病历书写规范与病例报告撰写

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1、病历书写规范与病例报告撰写病历书写规范与病例报告撰写浙江大学医学院附二院 杜勤基本概念基本概念病历是指医是指医务人人员在医在医疗活活动过程中程中形成的文字、符号、形成的文字、符号、图表、影像、切表、影像、切片等片等资料的料的总称。称。病历是对患者疾病发生、发展、诊断、是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转轨等情况的客观和系治疗、护理、转轨等情况的客观和系统的记录。统的记录。病历的作用病历的作用临床医疗临床医疗教学科研教学科研医院管理法律法规医院管理法律法规疾病预防疾病预防社会医疗保险社会医疗保险门（急）诊病历门（急）诊病历住院病历住院病历 门诊病历的要求门诊病历的要求主诉主诉现病史现病史

2、简要过去史简要过去史体检体检初步诊断初步诊断处理处理签名和日期签名和日期 注意：交待和拒绝都要有文字记录注意：交待和拒绝都要有文字记录注意：交待和拒绝都要有文字记录注意：交待和拒绝都要有文字记录住院病历住院病历 内容：内容：住院病案首页、住院志住院病案首页、住院志、体温单、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特特殊治疗同意书、殊治疗同意书、麻醉知情同意书、麻醉知情同意书、手术知手术知情同意书、情同意书、麻醉记录单、手术及手术护理麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、记录单、病理资料、护理记录、出院记录、出院记录、病程记录、疑难病例讨论记录

3、、会诊意见、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。病历书写基本要求病历书写基本要求1.书写用蓝黑墨水书写用蓝黑墨水书写用蓝黑墨水书写用蓝黑墨水2.中文和医学术语（通用外文缩写或无正式译名）中文和医学术语（通用外文缩写或无正式译名）中文和医学术语（通用外文缩写或无正式译名）中文和医学术语（通用外文缩写或无正式译名）3.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点准确，尽少出错点准确，尽少出错点准确

4、，尽少出错点准确，尽少出错4.内容客观、真实、重点突出内容客观、真实、重点突出内容客观、真实、重点突出内容客观、真实、重点突出5.按照规定内容书写，相应医务人员签名按照规定内容书写，相应医务人员签名按照规定内容书写，相应医务人员签名按照规定内容书写，相应医务人员签名6.上级有审查、修改的责任上级有审查、修改的责任上级有审查、修改的责任上级有审查、修改的责任7.因抢救未能及时书写的，应在事后因抢救未能及时书写的，应在事后因抢救未能及时书写的，应在事后因抢救未能及时书写的，应在事后6 6小时内补记并小时内补记并小时内补记并小时内补记并注明注明注明注明8.签署知情同意书签署知情同意书签署知情同意书签

5、署知情同意书住院病历住院病历姓名：姓名：出生日期：出生日期：职业：职业：婚姻：婚姻：入院日期：入院日期：性别：性别：出生地：出生地：民族：民族：病史提供者：病史提供者：住院病历住院病历 主诉主诉主诉主诉 现病史现病史现病史现病史 既往史既往史既往史既往史 个人史个人史个人史个人史 婚育史婚育史婚育史婚育史 家族史家族史家族史家族史 体格检查体格检查体格检查体格检查 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断 医师签名医师签名 年年 月月 日日主诉：就诊的主要症状及持续时间，不超过主诉：就诊的主要症状及持续时间，不超过主诉：就诊的主要症状及持续时间，不超过主诉：就诊的主要

6、症状及持续时间，不超过2020个字个字个字个字现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细记录现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细记录现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细记录现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等详细记录1.发病情况：时间、地点、病因、诱因、缓急发病情况：时间、地点、病因、诱因、缓急发病情况：时间、地点、病因、诱因、缓急发病情况：时间、地点、病因、诱因、缓急2.主要症状特点及演变情况主要症状特点及演变情况主要症状特点及演变情况主要症状特点及演变情况3.伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状4.发病后诊治经过发病后诊治经过发病后诊治经过发病后诊治经过5.与鉴别有关的阳性及阴性资料与鉴

