化脓性腹膜炎课件PPT课件

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1、 1急性化脓腹性膜炎急性化脓腹性膜炎acute peritonits 2 本章所需掌握内容本章所需掌握内容 急性化脓性腹膜炎的病因急性化脓性腹膜炎的病因*急性化脓性腹膜炎的临床表现急性化脓性腹膜炎的临床表现*急性弥漫性腹膜炎的诊断方法急性弥漫性腹膜炎的诊断方法*急性弥漫性腹膜炎的病理演变急性弥漫性腹膜炎的病理演变*急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择急性弥漫性腹膜炎治疗方法的选择*腹腔脓肿的临床表现腹腔脓肿的临床表现*腹腔脓肿的诊断腹腔脓肿的诊断*腹腔脓肿的治疗腹腔脓肿的治疗*3解剖生理概要解剖生理概要 1.腹膜分壁腹膜和脏腹膜两部分腹膜分壁腹膜和脏腹膜两部分壁腹膜壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的

2、内面；贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏脏脏脏层层层层腹腹腹腹膜膜膜膜覆覆盖盖于于内内脏脏表表面面，成成为为它它们们的的浆浆膜膜层层。脏脏层层腹腹膜膜将将内内脏脏器器官官悬悬垂垂或或固固定定于于膈膈肌肌、腹腹后后壁壁或或盆盆腔壁，形成腔壁，形成网膜网膜、肠系膜肠系膜及及韧带韧带腹腹膜膜腔腔是是壁壁腹腹膜膜和和脏脏腹腹膜膜之之间间的的潜潜在在间间隙隙，腹腹膜膜腔腔分分为为大大、小小腹腹腔腔两两部部分分，即即腹腹腔腔和和网网膜膜囊囊，经经由由网网膜孔相通。膜孔相通。4 11解剖生理概要解剖生理概要（1）.壁层腹膜：壁层腹膜：贴附于腹壁的里面；受周围神经贴附于腹壁的里面；受周围神经贴附于腹壁的里面

3、；受周围神经贴附于腹壁的里面；受周围神经 支配，痛觉敏感，定位准确支配，痛觉敏感，定位准确支配，痛觉敏感，定位准确支配，痛觉敏感，定位准确 ；前；前；前；前 腹壁受刺激引起反射性肌紧张是腹壁受刺激引起反射性肌紧张是腹壁受刺激引起反射性肌紧张是腹壁受刺激引起反射性肌紧张是 诊断依据。诊断依据。诊断依据。诊断依据。（2）.脏层腹膜：脏层腹膜：附于脏器表面，形成韧带、附于脏器表面，形成韧带、附于脏器表面，形成韧带、附于脏器表面，形成韧带、系膜系膜系膜系膜 和网膜；受内脏神经支配，痛觉和网膜；受内脏神经支配，痛觉和网膜；受内脏神经支配，痛觉和网膜；受内脏神经支配，痛觉 不敏感，定位差，但对膨胀、不敏感

4、，定位差，但对膨胀、不敏感，定位差，但对膨胀、不敏感，定位差，但对膨胀、牵牵牵牵 拉等刺激敏感，腹部钝痛，重刺激拉等刺激敏感，腹部钝痛，重刺激拉等刺激敏感，腹部钝痛，重刺激拉等刺激敏感，腹部钝痛，重刺激 内脏反射，致心率减慢，血压内脏反射，致心率减慢，血压内脏反射，致心率减慢，血压内脏反射，致心率减慢，血压 ，肠麻痹。肠麻痹。肠麻痹。肠麻痹。12 2.大网膜：腹膜的一部分；大网膜：腹膜的一部分；包裹、填塞包裹、填塞炎症局限、手术修复。炎症局限、手术修复。3.腹膜分泌功能：淋巴细胞、巨噬细胞和脱落腹膜分泌功能：淋巴细胞、巨噬细胞和脱落 细胞、炎症时分泌渗出液细胞、炎症时分泌渗出液 稀释毒素稀释毒

