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1、广东省人民医院国家药物临床实验机构标准操作规程科室：肾内科编号：SN-S0P-QT-06-00科室 SOP 代码：SOP-QT-06-00标题：急救肾功能衰竭的急救预案sop版本号：200505修订号：00制订人：史伟制订日期：2005-3-5原文发布日：2005-5修订人：修订日期：生效日期：2005-5-19审核人：林展翼审核日期：2005-4-11第1页（总3页）批准人：林曙光批准日期：2005-5-19颁发部门：机构办公室分发部门：肾内科正文目的：规范和指导急性肾功能衰竭的临床抢救。范围：急性肾功能衰竭。操作规程：各种原因（休克、创伤、严重感染、中毒、急性溶血等）所引起的急性肾实 质损
2、害使肾脏排泌功能急剧减退，不能排密代谢废物，不能维持体液和电解质平衡的 临床综合征称为急性肾功能衰竭（ARF）。临床以少尿、血尿素氮和肌酐迅速升高，代 谢性酸中毒、高钾、急性尿毒症等 系列改变为其特征。ARF的临床表现常很凶险， 病死率相当高，至目前为仍人在50%左右，但如能及时和正确的确诊与处理，病者大 部分可康复。arf常以急性肾缺血和肾中毒为其治病原因：1, 肾前性：休克、急性大出血、失水、严重感染、广泛创伤、心力衰竭等所 致肾脏严重缺血、肾小球率过滤率急剧降低。2, 肾性：肾毒性药物或食物的使用，各种肾实质疾患，肾前性病因未能及时 去除使肾脏功能性损害发展为器质性损害，慢性肾脏疾患急剧
3、恶化肾功能急骤减退等 是AFR最常见原因。其中急性肾小管坏死占40%;广泛严重肾小球损害约占25%;间 质性肾病约占10%，肾血管疾病（恶性高血压、坏死性血管炎、妊娠高血压综合征、 胎盘早剥、DIC、及败血症等）约占25%。3, 肾后性：由下尿路的急性梗阻所致。一、诊断要点（一）有较明确的肾缺血、肾中毒病因：如休克、创伤或大手术，肾 性毒物或药物的使用等。（二）急骤发生的尿量减少：少尿（尿量400ml/d）、无尿（尿量V 100ml/d），如尿量 600ml/d为非少尿。（三）血尿素氮和肌酐迅速升高：BUN每日升高L（10mg/dl）, Cr L （dl）伴代谢性酸中毒及电解质失调。（四）尿诊
4、断指数有助于鉴别急性肾小管坏死（ATN）与肾前性氮 质血症，主要包括尿比重常固定与；尿渗透压V350m0sm/L;尿/血渗透 压V；尿钠L；尿/血肌酐浓度20;滤过钠排泌分数（FENa） 1%2%。 上述指数可帮助急性肾小管坏死的诊断，但均须在应用速尿及甘露醇前进 行，且需动态观察。当高度怀疑为肾前性氮质血症时可行补液试验，若中 心静脉压（CVP）低，补液后尿量增多且血BUN下降，提示为肾前性氮质血症。若补液后CVP恢复正常而尿量又不增加时，可给予20%甘露醇200500ml静脉20分钟内滴完，滴后尿量增加提示为肾前性氮质血症。如 果滴后尿量不增加而（CVP）升高，应立即给予静注速尿4mg/k
5、g.次，尿量 仍不增加提示为ATN。注意甘露醇是强渗透性利尿剂，在体内很快使细胞 内水分转移至细胞外间隙（渗透性扩容）迅速增加尿量，故广泛应用于急 性少尿状态的鉴别诊断和防治ARF。但必须注意甘露醇又可诱发AFR,这 与使用剂量和持续时间有关，也与原有或潜在肾功能损害有关。（五）慢性肾功能不全急性恶化常因劳累感染，肾毒性物质的使用，水电解质失调，高血压和心衰等诱发急性恶化。其特点是：1, 有慢性肾脏病史：水肿、高血压、血尿、蛋白尿。2, 慢性病容，贫血较明显，且往往有心血管系统等全身各系统受累表现。3，肾小球滤过率下降迅速，较原有水平又降低15%o，血BUN每日上 升幅度较大（L即1030mg