7、别有关的阳性及阴性资料与鉴别有关的阳性及阴性资料与鉴别有关的阳性及阴性资料6.一般状况一般状况一般状况一般状况7.与本次疾病不一定有关，但需同时治疗的疾病与本次疾病不一定有关，但需同时治疗的疾病与本次疾病不一定有关，但需同时治疗的疾病与本次疾病不一定有关，但需同时治疗的疾病举例举例持续性高热持续性高热5 5天天患者患者5 5天前外出被大雨淋湿天前外出被大雨淋湿,当时感较冷当时感较冷,当晚睡觉当晚睡觉时出现发冷发抖时出现发冷发抖,盖二床棉被仍然不够盖二床棉被仍然不够,继而出现发继而出现发热热,测体温达度测体温达度,无鼻塞流涕无鼻塞流涕,无头痛咽痛咳嗽等无头痛咽痛咳嗽等,自自认为受凉后感冒认为受凉

8、后感冒,服服”泰诺泰诺 及小柴胡冲剂及小柴胡冲剂”后入睡后入睡,晨起感发热有好转晨起感发热有好转,未重视照常去上班未重视照常去上班.下午又感寒下午又感寒战战,体温有升高体温有升高,加服了先锋霉素休息加服了先锋霉素休息.此后每天下此后每天下午发热午发热,体温在度左右体温在度左右,体温较高时略有头疼体温较高时略有头疼.昨晚昨晚上起头痛剧烈上起头痛剧烈,伴恶心呕吐一次伴恶心呕吐一次,体温达度体温达度,遂去医遂去医院急症院急症,查血白细胞万查血白细胞万,中性粒中性粒91%,91%,胸片示左肺大片胸片示左肺大片实变实变,拟拟”肺炎肺炎”收住入院收住入院.起病来无咳嗽咳痰起病来无咳嗽咳痰.既往史：既往史：

9、一般健康状况，疾病史，传一般健康状况，疾病史，传染病史，预防接种史，手术外伤史，染病史，预防接种史，手术外伤史，输血史，过敏史，系统回顾输血史，过敏史，系统回顾个人史个人史：出生地、生长史、较长居住：出生地、生长史、较长居住或出差史，疫水接触史，烟酒嗜好及或出差史，疫水接触史，烟酒嗜好及冶游史，工作及特殊物接触史，婚姻冶游史，工作及特殊物接触史，婚姻家庭关系家庭关系婚育及月经史婚育及月经史家族史家族史体格检查体格检查专科情况专科情况辅助检查辅助检查初步诊断：初步诊断：本科在前他科在后，主要本科在前他科在后，主要在前次要在后，原发在前继发在后，在前次要在后，原发在前继发在后，急性在前慢性在后，传

10、染病、中毒性急性在前慢性在后，传染病、中毒性疾病、严重的、需时长化费多的疾病疾病、严重的、需时长化费多的疾病放在前，后遗症放在前、原手术或疾放在前，后遗症放在前、原手术或疾病在后。病在后。病程录书写病程录书写首次病程录（住院医师书写）日常病程录（危重病人随时记，较重病人天天记，轻病人23天记）三级查房记录72小时谈话记录病重/危谈话记录各种有创操作记录术前小结、术后病程录、会诊记录、出院小结.内科病例报告内科病例报告 一般状况一般状况一般状况一般状况 主诉主诉主诉主诉 现病史现病史现病史现病史 体格检查要点体格检查要点体格检查要点体格检查要点 特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查 初步诊断初步诊断

