COPD急性加重患者的机械通气

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1、COPDCOPD急性加重患者的机急性加重患者的机械通气械通气主要内容主要内容一一一一.COPDCOPD与呼吸衰竭的基础知识与呼吸衰竭的基础知识与呼吸衰竭的基础知识与呼吸衰竭的基础知识二二二二.NPPV.NPPV三三三三.IPPVIPPV四四四四.NPPV.NPPV在在在在AECOPDAECOPD撤机中的应用撤机中的应用撤机中的应用撤机中的应用2Company Logo1、COPD背景背景 Causes of Death Death rate(1/105)Percent1.Malignant tumors 135.5924.93 2.Cerebrovascular Diseases 111.01

2、20.413.Cardiac Diseases 95.7717.614.Respiratory Diseases(COPD)72.6413.365.Trauma and Toxication 31.925.876.Digestive Diseases 17.183.167.Endocrine,Metabolic 17.063.148.Urinary and Reproductive 8.551.579.Psychiatric Diseases 5.370.9910.Neurologic Diseases 5.200.96 Total92.00Leading Causes of Deaths C

3、hina(Cities),20013Company Logo1、COPD背景背景 Causes of Death Number(1/105)Percent1.Respiratory Diseases(COPD)133.4222.462.Cerebrovascular Diseases 112.60 18.953.Malignant Tumors 105.3617.734.Cardiac Diseases 77.7213.085.Trauma and Toxication 63.6910.726.Digestive Diseases 24.144.067.Urinary and Reproduc

4、tive 9.091.538.Neonatal Diseases 7.911.269.Tuberculosis 7.381.2410.Infectious Diseases(non-TB)6.591.11 Total92.14Leading Causes of Deaths China(Rural),20014Company Logo2、COPD与呼吸衰竭与呼吸衰竭v慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种具有气是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈

5、进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关性异常炎症反应有关.v呼吸衰竭呼吸衰竭：各种原因引起的肺通气和：各种原因引起的肺通气和/或换气功能或换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴体交换，导致缺氧伴或不伴CO2潴留，引起一系潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。属于外呼列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。属于外呼吸功能障碍。吸功能障碍。5Company Logo3、COPD并发呼吸衰竭的发病机制并发呼吸衰竭的发病机制气流受限气流受限进行性发展进行性发

6、展与慢性炎症与慢性炎症反应有关反应有关导致DPH（动态肺过度充气dynamic pulmonary hype-inflation）气流受限特点之一气流受限特点之二炎症反应累及中央气道、外周气道、肺实质。6Company Logo产生产生PEEPi 增大吸气负荷增大吸气负荷 胸廓过度扩张胸廓过度扩张 增加氧耗量增加氧耗量DPH膈肌收缩效率降低膈肌收缩效率降低 肺动态顺应性降低肺动态顺应性降低 7Company LogoAECOPDAECOPD缺氧缺氧缺氧缺氧CO2CO2潴留潴留潴留潴留呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭8Company Logo4、COPD并发呼吸衰竭的病因并发呼吸衰竭的病因vAE

7、COPD的原因：的原因：支气管支气管-肺部感染肺部感染、肺栓、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等。全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等。v呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关畅两方面因素有关 9Company Logo5、机械通气支持、机械通气支持目的目的vA、改善通气和氧合，缓解呼吸肌疲劳；、改善通气和氧合，缓解呼吸肌疲劳；vB、减少呼气受限严重程度及其不利影响；、减少呼气受限严重程度及其不利影响；vC、通过建立人工气道利于痰液的引流，在降低、通过建立人工气道利于痰液

8、的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。10Company Logov入院入院v重要措施重要措施 抗感染治疗；抗感染治疗；机械通气机械通气（NPPV？IPPV）；纠正酸碱失衡及水电解质紊乱；纠正酸碱失衡及水电解质紊乱；消化道出血的防治；消化道出血的防治；肾功能的保护；肾功能的保护；DIC的防治的防治 11Company LogoNPPV与与IPPV的选择的选择意识意识通气与氧合通气与氧合痰液引流痰液引流NPPV意识清楚咳痰尚可 呼吸肌疲劳 IPPV意识丧失痰液引流障碍 通气功能严重障碍血气分析与血常规血气分析与血常规X线片线片12Company Log

9、o 二、二、NPPV技术支持技术支持适应症适应症禁忌症禁忌症呼吸机及配件的选择呼吸机及配件的选择操作环境操作环境NPPV您需要考虑的问题您需要考虑的问题13Company Logo1、适应症、适应症NPPV应用于应用于AECOPD基本条件基本条件 项目项目表现表现 合作能力神志基本清楚，依从好，有一定的配合和理解能力气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持14Company LogoPH值值推荐应用NPPV 宜早期应用NPPV 在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV pH7.35，PaCO245mmHg 7.25pH7.35 明显呼吸

