康复治疗师考试

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1、第十六章 神经疾病1. 脑卒中的高危因素：糖尿病、高脂血症、高血压、高龄。 疲劳不是脑卒中的高危因素，可能是脑卒中发病的诱因2. 脑梗死后血流再通存在有效时间，即再灌注时间窗。如果脑血流再通超过时间窗时限，脑损伤可继续加剧，产生再灌注损伤。研究证实，脑缺血超早期治疗的时间窗为6小竝 之内3. 当脑卒中后痉挛影响病人肢体功能，导致疼痛或不适，甚至可能导致并发症（如骨折、 皮肤破溃）时，应积极处理痉挛。处理之前应先消除或治疗刺激因素，处理的顺序应首先 采用运动疗法和作业疗法，其次口服药物、注射肉毒毒素、乙醇阻滞等，最后可选择外 科手术方法治疗。4帕金森病（PD）,又称震颤麻痹，属于锥体外系疾病。P

2、D表现：为肌张力增高的一系 列体征。帕金森病是中老年人常见的进行性加重的中枢神经系统变性疾病， 其临床四大 主征是： 静止性震颤、动作缓慢、肌肉僵直及姿势步态异常（慌张步态）、其他症状（如 自主神经功能紊乱、高级认知功能和情绪障碍）。PD患者的运动迟缓或运动不能是致残 的主要原因，是其核心症状。运动性震颤常见于小脑疾病5. 神经损伤与畸形（1）尺神经损伤爪形手畸形。（2）桡神经损伤垂腕畸形。（3）Colles 骨折“银叉”畸形。（4）肩关节脱位方肩畸形。（5）正中神经损伤： 感觉障碍：损伤部位在腕部或前臂肌支发出处远端，手的橈半侧出现感觉障碍。 指对掌、对指功能受限：拇指处于手掌橈侧，形成猿形

3、手”畸形，拇指不能外展， 不能对掌及对指。6“三偏”征:是指偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲又称三偏综合征，是内囊部位病变的主 要体征，多见于出血性脑卒中。7. 神经系统检查： 可直接反映脊髓损伤的严重程度。8. 初级排尿反射中枢位干脊髓圆锥部9. 阿尔茨海默病（AD）:是发生于老年期和老年前期，以进行性认知功能障碍和行为损害 为特征的中枢神经系统退行性病变。临床表现为：记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力 损害、人格和行为改变等。AD是老年期最常见的痴呆类型。 组织病理学的典型改变: 包括神经炎性斑（老年斑）、神经元纤维缠结、神经元缺 失、角质增生及颗粒空泡变性AD通常起病隐

4、匿，呈持续进行性发展。 行为改变：先见幼稚、笨拙，常进行无效劳动，其后可有无目的性劳动。最早最 突出的症状是记忆障碍，早期主要为近期记忆力受损，随着病情的进展，远期记忆力也 逐步受累。 药物治疗： 主要以增加脑内胆碱能神经系统功能为主。病理分析：患者，男，68岁，有2年高血压病史。文化程度大专，工程师。主诉记忆力 减退3年，出现幻觉1个月。查体：血压150/90mmHg，神志清楚，语言流利，远、近 记忆明显减退，空间定向力减退。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。头颅MRI 见颞叶脑萎缩。(1) 老年男性患者，记忆力减退3年，出现幻觉，远、近记忆明显减退，空间定 向力减退。查体：四肢肌力、肌

5、张力正常，病理反射未引出。结合头颅MRI见颞叶脑萎 缩，考虑为阿尔茨海默病。(2) 中度患者除记忆障碍继续加重外，工作、学习新知识和社会接触能力减退，特 别是原已掌握的知识和技巧出现明显的衰退，此期患者常有较明显的行为和精神异常。(3) 石杉碱甲常用于中、老年良性记忆障碍及各型痴呆、记忆认知功能及情绪行 为障碍。AD占老年性痴呆患者的50%，是我国最多见的老年性痴呆。10. 脊髓休克一般发生于脊髓急性横贯性损害时。 脊髓胶质瘤、脊髓蛛网膜粘连、脊髓空洞症均起病缓慢，不发生脊髓休克。 脊髓后动脉血栓形成虽然起病较急，但损害以后束为主，皮质脊髓束损害较轻，故不会发生脊髓休克。11. 头痛、呕吐、视