11、初步诊断初步诊断 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 诊疗计划诊疗计划诊疗计划诊疗计划 住院经过住院经过住院经过住院经过 体会体会体会体会 社会学思考社会学思考社会学思考社会学思考流行病学流行病学流行病学流行病学临床表现临床表现临床表现临床表现体格检查特点体格检查特点体格检查特点体格检查特点特殊检查分析特殊检查分析特殊检查分析特殊检查分析鉴别诊断分析鉴别诊断分析鉴别诊断分析鉴别诊断分析治疗治疗治疗治疗预后预后预后预后内科病例报告（示范）内科病例报告（示范）患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，5050岁岁岁岁 主诉：反复腹胀、下肢浮主诉：反复腹胀、下肢浮主诉：反复腹胀、下肢浮主诉：反复腹胀、下

12、肢浮肿三年，再发加重半月。肿三年，再发加重半月。肿三年，再发加重半月。肿三年，再发加重半月。现病史：患者三年前无明现病史：患者三年前无明现病史：患者三年前无明现病史：患者三年前无明显诱因下出现腹部发胀，显诱因下出现腹部发胀，显诱因下出现腹部发胀，显诱因下出现腹部发胀，进食后尤甚，伴间歇性牙进食后尤甚，伴间歇性牙进食后尤甚，伴间歇性牙进食后尤甚，伴间歇性牙龈出血，全身乏力，双下龈出血，全身乏力，双下龈出血，全身乏力，双下龈出血，全身乏力，双下肢浮肿，排尿量减少，腹肢浮肿，排尿量减少，腹肢浮肿，排尿量减少，腹肢浮肿，排尿量减少，腹围进行性增大，无发热，围进行性增大，无发热，围进行性增大，无发热，围

13、进行性增大，无发热，腹痛，尿頻、尿急、尿痛，腹痛，尿頻、尿急、尿痛，腹痛，尿頻、尿急、尿痛，腹痛，尿頻、尿急、尿痛，血尿等，来我院门诊，血尿等，来我院门诊，血尿等，来我院门诊，血尿等，来我院门诊，流行病学流行病学流行病学流行病学肝硬化主要发生肝硬化主要发生肝硬化主要发生肝硬化主要发生20502050岁男岁男岁男岁男性性性性临床表现临床表现临床表现临床表现 肝硬化起病隐匿，根据肝硬化起病隐匿，根据肝硬化起病隐匿，根据肝硬化起病隐匿，根据有否黄胆、腹水及并发有否黄胆、腹水及并发有否黄胆、腹水及并发有否黄胆、腹水及并发症分为代偿期和失代偿症分为代偿期和失代偿症分为代偿期和失代偿症分为代偿期和失代偿期

14、肝硬化期肝硬化期肝硬化期肝硬化1.1.代偿期肝硬化多无特代偿期肝硬化多无特代偿期肝硬化多无特代偿期肝硬化多无特异异性症状，性症状，B B超检查提示超检查提示超检查提示超检查提示“肝硬肝硬肝硬肝硬化伴腹水化伴腹水化伴腹水化伴腹水”，收住院。，收住院。，收住院。，收住院。入院后经护肝、利尿、入院后经护肝、利尿、入院后经护肝、利尿、入院后经护肝、利尿、对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗2020天后好转天后好转天后好转天后好转出院。此后患者又因出院。此后患者又因出院。此后患者又因出院。此后患者又因相同症状于相同症状于相同症状于相同症状于20042004年年年年5 5月及月及月及月及20052005年年年

15、年8 8月二次月二次月二次月二次住院治疗。半月前患住院治疗。半月前患住院治疗。半月前患住院治疗。半月前患者因进食不当后出现者因进食不当后出现者因进食不当后出现者因进食不当后出现腹泻十余次，经对症腹泻十余次，经对症腹泻十余次，经对症腹泻十余次，经对症治疗腹泻好转，但渐治疗腹泻好转，但渐治疗腹泻好转，但渐治疗腹泻好转，但渐出现腹部隐痛，腹胀，出现腹部隐痛，腹胀，出现腹部隐痛，腹胀，出现腹部隐痛，腹胀，少尿，遂再次收治入少尿，遂再次收治入少尿，遂再次收治入少尿，遂再次收治入院。院。院。院。2.失代偿期肝硬化可失代偿期肝硬化可失代偿期肝硬化可失代偿期肝硬化可表现食欲减退、乏表现食欲减退、乏表现食欲减退