10、困难 pH7.25 15Company Logo2、禁忌症、禁忌症v禁忌证及相对禁忌证：气道保护能力和自主呼吸禁忌证及相对禁忌证：气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者能力较差，以及无法应用面罩的患者 误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍心跳或呼吸停止面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术上呼吸道梗阻等16Company Logo3、NPPV呼吸机及配件选择呼吸机及配件选择普通病房？重症病房？平台阀、侧孔、静音阀鼻罩、口鼻罩多功能呼吸机及专用无创呼吸机操作环境操作环境呼气装置呼气装置面罩面罩呼吸机呼吸机17Company Logo4、操作技术

11、、操作技术主动配合扯除面罩的方法扯除面罩的方法如何咳痰、饮食如何咳痰、饮食舒适密闭选择合适的面罩选择合适的面罩固定、低气道压力固定、低气道压力4CMH20状态下连接状态下连接个性化治疗PSV、CPAP、PAV保证触发灵敏性、满意的通气水平保证触发灵敏性、满意的通气水平综合临床监测专科监测专科监测临床表现、实验室检查临床表现、实验室检查患者教育呼吸机与患者的连接模式参数监测与撤机监测与撤机18Company LogoNPPV治疗治疗AECOPD时的监测内容时的监测内容v扯除面罩的方法扯除面罩的方法一般生命体征 状态、神志等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、

12、人机协调性等循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等监测内容 项目 19Company Logo5、主要常见不良反应及防治方法、主要常见不良反应及防治方法胃肠胃肠胀气胀气吸入气压25CmH2O，放置胃管引流，间断上机。皮肤损伤选择合适的面罩，调整固定带的张力，间歇松开面罩。排痰排痰障碍障碍保证足够液体量，主动加温湿化，间歇让患者主动咳嗽，胸部物理治疗。20Company Logo6、NPPV的结局的结局v

13、好转好转：在应用NPPV1-2小时后患者的血气分析结果、呼吸状态、心率以及精神状态均有改善，考虑撤机。v失败失败：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。21Company LogoNPPV-IPPV的时机的时机v血气分析血气分析WHEN?22Company Logo三、三、IPPV1、适应症、适应症危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症

14、状（如呼吸频率40次/分、矛盾呼吸等或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分）血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者23Company Logo2、人工气道的建立、人工气道的建立操作简单、便于痰液引流，鼻窦炎发生机率低。耐受好、保留饮食功能，但操作要求高、鼻窦炎发生率高。用于长期机械通气患者，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者经鼻气管插管经口气管插管气管切开24Company Logo3、通气模式的选择与参数调节、通气模式的选择与参数调节v模式：模式：SIMV+PSV、A/C、PAV、ASVv参数：原则参数：原则促进呼气，降促进呼气，降低吸气触发功耗低

15、吸气触发功耗项目项目设定值范围设定值范围VT6-8ml/Kgf10-15bpmflow40-60L/minI:E1:2PEEPPEEP e 0.8*PEEP iFiO20.525Company Logo呼吸机波形呼吸机波形v触发：做功的大小，调节触发灵敏度。触发：做功的大小，调节触发灵敏度。流速触发：流速触发：1-3L/min（通常选用）（通常选用）压力触发：压力触发：eg.病人的病人的PEEPi是是8cmH2O,设定的设定的PEEP为为5cmH20,触发灵敏度设置为触发灵敏度设置为-1cmH2O,那么那么病人吸气努力要做多少病人吸气努力要做多少cmH2O的功？的功？26Company Log

16、o呼气时间设定呼气时间设定27Company Logo4、监测、监测呼吸力学的监测呼吸力学的监测 1）气道压气道压：严密监测和限制气道峰压（：严密监测和限制气道峰压（35-40cmH2O）平台压（平台压（30cmH2O）2）PEEP i：为：为0 3）气道阻力（气道阻力（Raw）：判断患者对治疗的反应）：判断患者对治疗的反应，如用于对支气管，如用于对支气管 扩张剂疗效的判断扩张剂疗效的判断 气体交换的监测气体交换的监测 血气分析、呼出气血气分析、呼出气CO2监测监测 28Company Logo5、常见并发症、常见并发症v气压伤：气压伤：肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、气胸肺间质气肿、皮下气肿

17、、纵隔气肿、气胸vVAP：COPD是发生是发生VAP的一项独立危险因素的一项独立危险因素 VAP预防措施主要包括：经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流，人工鼻（HME），有创-无创序贯通气辅助撤机 29Company Logo6、IPPV的撤离的撤离考虑撤机的条件：考虑撤机的条件：引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制神志清楚神志清楚自主呼吸恢复自主呼吸恢复通气及氧合功能良好：通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2达缓解期水平达缓解期水平血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升血流动力学稳定：