5、素减少刺激。减少刺激。4.4.腹膜吸收功能：吸收积液、积血。腹膜吸收功能：吸收积液、积血。13急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 14 一一.病因及分类病因及分类 分成继发性和原发性腹膜炎二类：分成继发性和原发性腹膜炎二类：1.继发性腹膜炎继发性腹膜炎(secondary peritonitis)：（1）继发于空腔脏器的穿孔、损伤的破裂、）继发于空腔脏器的穿孔、损伤的破裂、炎症和手术的污染。炎症和手术的污染。（2）大肠杆菌多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、）大肠杆菌多见，其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌，多为混合感染，毒性剧烈。变形杆菌，多为混合感染，毒性剧烈。（3）脓液厚而臭、黄绿色。）脓液厚而臭

6、、黄绿色。15 16 2.原发性腹膜炎原发性腹膜炎(primary peritonitis):（1）腹腔内无原发灶，为血源性感染）腹腔内无原发灶，为血源性感染:多见于儿童，在肾病、腥红热或营养不多见于儿童，在肾病、腥红热或营养不 良时良时抵抗力抵抗力 并发上呼吸道感染并发上呼吸道感染 病原菌经血运病原菌经血运腹腔腹腔腹膜炎。腹膜炎。（2）溶血性链球菌：肝硬变腹水继发感染。）溶血性链球菌：肝硬变腹水继发感染。（3）脓液稀薄而无臭）脓液稀薄而无臭 17 二病理生理二病理生理1腹膜的渗出反应：腹膜的渗出反应：致病菌进入腹腔致病菌进入腹腔腹膜充血、水肿腹膜充血、水肿浆液性渗出反浆液性渗出反应应稀释毒素

7、稀释毒素中性粒细胞渗出中性粒细胞渗出吞噬坏死组织、吞噬坏死组织、毒素、细菌毒素、细菌脓液。脓液。2.细胞防御机制，激活炎性介质：细胞防御机制，激活炎性介质：血中肿瘤坏死因子血中肿瘤坏死因子(TNF)、白介素、白介素1(1L1)；IL6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度腹膜炎的严

8、重程度 183转归：转归：腹膜炎的结局依赖两方面腹膜炎的结局依赖两方面:病人全身的和腹膜局部的防御能力病人全身的和腹膜局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间污染细菌的性质、数量和时间 19（1）形成局限性腹膜炎；）形成局限性腹膜炎；（2）抗病力大于致病菌毒力，网膜包裹抗病力大于致病菌毒力，网膜包裹:（3）形成局限性脓肿：形成局限性脓肿：局部感染重，炎性渗出未局部感染重，炎性渗出未 完全吸收，积聚于肠间、完全吸收，积聚于肠间、盆腔。盆腔。（4）修修复复痊痊愈愈：完完全全吸吸收收，炎炎症症消消散散。不不同同程程度度的的粘连粘连（5）感染扩散和加重：感染扩散和加重：缺水和电解质紊乱；低蛋白血症缺水

9、和电解质紊乱；低蛋白血症 和贫血；和贫血；感染性休克；感染性休克；肠蠕动肠蠕动 麻痹性肠梗阻；麻痹性肠梗阻；肠管膨出肠管膨出膈肌抬高膈肌抬高影响心肺影响心肺 功能功能加重休克。加重休克。20 三临床表现三临床表现 因为病因不同，起病急缓不同，大多先有原发病因为病因不同，起病急缓不同，大多先有原发病的症状，后有腹膜炎的症状。的症状，后有腹膜炎的症状。1.1.腹痛：腹痛：因病、炎症程度而轻重不同；因病、炎症程度而轻重不同；原发病变处疼痛最为显著；原发病变处疼痛最为显著；急性穿孔快速腹痛遍及全腹。急性穿孔快速腹痛遍及全腹。2.恶性、呕吐：恶性、呕吐：早期是反射性，晚期为反逆性早期是反射性，晚期为反逆

10、性 （麻痹性肠梗阻）。（麻痹性肠梗阻）。3.发热：发热：体温和脉搏分离（体温高而脉搏不快）体温和脉搏分离（体温高而脉搏不快）是病情恶化的表现。是病情恶化的表现。4.感染中毒：感染中毒：高热、脉速、面色苍白、血压下降、高热、脉速、面色苍白、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。代谢性酸中毒及休克。21 5.体征及检查：体征及检查：视：腹胀伴腹式呼吸减弱或消失，腹胀是判断视：腹胀伴腹式呼吸减弱或消失，腹胀是判断 病情轻重的重要标志；病情轻重的重要标志；触：触：压痛反跳痛、肌紧张；压痛反跳痛、肌紧张；叩：胃肠胀气叩：胃肠胀气彭音；穿孔彭音；