16、、乏表现食欲减退、乏力、腹胀、腹痛、力、腹胀、腹痛、力、腹胀、腹痛、力、腹胀、腹痛、消瘦、出血倾向及消瘦、出血倾向及消瘦、出血倾向及消瘦、出血倾向及内分泌失调内分泌失调内分泌失调内分泌失调3.3.若有并发症可表现若有并发症可表现若有并发症可表现若有并发症可表现消化道大出血、自消化道大出血、自消化道大出血、自消化道大出血、自发性腹膜炎、肝癌、发性腹膜炎、肝癌、发性腹膜炎、肝癌、发性腹膜炎、肝癌、肝性脑病、肝肾综肝性脑病、肝肾综肝性脑病、肝肾综肝性脑病、肝肾综合症、肝肺综合症合症、肝肺综合症合症、肝肺综合症合症、肝肺综合症等等等等体格检查：体格检查：面色灰面色灰面色灰面色灰黑，神清，精神软，黑，神

17、清，精神软，黑，神清，精神软，黑，神清，精神软，P72P72次次次次/分，分，分，分，BP106/68mmHgBP106/68mmHg，R20R20次次次次/分，分，分，分，T37.8C,T37.8C,Ht172cm,W68kg,Ht172cm,W68kg,颈颈颈颈部及浅表淋巴结未及，部及浅表淋巴结未及，部及浅表淋巴结未及，部及浅表淋巴结未及，颈静脉无怒张，颈部颈静脉无怒张，颈部颈静脉无怒张，颈部颈静脉无怒张，颈部及前胸见数个蜘蛛痣，及前胸见数个蜘蛛痣，及前胸见数个蜘蛛痣，及前胸见数个蜘蛛痣，心肺听诊无异常，腹心肺听诊无异常，腹心肺听诊无异常，腹心肺听诊无异常，腹膨隆，肝肋下未及，膨隆，肝肋下

18、未及，膨隆，肝肋下未及，膨隆，肝肋下未及，脾肋下脾肋下脾肋下脾肋下7cm7cm，质硬，质硬，质硬，质硬，移动性浊音阳性，双移动性浊音阳性，双移动性浊音阳性，双移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿下肢凹陷性水肿下肢凹陷性水肿下肢凹陷性水肿。体格检查体格检查 肝硬化代偿期的体检肝硬化代偿期的体检肝硬化代偿期的体检肝硬化代偿期的体检常无特殊发现，失代常无特殊发现，失代常无特殊发现，失代常无特殊发现，失代偿期体检可有面色黝偿期体检可有面色黝偿期体检可有面色黝偿期体检可有面色黝黑，面部毛细血管扩黑，面部毛细血管扩黑，面部毛细血管扩黑，面部毛细血管扩张，黄胆、蜘蛛痣、张，黄胆、蜘蛛痣、张，黄胆、蜘蛛痣、张，黄

19、胆、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、肝掌、男性乳房发育、肝掌、男性乳房发育、肝掌、男性乳房发育、胸壁及腹壁静脉曲张、胸壁及腹壁静脉曲张、胸壁及腹壁静脉曲张、胸壁及腹壁静脉曲张、胸水、腹水、脾肿大、胸水、腹水、脾肿大、胸水、腹水、脾肿大、胸水、腹水、脾肿大、下肢水肿等下肢水肿等下肢水肿等下肢水肿等。特殊检查：特殊检查：特殊检查：特殊检查：血液千血液千血液千血液千/ul,/ul,中性粒中性粒中性粒中性粒85%85%，Blt43Blt43千千千千/ul/ul，总胆红，总胆红，总胆红，总胆红素，直接胆红素，总素，直接胆红素，总素，直接胆红素，总素，直接胆红素，总蛋白，白蛋白，谷丙蛋白，白蛋白，谷丙蛋白，白