6、盘(视神经乳头)水肿是颅内压增高的主要症状和体征。12. CT或MRI可显示缺血梗死或出血梗死改变。13. 蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下 腔所致，又称为自发性蛛网膜下腔出血。14. 躯体疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等原因都可能是导致脑外伤后意 识模糊的患者出现躁动的原因。15. 周围神经损伤表现为手套袜套样末梢性感觉障碍。16. 神经干叩击试验 (Tinel 征)： 在神经损伤后或损伤神经修复后，在相应平面轻叩神 经，其分布区会出现放射痛和过电感，这是神经轴突再生较髓鞘再生快，神经轴突外露， 被叩击时出现的过敏现象。 神经再生或功能恢复时

7、，首先出现神经远端敏感，弹叩现象阳性。 定期进行电生理检查有助于观察神经再生情况。 治疗3个月后电生理检查没有明显改善者，提示预后不佳。 痛觉恢复时自主神经功能及运动功能亦开始恢复。17. 复杂性区域疼痛综合征I型：为反射性交感神经性营养不良，无神经损害。其临床表现包括： 严重烧灼样疼痛。 可有骨和皮肤病理改变。 多汗。 水肿。 感觉过敏。多见于骨关节损伤的患者。18. 根据神经损伤的不同程度将其分为五度 I度损伤：传导阻滞，一般由于直接压迫神经纤维或局部严重缺血造成，可在短 时间内恢复。 II度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生沃勒变性，多由长期或 严重压迫所致，可自行恢复。 I

8、II度损伤：多由长期或严重压迫所致，神经纤维横断而神经束膜完整，有自行恢 复的可能，但多为不完全恢复。 IV度损伤：神经束内的大部分或全部神经纤维受损，但神经干外膜保持完整，需 手术修复。 V度损伤：神经干完全断裂。由于各种创伤、牵拉、缺血、高低温、电击等原因，直接使神经纤维受损中断，周 围神经损伤后远段发生的轴突坏死、髓鞘分解消失和神经鞘膜增生等一系列蜕变和细胞 吞噬过程，称为瓦勒氏变性。整个瓦勒变性过程，大约需要4周左右的时间。19. 动眼神经：支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼外肌肉和瞳孔括约肌。患者出现左上睑下垂，左眼球仅能外展，瞳孔扩大，直接、间接对光反射消失，应 考虑左动眼神经麻痹可

9、能性大。20. 脐平面以下出现功能障碍，首先定位到T1。右侧脐平面以下痛觉减退，左侧下肢上 运动神经元性瘫痪，深感觉消失，考虑为脊髓半切综合征，脊髓病损等原因引起病损平 面以下同侧肢体上运动神经元瘫，深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失。故该病例为左侧胸髓损伤21. 该患者是年轻女性，急性发病，症状和体征多，涉及运动、感觉、副交感神经和脑 神经等，病变部位累及视神经和脊髓，故最可能的诊断是视神经脊髓炎。视神经脊髓炎：在任何年龄均可发病，平均年龄30 岁，女性多于男性。单侧或双 侧视神经炎以及急性脊髓炎是本病的主要表现，多先后出现，同隔时间不定。视神经炎：可单眼、双眼间隔或同时发病。多起病急，进展快，