11、穿孔肝浊音界阴性；肝浊音界阴性；移动性浊音；移动性浊音；听：肠鸣音减弱或消失；听：肠鸣音减弱或消失；直肠指检：盆腔感染时有触痛、饱满。直肠指检：盆腔感染时有触痛、饱满。226.6.辅助检查辅助检查：WBCWBC，中毒颗粒；，中毒颗粒；X X片：肠胀气；膈下游离气体。片：肠胀气；膈下游离气体。B-usB-us：腹腔积液；：腹腔积液；B超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根据抽超指导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根据抽出液的性质来判断病因，可帮助诊断出液的性质来判断病因，可帮助诊断CT检检查查：对对腹腹腔腔内内实实质质性性脏脏器器病病变变(如如急急性性胰胰腺腺炎炎)的的诊诊断断帮帮助助较较大大，对对评评估

12、估腹腹腔腔内内渗渗液液量量也也有一定帮助。有一定帮助。23 四诊断四诊断 1.1.是否有腹膜炎存在：是否有腹膜炎存在：（1 1）腹痛病史腹痛病史；（2）典型体征；）典型体征；（3）WBC/X摄片摄片 2.腹膜炎的病因：腹膜炎的病因：（1）原发性腹膜炎：）原发性腹膜炎：小儿呼吸道感染期小儿呼吸道感染期 出现。出现。（2）继发性腹膜炎：）继发性腹膜炎：追踪继往病史；追踪继往病史；发病史体检部位发病史体检部位；24 3.诊断性腹穿诊断性腹穿:A.色：结核性腹膜炎色：结核性腹膜炎草黄色透明腹水。草黄色透明腹水。消化道穿孔消化道穿孔黄色浑浊液体，含胆汁。黄色浑浊液体，含胆汁。阑尾炎阑尾炎稀脓性、带臭味。

13、稀脓性、带臭味。绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻血性、臭。血性、臭。胰腺炎胰腺炎血性、淀粉酶高。血性、淀粉酶高。B.染色：杆菌感染染色：杆菌感染穿孔或炎症性腹膜炎。穿孔或炎症性腹膜炎。球菌感染球菌感染原发性腹膜炎。原发性腹膜炎。4.直肠指检：直肠指检：直肠前壁饱满、触痛。直肠前壁饱满、触痛。5.B-us:测定腹腔液体量和部位。测定腹腔液体量和部位。25 五鉴别诊断五鉴别诊断 1内科疾病：内科疾病：肺炎、胸膜炎、冠心病等放肺炎、胸膜炎、冠心病等放 射性腹痛；胃肠炎、泌尿系统射性腹痛；胃肠炎、泌尿系统 疾病。疾病。2急性肠梗阻：急性肠梗阻：阵发性腹痛、腹胀、肠鸣阵发性腹痛、腹胀、肠鸣 音亢进、音亢进、X线

14、，而无肯定的线，而无肯定的 压痛和肌紧张。压痛和肌紧张。3急性胰腺炎：急性胰腺炎：血、尿、腹腔穿刺液淀粉血、尿、腹腔穿刺液淀粉 酶升高。酶升高。4腹腔内或腹膜后积血：腹腔内或腹膜后积血：无腹膜刺激征。无腹膜刺激征。5其它：其它：泌尿系结石。泌尿系结石。26 六治疗六治疗 去除病因，促进脓液局限、吸收或引流而消失。去除病因，促进脓液局限、吸收或引流而消失。1.非手术治疗：非手术治疗：（1）指征：）指征：a.原发性腹膜炎或盆腔感染引起的原发性腹膜炎或盆腔感染引起的 腹膜炎；腹膜炎；b.初期腹膜炎或炎症有局限趋势；初期腹膜炎或炎症有局限趋势；c.病因不明且症状不重；病因不明且症状不重；27半卧位：半