18、无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小压药治疗或升压药剂量较小 30Company Logo撤机的方法撤机的方法撤机的方法撤机的方法SBTSBTPSVPSVSIMV+PSVSIMV+PSV6、IPPV的撤离的撤离31Company Logo重要课题重要课题v撤机困难撤机困难 积极创造撤机条件：增强呼吸泵的功能保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡减少呼吸肌负荷降低PEEPi和气道阻力、减少DPH的形成、避免人工鼻的使用加强营养支持对于有心功能不全的患者在撤机过程中可适当地使用扩血管、利尿等药物改善患者的心功能；加强心理支持，增强患者对撤机的信心。

19、32Company Logo7、拔管、拔管v咳嗽反射正常，方可考虑拔管咳嗽反射正常，方可考虑拔管v拔管后拔管后 密切监测患者生命体征、神志和氧合状态密切监测患者生命体征、神志和氧合状态 鼓励患者咳嗽排痰，禁食鼓励患者咳嗽排痰，禁食2小时以上，以防止误小时以上，以防止误吸的发生。吸的发生。若拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气指标的严若拔管后出现气道阻塞、呼吸窘迫、喘鸣、血气指标的严重恶化等情况需及时重新气管插管。重恶化等情况需及时重新气管插管。33Company Logo四、四、NPPV在在AECOPD患者撤机中的应用患者撤机中的应用 35%67%行IPPV的AECOPD患者需要逐步撤机（

20、weaning)，导致了IPPV的时间延长。Crit Care Med 2005;33,2184-2193.N Engl J Med,2001,344:481-487.JAMA,2000,283:235-241人工气道相关肺炎（Artificial Airway-associated pneumonia)VAP的死亡率较普通院内获得性肺炎（HAP）高210倍 34Company Logo以有创与无创通气的结合方式解决问题？能否早期拔除气管导管而以无创通气支持呼吸？能否早期拔除气管导管而以无创通气支持呼吸？既进行通气支持又避免呼吸机相关肺炎既进行通气支持又避免呼吸机相关肺炎Positive pr

21、essure ventilationInvasive MVNoninvasive MV气道保护能力较好气道保护能力较好自主呼吸能力好转自主呼吸能力好转35Company Logo有创有创-无创序贯通气无创序贯通气v应用的时机和指针：1、导致气管插管通气的基础疾病好转稳定 2、全身的一半状态好转 3、神志清楚（GCS12分）4、肺部感染得到有效控制（PICwindow）5、痰液不多和气道清除能力较好 36Company Logo肺部感染控制窗（肺部感染控制窗（PIC Window)”肺部感染控制窗（肺部感染控制窗（PIC Window)Pulmonary Infection Control wi

22、ndowPulmonary Infection Control windowv出现出现“PIC窗窗”时：痰液引流已得到解决时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳但仍存在呼吸肌疲劳 存在发生存在发生VAP的风险的风险Chin Med J 2003;116:39-43.中华结核和呼吸杂志,2001，24（8）：487-489.中华结核呼吸杂志，2000，23（4）：212-216.37Company Logo准确把握肺部感染控制窗准确把握肺部感染控制窗胸部放射胸部放射影像影像p 支气管支气管-肺部感染影较前明显吸收肺部感染影较前明显吸收p 无明显融合斑片影无明显融合斑片影痰液性状痰液性状与量与

23、量p 痰量较前明显减少痰量较前明显减少p 痰色转白或变浅痰色转白或变浅p 痰液黏度降低至痰液黏度降低至II度以下度以下同时伴随至少同时伴随至少以下一项以下一项p 外周血外周血WBC10000/mm3或较前下降或较前下降2000/mm3 以上以上p 体温较前下降并低于体温较前下降并低于38 伴随情况：p 一般情况好转，循环功能稳定，神清合作p 通气力学状况好转：SIMV+PSV方式，fSIMV10-12次/分，PSV10-12cmH2O38Company Logo总结总结v下呼吸道感染是下呼吸道感染是COPD并发呼吸衰竭的重要原因并发呼吸衰竭的重要原因v呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是建立有创人工气道呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是建立有创人工气道+机械通气支持的主要指针；机械通气支持的主要指针；v对于对于COPD合并呼吸衰竭的患者，若无严重禁忌合并呼吸衰竭的患者，若无严重禁忌症，机械通气支持应保留和扶持其自主呼吸；症，机械通气支持应保留和扶持其自主呼吸；v部分通气支持策略在气管插管后即应开始序贯，部分通气支持策略在气管插管后即应开始序贯，并应按照患者的实际病情实施个体化通气支持；并应按照患者的实际病情实施个体化通气支持；v有创有创-无创序贯有利于早期撤机，降低无创序贯有利于早期撤机，降低VAP的发的发生，缩短入住生，缩短入住ICU时间。时间。39Company L结束结束