧鼻腔阻塞

10、10-50%2小2 严重侧鼻腔阻塞5090%3 中度3严重侧阻塞90%或阻塞性鼻息肉4大变应性鼻炎加1分总分不超过4分Mallampati评分（患者坐位，张口伸舌）1可见全部悬雍垂、扁桃体或腭弓2可见部分悬雍垂、扁桃体或腭弓3仅见悬雍垂根部4看不见悬雍垂Frideman舌位评分（坐位，自然张口）1可见全部悬雍垂、扁桃体或腭弓2可见部分悬雍垂、扁桃体或腭弓3仅见悬雍垂根部4看不见悬雍垂Friedman 分型：I、II、m、W 分型舌位评分扁桃体评分I13, 423, 4II1, 21, 23, 43, 4III30, 1, 240, 1, 21, 2, 3, 40, 1, 2, 3,BMI240

11、；明显颌骨畸形腭扁桃体评分 0-4 咽侧壁狭窄评分1-3 1咽侧壁不狭窄2咽侧壁狭窄3咽侧壁显著狭窄0已切除1限于腭弓以内2超过腭弓，气道阻塞25%3阻塞气道25%-754阻塞气道75或更多 舌会厌区评分 1-4 （纤维电子喉镜检查） 1会厌谷开放2会厌谷被舌根占据3会厌被向后推移4舌根压迫会厌接触咽后壁Muller塌陷度口1 W25%2 26%50%3 51% 75%4 76%喉（纤维电子喉镜检查） 0正常1任何气道阻塞或会厌变形总评分（各项评分总和）：六、主要实验室检测方法(一) 多导睡眠图(polysomnography, PSG)监测1. 整夜PSG监测：是诊断OSAHS的标准手段，包

12、括脑电图，多采用 C4A1、C3A2、O1A2和O2A1导联；二导眼电图(EOG)；下颌颏肌电图 (EMG)；心电图；口、鼻呼吸气流和胸腹呼吸运动；血氧饱和度；体 位；鼾声；胫前肌肌电图等。正规监测一般需要整夜不少于7h的睡 眠。其适应证为：(1)临床上怀疑为OSAHS者；(2)临床上其他症状体 征支持患有OSAHS，如难以解释的白天嗜睡或疲劳；(3)难以解释的 白天低氧血症或红细胞增多症；(4)疑有肥胖低通气综合征；(5)高血 压尤其是难治性高血压；(6)原因不明的心律失常、夜间心绞痛；(7) 慢性心功能不全；(8)顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；(9)脑卒中、 癫痫、老年痴呆及认知功能障碍

13、；(10)性功能障碍；(11)晨起口干或 顽固性慢性干咳；(12)监测患者夜问睡眠时低氧程度，为氧疗提供客 观依据；(13)评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果；(14)诊断其他 睡眠障碍性疾患。2. 夜间分段PSG监测：在同一天晚上的前24h进行PSG监测，之后 进行 24h 的持续气道正压(continuous positive airway pressure， CPAP)通气压力调定。其优点在于可以减少检查和治疗费用，只推荐 在以下情况采用：(1)中度以上OSAHS，反复出现持续时间较长的睡 眠呼吸暂停或低通气，伴有严重的低氧血症；(2)因睡眠后期快动眼 相(rapid eye mov

14、ement，REM)睡眠增多，CPAP压力调定的时间应 3h； (3)当患者处于平卧位时，CPAP压力可完全消除REM及非REM睡 眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件，应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP压力调定。3. 午间小睡的PSG监测：对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需 要保证有24h的睡眠时间(包括REM和NREM睡眠)才能满足诊断 OSAHS的需要，因此存在一定的失败率和假阴性结果。(二) 初筛诊断仪检查 多采用便携式，如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱和度、口 鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动等，主要适用于基层患者或由于 睡眠环境改变或导联过

15、多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症 患者，可用于初步筛查OSAHS患者，也可用于评价疗效及随访。(三) 嗜睡程度的评价1. 嗜睡的主观评价：主要有Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS,附录表 1)和斯坦福嗜睡量表(Stanford sleepiness scale, SSS)。现多采用ESS嗜睡量表。2. 嗜睡的客观评价：有条件可进行多次睡眠潜伏期试验 (multiple sleep latency test, MSLT)。通过让患者白天进行一系列的小睡来 客观判断其白天嗜睡程度的检查方法。每2小时测试1次，每次小睡 持续30min,计算患者入睡