15、卧位：半卧位：半卧位：a.以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状;b.有利于局限和引流；有利于局限和引流；有利于局限和引流；有利于局限和引流；c.可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环迫膈肌而影响呼吸和循环迫膈肌而影响呼吸和循环迫膈肌而影响呼吸和循环;禁食、胃肠减压：禁食、胃肠减压：禁食、胃肠减压：禁食、胃肠减压：纠正水电解质紊乱；

16、低蛋白血症和贫血：纠正水电解质紊乱；低蛋白血症和贫血：纠正水电解质紊乱；低蛋白血症和贫血：纠正水电解质紊乱；低蛋白血症和贫血：（2）治疗）治疗 28抗生素：抗生素：继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(以杆菌为主以杆菌为主)。在选。在选用抗生素时，应考虑致病菌的种类，根据细菌培用抗生素时，应考虑致病菌的种类，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素。养出的菌种及药敏结果选用抗生素。补充热量和营养支持：补充热量和营养支持：每日需要热量达每日需要热量达1255016740kJ(30004000kcal)镇定

17、、止痛、吸氧：镇定、止痛、吸氧：诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。免掩盖病情。29 2.手术治疗手术治疗：（1）指征）指征:经上述非手术治疗经上述非手术治疗68小时后小时后(一般不超过一般不超过12小时小时)，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。，腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。短期内吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的

18、肠麻腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明，无局限趋势。腹膜炎病因不明，无局限趋势。30 （2）治疗：）治疗：a.清除病灶：病情危重而不能耐受切清除病灶：病情危重而不能耐受切 除术，可以简化操作而除术，可以简化操作而 待二期手术。待二期手术。b.清理腹腔：吸除腹腔内积液、清除异物；清理腹腔：吸除腹腔内积液、清除异物；冲洗腹腔。冲洗腹腔。c.通畅引流：通畅引流：31 *腹腔放置引流的指征：腹腔放置引流的指征：坏疽病灶未能切除或有大量坏死组织未坏疽病灶未能切除或有大量坏死组织未能能 清除时；清除时；坏死病灶已切除

19、或穿孔已修补，预防发坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；生漏液；腹腔内继续有较多的渗液或渗血时；腹腔内继续有较多的渗液或渗血时；局限性脓肿。局限性脓肿。32腹腔脓肿腹腔脓肿 包括膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿包括膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿 33 34膈下脓肿膈下脓肿subphrenic abscess 35位于膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙位于膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙位于膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙位于膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙肝将其分隔为肝将其分隔为肝将其分隔为肝将其分隔为肝上间隙：以肝镰状韧带分成肝上间隙：以肝镰状韧带分成肝上间隙：以肝镰状韧带分成肝上间隙：以肝镰

20、状韧带分成 左肝上间隙：以冠状韧带分成左肝上间隙：以冠状韧带分成左肝上间隙：以冠状韧带分成左肝上间隙：以冠状韧带分成左肝上前间隙；左肝上后间隙左肝上前间隙；左肝上后间隙左肝上前间隙；左肝上后间隙左肝上前间隙；左肝上后间隙 右肝上间隙：以冠状韧带分成右肝上间隙：以冠状韧带分成右肝上间隙：以冠状韧带分成右肝上间隙：以冠状韧带分成右肝上前间隙；右肝上后间隙右肝上前间隙；右肝上后间隙右肝上前间隙；右肝上后间隙右肝上前间隙；右肝上后间隙肝下间隙：肝圆韧带分成肝下间隙：肝圆韧带分成肝下间隙：肝圆韧带分成肝下间隙：肝圆韧带分成 肝右下间隙肝右下间隙肝右下间隙肝右下间隙 肝肝肝肝左左左左下下下下间间间间隙隙隙

21、隙 ：左左左左肝肝肝肝下下下下前前前前间间间间隙隙隙隙与与与与左左左左肝肝肝肝上上上上间间间间隙隙隙隙相相相相连连连连而而而而成成成成左左左左膈下空隙。膈下空隙。膈下空隙。膈下空隙。一膈下脓肿的定义：一膈下脓肿的定义：36二二 病理病因病理病因继继发发于于脏脏器器穿穿孔孔、炎炎症症的的并并发发症症：平平卧卧时时膈膈下下部部位位最最低低，急急性性腹腹膜膜炎炎时时腹腹腔内的脓液易积聚此处。腔内的脓液易积聚此处。细细菌菌由由门门静静脉脉和和淋淋巴巴系系统统到到达达膈膈下下：病病菌菌以以大大肠肠杆杆菌菌、链链球球菌菌为为主主的的需需氧氧菌菌和类杆菌、厌氧球菌等厌氧菌和类杆菌、厌氧球菌等厌氧菌 37 1