20、蛋白，谷丙蛋白，白蛋白，谷丙转氨酶转氨酶转氨酶转氨酶48U/L48U/L，HBsAg(+),HBcAb(+)HBsAg(+),HBcAb(+),HBeAg(+),B,HBeAg(+),B超示超示超示超示“肝硬化，门脉高压，肝硬化，门脉高压，肝硬化，门脉高压，肝硬化，门脉高压，脾肿大，腹水脾肿大，腹水脾肿大，腹水脾肿大，腹水”。特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查1.腹部腹部腹部腹部B B超检查是发现超检查是发现超检查是发现超检查是发现肝硬化最基本的方法，肝硬化最基本的方法，肝硬化最基本的方法，肝硬化最基本的方法，可了解肝脏大小、门可了解肝脏大小、门可了解肝脏大小、门可了解肝脏大小、门静脉宽度、脾大

21、小及静脉宽度、脾大小及静脉宽度、脾大小及静脉宽度、脾大小及有无肝内结节和腹水，有无肝内结节和腹水，有无肝内结节和腹水，有无肝内结节和腹水，2.腹部腹部腹部腹部CTCT具有更高的具有更高的具有更高的具有更高的分辨率，尤其对肝内分辨率，尤其对肝内分辨率，尤其对肝内分辨率，尤其对肝内结节的性质的确定有结节的性质的确定有结节的性质的确定有结节的性质的确定有帮助帮助帮助帮助3.肝功能检查可了解肝肝功能检查可了解肝肝功能检查可了解肝肝功能检查可了解肝脏的代偿功能及病情脏的代偿功能及病情脏的代偿功能及病情脏的代偿功能及病情程度程度程度程度4.4.三大常规可了解有无血三三大常规可了解有无血三三大常规可了解有无

22、血三三大常规可了解有无血三系减少，消化道出血等系减少，消化道出血等系减少，消化道出血等系减少，消化道出血等5.5.凝血功能检查可了解肝脏凝血功能检查可了解肝脏凝血功能检查可了解肝脏凝血功能检查可了解肝脏的合成功能的合成功能的合成功能的合成功能6.6.腹水常规检查有利于鉴别腹水常规检查有利于鉴别腹水常规检查有利于鉴别腹水常规检查有利于鉴别诊断诊断诊断诊断7.7.血血血血AFPAFP检测帮助判断是否检测帮助判断是否检测帮助判断是否检测帮助判断是否合并原发性肝癌合并原发性肝癌合并原发性肝癌合并原发性肝癌8.8.骨髓检查了解有无脾亢骨髓检查了解有无脾亢骨髓检查了解有无脾亢骨髓检查了解有无脾亢9.9.胃

23、镜检查了解有无合并食胃镜检查了解有无合并食胃镜检查了解有无合并食胃镜检查了解有无合并食管胃底静脉曲张管胃底静脉曲张管胃底静脉曲张管胃底静脉曲张10.10.病毒性肝炎标志的测定可病毒性肝炎标志的测定可病毒性肝炎标志的测定可病毒性肝炎标志的测定可明确病因明确病因明确病因明确病因 初步诊断：初步诊断：初步诊断：初步诊断：乙肝后肝硬化失代偿期乙肝后肝硬化失代偿期乙肝后肝硬化失代偿期乙肝后肝硬化失代偿期原发性腹膜炎？原发性腹膜炎？原发性腹膜炎？原发性腹膜炎？脾功能亢进？脾功能亢进？脾功能亢进？脾功能亢进？鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.肾病综合症肾病综合症肾病综合症肾病综合症 常有浮肿，

24、少尿，常有浮肿，少尿，常有浮肿，少尿，常有浮肿，少尿，腹胀，乏力等症状，尿常规有腹胀，乏力等症状，尿常规有腹胀，乏力等症状，尿常规有腹胀，乏力等症状，尿常规有大量蛋白尿，大量蛋白尿，大量蛋白尿，大量蛋白尿，2424小时尿蛋白小时尿蛋白小时尿蛋白小时尿蛋白测定可明确诊断测定可明确诊断测定可明确诊断测定可明确诊断2.2.结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎结核性腹膜炎 常有低热盗汗常有低热盗汗常有低热盗汗常有低热盗汗等结核中毒症状，结核菌素试等结核中毒症状，结核菌素试等结核中毒症状，结核菌素试等结核中毒症状，结核菌素试验多阳性，抗结核治疗有效验多阳性，抗结核治疗有效验多阳性，抗结核治疗有效验多阳性