16、的平均潜伏时间及异常REM睡眠出现的次 数，睡眠潜伏时间V5min者为嗜睡，510min为可疑嗜睡，10min 者为正常。七、诊断1. 诊断标准：主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床有典型的夜 间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡（ESS评分29分）等症状，查体可 见上气道任何部位的狭窄及阻塞，AHI$5次/h者可诊断OSAHS；对 于日间嗜睡不明显（ESS评分V9分）者，AHI$10次/h或AHl25/h, 存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等 1 项或 1 项以上 OSAHS 合并症也可确立诊断。2.OSAHS病情分度：应当充分考虑临床症状、合并症情况、AHI及夜间

17、SaO 等实验室指标，根据 AHI 和夜间 SaO 将 OSAHS 分为轻、中、 22重度,其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO作为参考（表 1）。2表1成人OSAHS病情程度与呼吸暂停低通气指数（AHI）和（或）低氧血 症程度判断依据程度AHI(次/h)轻度515中度 1530重度30程度最低 Sa02(%)轻度8590中度80V85重度90%)，并能为患者所接受。如用AutoCPAP进行压力调定，选 择90%95%可信限的压力水平。(1)初始压力的设定：可以从较低的 压力开始，如46cmH0(1cmHO=0.098kPa),多数患者可以耐受。22(2)CPAP 压力人工调定：临床观

18、察有鼾声或呼吸不规律，或血氧监测 有 SaO 下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将 CPAP 压力上调 0.521.0cmHO；鼾声或呼吸暂停消失，SaO平稳后，保持CPAP压力或下调220.51.0cmH O 观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳2CPAP压力。有条件的单位可应用自动调定压力的CPAP(AutoCPAP)进 行压力调定。气道正压治疗的疗效体现：(1)睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，SaO正常。(2)白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状如忧郁2症显著好转或消失。(3)相关并发症，如高血压、冠心病、心律失常、 糖尿病和脑卒中等得到改善。口腔矫治器：适用于单纯鼾症及轻中度

19、的 OSAHS 患者，特别是有下颌 后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用， 也可作为 CPAP 治疗的补充治疗。禁忌证：重度颞下颌关节炎或功能 障碍，严重牙周病，严重牙列缺失者不宜使用。4. 外科治疗18：仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格 掌握手术适应证。 可选用 的手术方式包括悬雍垂腭咽成形术 (uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)及其改良术、下颌骨前徙颚前 徙术及颌面部前徙加舌骨肌切断悬吊术，符合手术适应证者可考虑手 术治疗。这类手术仅适合于上气道口咽部阻塞(包括咽部黏膜组织肥 厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大

20、)并且AHIV20 次/h者；肥胖者及AHI20次/h者均不适用。对于某些非肥胖而口 咽部阻塞明显的重度OSAHS患者，可以考虑在应用CPAP治疗12个 月，其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正情况下试行UPPP手术治疗。 术前和术中严密监测，术后必须定期随访，如手术失败，应使用 CPAP 治疗。5. 药物治疗：目前尚无疗效确切的药物。6. 合并症的治疗：对于并发症及合并症应给予相应治疗。十、治疗后的随访1. 病情总体随访：确诊为 OSAHS 的患者如未接受积极的治疗方法（如CPAP、口腔矫治器及外科手术等），应注意病情的变化，特别是其家 属应注意患者夜间鼾声的变化，有无憋气及患者白天嗜睡的情况，鼾

21、 声时断时续或白天嗜睡加重均提示患者病情可能恶化或进展，应及时 就诊复查PSG，必要时采取积极的治疗；已应用上述治疗的患者参考 以下的条目进行随访观察。2. CPAP :压力调定后，患者带机回家进行长期家庭治疗，对家庭治疗 的早期应密切随访，了解患者应用的依从性及不良反应，协助其解决 使用中出现的各种问题，必要时应行 CPAP 压力的再调定，以保证患 者长期治疗的依从性。其后应坚持定期随访。3. 口腔矫治器及外科手术：治疗后3个月、6个月应复查PSG，以了 解其疗效，对于不能耐受或效果不佳的患者应尽快改用疗效更肯定的 治疗方法，如CPAP等。十一、健康教育对OSAHS患者及家属进行疾病相关知识的教育，特别是如何识别疾病, 了解OSAHS的主要表现及其对全身各个脏器的影响以及CPAP的正确 使用。可以采取多种生动活泼、易被患者理解和接受的形式。附录表1 Epworth嗜睡量表从不很少有时经常在以下情况有无瞌睡的可能性(0)(1)(2)(3)坐着阅读时看电视时在公共场所坐着不动时(如在剧场或 开会) 长时间坐车时中间不休息(超过1 h) 坐着与人谈话时 饭后休息时(未饮酒时) 开车等红绿灯时 下午静卧休息时表2打鼾程度评价程度评价标准轻度打鼾中度打鼾重度打鼾较正常人呼吸声音粗重鼾声响亮程度大于普通人说话声音鼾声响亮以至同一房间的人无法入睡