10、视力下降可致失明， 伴眶内疼痛，眼球运动或按压时明显。视神经脊髓炎(NMO)的诊断的必要条件： 视神经炎。 急性脊髓炎。诊断的支持条件包括:脊髓MRI异常病灶3个椎体节段。 头颅MRI不符合MS诊断标准。 血清NMO-IgG阳性。具备全部必要条件和支持条件中的2条，即可诊断NMO。22. 脊髓休克：为脊髓受伤后在损伤节段以下立即发生的完全性弛缓性瘫痪，并伴有各 种反射、感觉、括约肌功能丧失的临床征象，可持续几小时到几周。脊髓休克消失早或晚是一个重要的预后指征, 脊髓休克时间越长表示其损害越严重 预后亦越差。23. 中枢性瘫痪不损害外周神经的电生理特性。因此，失神经电位不是中枢性瘫痪的特 征，但

11、是中枢性瘫痪的休克期可以出现浅反射消失。中枢性瘫痪的特点 神经传导速度正常。 浅反射消失。 肌张力增高。 病理反射阳性。24. 临床疑诊脑出血时首选 CT 检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚， 并可确定血肿部位，大小，形态，以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等。25. 仅有缺血性卒中危险因素但未发病者的抗血小板治疗应服用阿司匹林。26. 发病1小时内的脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别主要依据是有无神经系统定位体 征。27. 头颅CT是诊断蛛网膜下腔出血(SAH)的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度 影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置，动态CT检

12、查 还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。CT对于 蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在24小时内为90%95%，3天为80%，1周为50%。28. 短暂性脑缺血发作(TIA):是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足， 引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。TIA发作持续数分钟， 通常在30分钟内完全恢复，神经功能缺失持续时间一般不足24小时。颈动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟，椎基底动脉系统TIA的平均发作时间 为8分钟，大多数在1小时内缓解。29. 小脑出血约占脑出血的 10%。由小脑齿状核动脉破裂所致。临床表现为：发病突然、眩晕、

13、频繁呕吐、枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤， 同侧周围性面瘫，颈项强直等。30. 脑梗死后的治疗（1）一般治疗： 保持呼吸道通畅及吸氧。 控制血压、血糖。 降颅压。 控制各种并发症如感染、上消化道出血等。 对症和支持治疗。（2）特殊治疗： 溶栓治疗。 抗血小板聚集治疗。 抗凝治疗。 降纤治疗。 神经保护治疗等。31. 急性脊髓炎的症状和体征 多在 23 天内症状进展至高峰。 同时出现病变水平以下肢体瘫痪、感觉障碍、尿便障碍，呈脊髓完全横贯性损害。 起病较急，首发症状多为双下肢无力。麻木、病变相应部位的背痛，病变节段有 束带感。 约半数患者发病前 12 周内有上呼吸道感染或胃肠道感染的病史，或

14、有疫苗接 种史。 急性脊髓炎患者的脑脊液检查：压力一般正常，白细胞数可正常，也可增高，以 淋巴细胞为主。蛋白含量可轻度增高，糖和氯化物正常。周围血象：白细胞计数正常或 轻度增高。32. 吉兰-巴雷综合征：常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在 2周左右达高 峰，表现为对称性肢体和脑细胞支配肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减 弱或消失。可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。脑脊液出现蛋白-细胞分离现象， 电生理检查示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异 常波形离散等，病程有自限性。33. 股神经：起自腰丛，由腰2、3、4神经前支后股组成，它由腰大肌外缘穿

15、出，向下 斜行于髂筋膜深面，在腰大肌与髂肌之间到达股筋膜鞘，在髂窝内发出髂肌支及腰大肌 支，主干经腹股沟韧带深面、髂腰肌表面，由肌间隙进入股三角，位于股动脉的外侧。股神经损伤的症状体征 运动：如损伤在髂窝上方，则髂腰肌及股四头肌均瘫痪，表现不能屈髋及伸膝， 如在髂肌分支以下损伤，仅表现不能伸膝。 感觉：高位损伤表现为股前内侧及小腿内侧感觉丧失。低位损伤，可为单纯隐神 经伤，表现小腿内侧感觉障碍。 营养：小腿内侧易受外伤、冻伤和烫伤。34. 肌张力降低：是下运动神经元损伤综合征的主要表现之一。【臂丛神经损伤属于下运 动神经元损伤。】35. 小脑性共济失调：不受睁眼、闭目或照明度影响，不伴感觉障碍