25、，抗结核治疗有效3.3.原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌原发性肝癌 多在肝硬化基础多在肝硬化基础多在肝硬化基础多在肝硬化基础上发生，上发生，上发生，上发生，AFPAFP多明显增高，多明显增高，多明显增高，多明显增高，B B超或超或超或超或CTCT可发现肝内占位病变可发现肝内占位病变可发现肝内占位病变可发现肝内占位病变 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 肝硬化主要是腹水的鉴别和肝硬化主要是腹水的鉴别和肝硬化主要是腹水的鉴别和肝硬化主要是腹水的鉴别和并发症的鉴别并发症的鉴别并发症的鉴别并发症的鉴别1.1.腹水的鉴别腹水的鉴别腹水的鉴别腹水的鉴别 主要要和结核性主要要和结核性主要要和结核性主要要和结核

26、性腹膜炎及肝硬化合并结核感腹膜炎及肝硬化合并结核感腹膜炎及肝硬化合并结核感腹膜炎及肝硬化合并结核感染鉴别，有无其他部位结核，染鉴别，有无其他部位结核，染鉴别，有无其他部位结核，染鉴别，有无其他部位结核，结核菌素试验，腹水常规和结核菌素试验，腹水常规和结核菌素试验，腹水常规和结核菌素试验，腹水常规和生化及找抗酸杆菌检查，生化及找抗酸杆菌检查，生化及找抗酸杆菌检查，生化及找抗酸杆菌检查，B B超或超或超或超或CTCT检查，必要时腹腔镜检查，必要时腹腔镜检查，必要时腹腔镜检查，必要时腹腔镜+病理组织检查均有助于鉴病理组织检查均有助于鉴病理组织检查均有助于鉴病理组织检查均有助于鉴别。别。别。别。2.2

27、.并发症如消化道大出血与溃并发症如消化道大出血与溃并发症如消化道大出血与溃并发症如消化道大出血与溃疡病出血的鉴别，肝性脑病疡病出血的鉴别，肝性脑病疡病出血的鉴别，肝性脑病疡病出血的鉴别，肝性脑病昏迷与神经系统及其他昏迷昏迷与神经系统及其他昏迷昏迷与神经系统及其他昏迷昏迷与神经系统及其他昏迷疾病的鉴别，肝肾综合症与疾病的鉴别，肝肾综合症与疾病的鉴别，肝肾综合症与疾病的鉴别，肝肾综合症与 急慢性肾功能不急慢性肾功能不急慢性肾功能不急慢性肾功能不全的鉴别。全的鉴别。诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：诊疗计划：1.1.常规检查：血尿粪常规，常规检查：血尿粪常规，常规检查：血尿粪常规，常规检查：血尿粪常规，

28、生化及电解质、凝血谱，生化及电解质、凝血谱，生化及电解质、凝血谱，生化及电解质、凝血谱，心电图，胸片心电图，胸片心电图，胸片心电图，胸片,B,B超。超。超。超。2.2.腹穿腹穿腹穿腹穿+腹水常规、生化评腹水常规、生化评腹水常规、生化评腹水常规、生化评价及确诊原发性腹膜炎。价及确诊原发性腹膜炎。价及确诊原发性腹膜炎。价及确诊原发性腹膜炎。3.3.抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗抗感染治疗4.4.护肝、营养支持、利尿、护肝、营养支持、利尿、护肝、营养支持、利尿、护肝、营养支持、利尿、对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗5.5.情况好转后骨髓检查明情况好转后骨髓检查明情况好转后骨髓检查明情况好转后骨髓检查