22、腹痛：腹痛：患侧上腹部钝痛并向同侧肩臂部放射，深呼吸或患侧上腹部钝痛并向同侧肩臂部放射，深呼吸或 咳嗽时加重，可伴呃逆。咳嗽时加重，可伴呃逆。2全身中毒症状：全身中毒症状：寒战、高热、出汗、脉速、寒战、高热、出汗、脉速、WBC。3体格检查：体格检查：患者下胸部或上腹部呼吸运动变小；患者下胸部或上腹部呼吸运动变小；局部深压痛或叩击痛；局部深压痛或叩击痛；局部皮肤凹陷性水肿。局部皮肤凹陷性水肿。肺基底部呼吸音减弱或消失；肺基底部呼吸音减弱或消失；右侧膈下脓肿肝浊音界扩大。右侧膈下脓肿肝浊音界扩大。三临床表现三临床表现 38 4 4X 线征象：线征象：患者膈肌升高，活动度受限或消失患者膈肌升高，活动

23、度受限或消失；肋膈角模糊或有积液，气液平；肋膈角模糊或有积液，气液平；左侧膈下脓肿见胃受压移位。左侧膈下脓肿见胃受压移位。5.5.B BUSUS：液平；引导穿刺，小的脓肿吸脓液平；引导穿刺，小的脓肿吸脓 6.6.CT/CT/同位素扫描：同位素扫描：定位定位 39 四治疗四治疗 1非手术治疗：非手术治疗：半卧体位；抗生素；支持治疗。半卧体位；抗生素；支持治疗。2BUS定位经皮穿刺插管引流术定位经皮穿刺插管引流术:3切开引流：引流途径：切开引流：引流途径：经前腹壁肋缘下切口：经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。

24、经后腰部切口经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿、肝右叶上间隙靠后的脓肿后的脓肿、肝右叶上间隙靠后的脓肿 40盆腔脓肿盆腔脓肿pelvic abscess 41 一一.临床表现：临床表现：1.全身症状轻而局部症状重：盆腔位置低、全身症状轻而局部症状重：盆腔位置低、腹膜面积小、吸收毒素也较小。腹膜面积小、吸收毒素也较小。2.下腹部下坠、大便次数多，里急后重。下腹部下坠、大便次数多，里急后重。3.尿频、排尿困难。尿频、排尿困难。4.直肠指检：直肠前壁触及肿块，有波动直肠指检：直肠前壁触及肿块，有波动 感。后穹隆穿刺抽脓。感。后穹隆穿刺抽脓。5.B-us、CT：大小

25、和定位。：大小和定位。42 二治疗二治疗 1脓肿未形成时：脓肿未形成时：抗生素；热水坐浴；会阴理疗。抗生素；热水坐浴；会阴理疗。2脓肿形成后：脓肿形成后：经直肠经直肠/阴道切开引流。阴道切开引流。43肠间脓肿肠间脓肿interloop abscess 44 1粘粘连连性性肠肠梗梗阻阻：脓脓液液被被包包围围在在肠肠管管、肠肠系系 膜膜与与网网膜膜间间形形成成粘粘连连。腹腹 痛、腹胀。痛、腹胀。2形成内瘘：肠及膀胱：脓液随大小便排除。形成内瘘：肠及膀胱：脓液随大小便排除。3化脓性感染全身症状。化脓性感染全身症状。4腹部有压痛性肿块。腹部有压痛性肿块。5X线：线：肠间距离增宽；局部肠襻积气。肠间距离增宽；局部肠襻积气。6BUS：液性暗区。：液性暗区。一一.临床表现及诊断临床表现及诊断 45 二治疗二治疗 1非手术治疗。非手术治疗。2无效时手术引流无效时手术引流。