6、/dl）。4，B超显示双肾缩小。（六）肾穿活检 能早期获得病理形态血诊断，从而肾脏病变进入不 可逆阶段前能及时采取适当治疗措施，避免无效甚至是有害的处理。一般 统计肾穿后诊断和治疗方案需明显改变者达6677%。ARF的预后与导致 ARF的原发病和肾外合并症的严重程度密切相等，也与病理类型息息相关。 肾穿活检指证为：1，临床表现不典型ARF时，如非急骤起病，完全无尿，严重高血压，重度蛋白尿，少尿期超过4周而透析疗法改善不明显者。2，疑为急性肾炎者。3, 以为急性间质性肾炎组临床证据不足者。4, 在慢性肾炎基础上肾功能急剧转坏之ARF者。必须注意ARF肾穿活检的危险性与并发症明显大于常规肾穿活检。
7、二、治疗要点（一）一般治疗原则 在积极治疗原发病的同时采取下列措施：1， 迅速纠正失血、失水及休克。2，积极控制感染，停用有肾毒性药物。3， 襻利尿剂和多巴胺的使用 在血容量已恢复正常，休克已纠正 后如仍然少尿，应使用襻利尿剂，已达到迅速增加尿量，减少肾小管堵 塞，增加肾小球滤过率，改善临床症状和防止肾器质性损害进一步加重 的目的。即使在肾功能严重受损时，一般不易盲目加大剂量，以免毒性 增加其输入量过大。多巴胺是一种强有力的肾血管扩张剂，最好是在ARF早期使用以改 善肾灌注，重建GFR和增加肾小管流量，故此，小剂量多巴胺为治疗ARF 标准疗法之一，唯因缺乏前瞻性对照的临床试验结果仍需注意其副作
8、用。 用量12ug/。（二）ARF的处理 ARF 一旦成立，则应根据病情积极抢救，以避 免多脏器功能衰竭的发生，增加死亡率。当日入量 二前一日显性失水量 +400500m 1。显性失水量应包括尿量，粪便量，呕吐及引流物，渗出液量 补液量是否恰当以体重媒体减轻05kg，血清钠维持140145mo1/L为宜。 多尿期的入量也不宜过多，以免多尿期延长，其补液量为前一人尿量的 1/32/3 并注意水电解质平衡。2,营养问题 蛋白质和热量补充应适当，热量不足会加速自身组织分解， 加重氮质血症。原则上应给予足够热量，高维生素及适当的优质蛋白。热量 3538kcal/kg，蛋白质0.8g/kg/d。如进行透
9、析，蛋白质量可增至，碳水化合物应 占热量的60%。在无尿期可用高渗糖静脉滴，并酌加胰岛素。必需氨基酸（EAA） 是ARF最佳营养物质，用量923g/d静滴。3,透析疗法应用指征是（1）少尿期已达23天临床症状较重。（2）有明显水钠潴留表现，尤其出现肺水肿，脑水肿时。（3）血 BUNL （dl），CrL（L）或血 BUN 每日上升速度L（25ng/dl）。（4）高钾血症血钾L。（5）顽固性代谢性酸中毒，CO2CPV15mmol/L。目前主张早期预防性透析，以免发展为多器官功能衰竭增加死亡率。可采 用间歇性血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替代治疗。血浆置换（PE）用于治疗某些特殊类型之ARF,如用PE合并细胞毒类药物 治疗急进性肾衰，Goodpsrure s Syndrome，局灶坏死性肾小球肾炎，血小板减少 性紫癜，所致的ARF,败血症所致的多器官功能衰竭等均获不同程度的较好的效 果。但其价格杨贵且仍属于探索阶级。但透析和PEO只能替代肾小球的滤过功能，对于急性肾小管坏死的主要 致病机制：肾小球滤液通过坏死肾小管上皮细胞的返漏，坏死肾小管上皮细胞碎 片所致的急性肾小管梗阻所造成的肾小管重吸收、代谢、分泌物功能的丧失无法 补偿，故最近已有学者进行细胞疗法或组织工程学疗法，有助于重建肾小管功能。
急性肾功能衰竭的急救预案流程
