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1、处方环节的用药错误与影响因素用药过程的每一个步骤都有可能产生错误。错误一旦产生，很容易对患者造 成伤害。本专栏将对发生用药错误的环节与影响因素进行系列报道，主要围绕药 物使用过程中，医师开具处方一药师调配药品一护士给药3个主要环节。本期主要对医师开具处方各环节中可能产生的错误进行讨论，并附典型案例分析。处方选 用药决 策用药方案制定发生错误的影响因素个人因素系统因素患者基本信息获取不完整医师对患者是否有药物过敏史及妊娠、 肝肾功能状况、既往用药史、其他基础 疾病等情况有时未详细获知，影响处方 决策制定。对药物知识不完全了解医师对药物知识信息，尤其是对药物禁 忌及适应症、注意事项等的不完全掌握,
2、 将影响药物选择，可能导致选药错误。信息或信息系统欠缺医院应设有处方集，药品信息获得途径、 患者特殊信息警示等其他处方决策支持 系统。即使医师稍有疏忽，系统帮助提 示信息也可减少差错。发生错误的影响因素 药学相关知识不够了解医师常更关注诊断，对正确的药物用法、 用量认识不足，尤其是对新药用法、特 殊给药剂型及途径、药物相互作用、配 伍禁忌等不熟悉，影响正确的用药方案 制定。剂量计算或表达错误等医师有时因一时疏忽算错或写错用法用 量，或未及时随病情变化调整用药方案, 可影响或造成用药错误。用药管理系统没有对严重错误的检识和 限制措施合理用药相关知识信息量巨大，仅依靠 个人记忆很难保证完全正确。管
3、理系统 应提供药品信息获得途径，对配伍禁忌 等严重错误有检识并提供限制措施。典型案例及分析29岁女性因面部座疮来某院皮肤科就诊， 医师为她开具了维A酸乳膏。患者取药时， 药师向患者交代用药注意事项，得知该患 者刚刚怀孕。药师即联系医师，治疗药品 被调整。摘自药师报告用药差错 分析 维A酸可致胎儿畸形，其说明书上 标注了“妊娠初期3个月妇女禁用”皮肤 科医师未注意到维A酸乳膏有妊娠禁忌 症，与患者沟通时只关注疾病，而忽略了 患者为育龄妇女这一点，未询问患者是否 奸娠，导致处方选药错误。典型案例及分析14岁男性，因上呼吸道感染及扁桃体炎就 诊，顺次静滴3组液体，分别为甲硝唑 100ml, 5%葡萄
4、糖250ml+利巴韦林1.0g+ 阿米卡星0.4g，0.9%氯化钠250ml+头抱哌 酮钠舒巴坦钠3.0g+地塞米松5mg。在第3 组液体输注约5分钟时，患者出现胸闷、 胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷，经抢 救无效死亡。一一摘自国家药品不良反 应信息通报分析头抱哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类 抗生素顺次给药易造成药物在输液管路中 发生配伍禁忌。医师对静脉给药这一高风 险环节认识不足。用药安全小课堂外观相似药品引起的给药剂量错误5 岁男性患儿，因“阵发腹痛”急诊入院，被疑诊为肠痉挛。医师为其开具 处方“阿托品 0.4 mg 肌注”以缓解腹痛，并由护士注射。数分钟后，患儿开始 尖叫烦躁、颜面潮红、发热
5、、意识不清；有阿托品中毒表现，经镇静、对症等治 疗，约半小时后患儿恢复正常。事后分析发现，医嘱的确为阿托品0.4 mg,护士查对给药后安瓿，发现包装 规格是5 mg/支。5 mg/支的阿托品主要用于有机磷农药中毒的抢救。两种规格的 药品外观无差别。专家点评错误分类错误分级剂量错误E级（导致患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预）错误产生环节该案例反映出，药品调配错误、给药错误外观相似药品是药师调剂环节导致差错发生的主要风险因素，应被重视和加强管理。例如，及时发布易混淆药品信息、分开储存易混淆药 品、药品货位贴有标识、处方信息系统设有提示等措施，可使人人都掌握易混淆 药品的辨识方法，防范错误产生。同时，医院应将大剂量规格的阿托品等药物， 视为高危药物管理，防范严重错误产生。该案例也说明，药品使用流程中，差错一旦产生，很容易穿越各环节屏障到 达患者，造成损害。每个人均应有用药风险防范意识。儿童等特殊人群的用药须 谨慎，稍有疏忽，就可能产生严重的用药错误。医院应建立无惩罚性的差错报告制度，鼓励分享经验和警示信息，系统跟踪评估错误的影响因素和防范措施，对工作流程进行安全评估和改进。摘自中国医药论坛报2012 年第二期
处方环节的用药错误与影响因素