29、明确脾亢诊断，必要时手确脾亢诊断，必要时手确脾亢诊断，必要时手确脾亢诊断，必要时手术切脾。术切脾。术切脾。术切脾。治疗治疗治疗治疗 肝硬化治疗是综合性的，肝硬化治疗是综合性的，肝硬化治疗是综合性的，肝硬化治疗是综合性的，首先是针对病因治疗，首先是针对病因治疗，首先是针对病因治疗，首先是针对病因治疗，失代偿期主要是对症和失代偿期主要是对症和失代偿期主要是对症和失代偿期主要是对症和针对并发症治疗，以期针对并发症治疗，以期针对并发症治疗，以期针对并发症治疗，以期延缓病情进展，延长病延缓病情进展，延长病延缓病情进展，延长病延缓病情进展，延长病人的生存时间，提高病人的生存时间，提高病人的生存时间，提高病

30、人的生存时间，提高病人的生活质量。人的生活质量。人的生活质量。人的生活质量。预后预后预后预后 肝硬化的预后与病因肝硬化的预后与病因肝硬化的预后与病因肝硬化的预后与病因及及及及Child-PughChild-Pugh分级密分级密分级密分级密切相关，如酒精性、切相关，如酒精性、切相关，如酒精性、切相关，如酒精性、药物性、血吸虫等原药物性、血吸虫等原药物性、血吸虫等原药物性、血吸虫等原因引起，病因得以控因引起，病因得以控因引起，病因得以控因引起，病因得以控制，预后就好，肝炎制，预后就好，肝炎制，预后就好，肝炎制，预后就好，肝炎后因目前缺乏有效的后因目前缺乏有效的后因目前缺乏有效的后因目前缺乏有效的抗

31、病毒措施，故预后抗病毒措施，故预后抗病毒措施，故预后抗病毒措施，故预后相对差。相对差。相对差。相对差。Child-Pugh Child-Pugh C C级一年生存率约级一年生存率约级一年生存率约级一年生存率约50%80%50%80%。开展肝。开展肝。开展肝。开展肝移植已改变了预后。移植已改变了预后。移植已改变了预后。移植已改变了预后。住院经过：住院经过：住院经过：住院经过：入院后经入院后经入院后经入院后经检查明确有原发性腹检查明确有原发性腹检查明确有原发性腹检查明确有原发性腹膜炎，遂行凯膜炎，遂行凯膜炎，遂行凯膜炎，遂行凯 福隆福隆福隆福隆2g BID/2g BID/日静脉注射日静脉注射日静脉

32、注射日静脉注射抗感染，同时予抗感染，同时予抗感染，同时予抗感染，同时予50%50%人体白蛋白静脉注射，人体白蛋白静脉注射，人体白蛋白静脉注射，人体白蛋白静脉注射，安体舒通、速尿利尿，安体舒通、速尿利尿，安体舒通、速尿利尿，安体舒通、速尿利尿，甘力欣护肝，等腹水甘力欣护肝，等腹水甘力欣护肝，等腹水甘力欣护肝，等腹水消除，肝功能好转后消除，肝功能好转后消除，肝功能好转后消除，肝功能好转后出院。疗程约需出院。疗程约需出院。疗程约需出院。疗程约需3-43-4周。若检查确诊有脾周。若检查确诊有脾周。若检查确诊有脾周。若检查确诊有脾功能亢进同时门脉高功能亢进同时门脉高功能亢进同时门脉高功能亢进同时门脉高压

33、明显，可考虑请外压明显，可考虑请外压明显，可考虑请外压明显，可考虑请外科会诊行手术治疗。科会诊行手术治疗。科会诊行手术治疗。科会诊行手术治疗。体会体会体会体会1.1.肝硬化起病隐匿，该患者既肝硬化起病隐匿，该患者既肝硬化起病隐匿，该患者既肝硬化起病隐匿，该患者既往无明显肝炎史，初次发病往无明显肝炎史，初次发病往无明显肝炎史，初次发病往无明显肝炎史，初次发病时已表现有腹水，为失代偿时已表现有腹水，为失代偿时已表现有腹水，为失代偿时已表现有腹水，为失代偿表现。表现。表现。表现。2.2.体检、体检、体检、体检、B B超等检查对诊断十超等检查对诊断十超等检查对诊断十超等检查对诊断十分重要，结合肝功能化