16、，有眼球震颤、构 音障碍、讷吃和特殊小脑步态，即行走时两足分开，步距大小不一，步态蹒跚不稳易跌 倒。36. Glasgow评分：是一个评定患者（如头部外伤）神经功能状态的工具，包括睁眼、语 言及运动反应，三者相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏 迷，最低3分，分数越低，表明意识障碍越严重。该患者疼痛刺激可睁眼得2分，疼痛 时能拨开医生的手得5分，有语声但不能理解得2分，故总评分为9分。37. 突发异常剧烈全头痛是蛛网膜下腔出血的经典临床表现，发病多有激动、用力或排 便等诱因，短暂意识丧失很常见，可伴有呕吐、畏光、项背部或下肢疼痛，严重者突然 昏迷并短时间内死亡。均匀血性

17、脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现。蛛网膜下腔出血典型的临床表现： 是只影响脑膜，而脑实质不受影响，因此，不应 该出现偏瘫体征。蛛网膜下腔出血最常见的病因是后交通动脉瘤，其恰与动眼神经相伴行，因此，部 分蛛网膜下腔出血者可能会出现动眼神经瘫。38. 甲状腺手术术后并发症中的神经损伤：包括喉返神经损伤和喉上神经损伤。其中， 喉上神经损伤分为: 外支损伤，会使环甲肌瘫痪，弓I起声带松弛、音调降低。 内支损伤，贝使喉部粘膜感觉丧失，容易发误咽和饮水呛咳，一般经理疗后可自 行恢复。该患者术后出现饮水时呛咳，声音无改变，应考虑喉上神经内支损伤。39. 该患者表现为一侧动眼神经麻痹及颈硬，克氏征阳性，而没

18、有肢体运动或感觉障碍 的表现，因此，为典型的蛛网膜下腔出血。突发异常剧烈全头痛是蛛网膜下腔出血的经 典临床表现，发病多有激动、用力或排便等诱因，短暂意识丧失很常见，可伴有呕吐、 畏光、项背部或下肢疼痛，严重者突然昏迷并短时间内死亡。40. 血管性痴呆（VD）:是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区 低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。VD-般急性或亚急性起病，病情波动，渐进发展；病程呈现明显的阶梯性和波动性; 精神症状也出现加重一部分缓解一再加重”的情况。脑CT或MRI可见多发性脑梗死灶 和软化灶等。41. 病理分析患者，男，16岁，10天前右肘内侧刀刺伤，经清创

19、缝合，创口愈合，但右手小指 手指感觉消失。（1） 尺神经损伤： 患者常出现环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和 Froment 征，以及手部尺侧半和尺侧-个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失，手部精细活动 受限，手内肌萎缩。结合患者伤后出现右手小指手指感觉消失，考虑尺神经损伤可能性 大。(2)蚓状肌、拇收肌、骨间肌、小鱼际肌均是尺神经损伤后易萎缩的肌肉。 正中神经损伤：易出现旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、大鱼际肌、拇长屈肌、示指深 屈肌、拇指对掌肌的萎缩。该患者为尺神经损伤，故查体时，易出现萎缩的肌肉不包括 拇长屈肌。(3)适宜采取的措施：局部物理治疗、电刺激治疗、激光治疗、药物治疗。对神