34、验对分重要，结合肝功能化验对分重要，结合肝功能化验对分重要，结合肝功能化验对病情程度判断很重要。病情程度判断很重要。病情程度判断很重要。病情程度判断很重要。3.3.肝硬化失代偿期患者常伴有肝硬化失代偿期患者常伴有肝硬化失代偿期患者常伴有肝硬化失代偿期患者常伴有血二系减少，腹穿及腹水常血二系减少，腹穿及腹水常血二系减少，腹穿及腹水常血二系减少，腹穿及腹水常规检查有助于诊断是否合并规检查有助于诊断是否合并规检查有助于诊断是否合并规检查有助于诊断是否合并原发性腹膜炎。原发性腹膜炎。原发性腹膜炎。原发性腹膜炎。4.4.肝硬化一旦出现并发症预后肝硬化一旦出现并发症预后肝硬化一旦出现并发症预后肝硬化一旦出

35、现并发症预后就不佳，目前治疗无很好的就不佳，目前治疗无很好的就不佳，目前治疗无很好的就不佳，目前治疗无很好的根治性方法。根治性方法。根治性方法。根治性方法。5.5.通过该患者的诊治过程，充通过该患者的诊治过程，充通过该患者的诊治过程，充通过该患者的诊治过程，充分反映了临床实践的重要性。分反映了临床实践的重要性。分反映了临床实践的重要性。分反映了临床实践的重要性。社会学思考：社会学思考：病人在患病病人在患病病人在患病病人在患病3 3年多时间年多时间年多时间年多时间内，病情反复，一次内，病情反复，一次内，病情反复，一次内，病情反复，一次比一次重，疾病无治比一次重，疾病无治比一次重，疾病无治比一次重

36、，疾病无治愈可能，经济负担重，愈可能，经济负担重，愈可能，经济负担重，愈可能，经济负担重，个人不能照顾家庭反个人不能照顾家庭反个人不能照顾家庭反个人不能照顾家庭反而增添负担，失去生而增添负担，失去生而增添负担，失去生而增添负担，失去生活信心，此时医生该活信心，此时医生该活信心，此时医生该活信心，此时医生该怎么办怎么办怎么办怎么办?医生要积极做好病人医生要积极做好病人医生要积极做好病人医生要积极做好病人的心理辅导，并与其的心理辅导，并与其的心理辅导，并与其的心理辅导，并与其家属多沟通交流，让家属多沟通交流，让家属多沟通交流，让家属多沟通交流，让病人明白肝硬化是良病人明白肝硬化是良病人明白肝硬化是

37、良病人明白肝硬化是良性疾病，可以通过积性疾病，可以通过积性疾病，可以通过积性疾病，可以通过积极治疗让病情得以稳极治疗让病情得以稳极治疗让病情得以稳极治疗让病情得以稳定，不继续发展，重定，不继续发展，重定，不继续发展，重定，不继续发展，重塑病人对治疗的信心塑病人对治疗的信心塑病人对治疗的信心塑病人对治疗的信心和对生活的希望。并和对生活的希望。并和对生活的希望。并和对生活的希望。并让家人多鼓励及关心让家人多鼓励及关心让家人多鼓励及关心让家人多鼓励及关心他，不要在病人面前他，不要在病人面前他，不要在病人面前他，不要在病人面前提经济问题，有事及提经济问题，有事及提经济问题，有事及提经济问题，有事及时与医生多沟通，共时与医生多沟通，共时与医生多沟通，共时与医生多沟通，共同来解决实际问题。同来解决实际问题。同来解决实际问题。同来解决实际问题。