20、经伤一 般先采用非手术治疗，13个月后仍未恢复者，应手术探查。42.病理分析患者，女，26岁，运动员，右上肢运动后疼痛2天就诊。体查时嘱患者用力握拳。 发现患者小指与无名指不能屈曲，则考虑：(1)患者为运动员，右上肢运动后疼痛，小指与无名指不能屈曲，考虑为尺神经损伤。 尺神经损伤患者常出现环、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征，以及 手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失，手部精细活动受限，手 内肌萎缩。若患者出现拇指与示指不能屈曲，中指屈曲不完全，贝何能为：(2) 正中神经损伤的症状包括： 感觉障碍：损伤部位在腕部或前臂肌支发出处远端，手的桡半侧出现感觉障碍

21、 指对掌、对指功能受限：拇指处于手掌桡侧，形成猿形手”畸形，拇指不能外展, 不能对掌及对指。若患者出现拇指不能与其他四指相对，同时腕关节不能主动背伸，握拳时腕下垂更 为明显(3) 桡神经损伤43.病例分析(1)患者，男，58岁，晨起出现右侧偏瘫、言语不清，持续20分钟后完全恢复正 常，头颅CT检查正常。患者为老年男性，急性发病，右侧偏瘫、言语不清，持续 20 分钟后完全恢复正常， 头颅CT检查正常，符合短暂性脑缺血发作的临床表现。短暂性脑缺血发作(TIA):是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性 神经功能缺损发作。TIA的临床症状多在12小时内恢复，不遗留神经功能缺损症状和 体征，

22、且影像学没有急性脑梗死的证据。(2)患者，女，62岁，有咼血压病史。左偏身痛觉减退1周来诊。头颅CT 示右基底节小低密度灶(5mm)。患者为老年女性，左偏身痛觉减退1周来诊，头颅CT示右基底节小低密度灶(5mm), 考虑为腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死：是长期高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺 血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。梗死灶较小，直径一 般不超过 1.5厘米。这种梗死多发生在脑的深部，尤其是基底节区、丘脑和脑桥。(3)患者，女，70岁，凌晨起床上厕所时发现左侧肢体麻木乏力，初未在意，下 午症状加重以至不能独立行走，去就医急诊查头颅CT未见异常，该

23、患者最可能的诊断 为：患者为老年女性，急性发病，表现为左侧肢体麻木乏力，且病情呈进行性加重，而 急诊查头颅CT未见异常可排除脑出血，而脑梗死早期CT检查通常为阴性，常在发病 2448 小时左右出现显著异常改变。脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，而腔隙性脑梗 死症状一般较轻。44. 腓总神经：支配小腿前外侧肌群及小腿前外侧面及足背的皮肤 腓总神经损伤后的主要表现为： 足下垂，走路呈跨越步态。 踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸。 小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失。 胫前及小腿外侧肌肉萎缩。45. 脑外伤患者早期药物和外科手术治疗目的是减少脑水肿、治疗脑积水、清除血肿及 监测脑压和脑灌注压。46.

24、脑血栓形成患者的康复治疗原则：抑制异常反射活动，改善运动模式，重建正常的 运动模式47. 脊髓颈膨大病变时，由于病灶位于控制双上肢的神经核团的下方、控制双下肢的神 经核团上方，故出现双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪。胸段脊髓病变时，由于病灶位于控制双下肢的神经核团上方，故出现双下肢中枢性瘫痪。脊髓腰膨大病变时，由于病灶位于控制双下肢的神经核团下方，故出现双下肢周围性瘫 痪。上颈段脊髓病变时，由于病灶位于控制双上肢及双下肢的神经核团的上方，故出现双上、 下肢中枢性瘫痪。48. 中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再 向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成 上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分 完全麻痹。半切综合征：常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉， 因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。49. 因肘部创伤性关节炎而出现尺神经受压，在尺侧腕屈肌两头之间有一增厚的纤维带 压迫尺神经，称为肘管综合征。50. 梨状肌综合征：亦称梨状肌损伤、梨状孔狭窄综合征或坐骨神经出口综合征，系指 因梨状肌发生损伤、痉挛、变性以致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐 骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相应症状。