解读三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治

《解读三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《解读三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治（48页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、解解读ASH/ADA/NKF三大指南三大指南诠释高血高血压伴糖尿病的伴糖尿病的综合防治合防治1 Expert Ther.2009;7(3):269-71高血压与糖尿病的相互关系高血压与糖尿病的相互关系高血压伴糖尿病的危害高血压伴糖尿病的危害高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍倍，糖尿病也，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加可使高血压人群的心血管风险增加2倍倍。二者并存的心血管。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的危害的净效应是普通人群的4-8倍倍高

2、血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达高达50当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加倍倍1 Deedwania PC.Arch Intern Med.2000;160(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-132009美国糖尿病协会美国糖尿病协会糖尿病诊治指南糖尿病诊治指南2007美国肾脏基金会美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南糖尿病肾病诊治指南2008美国高血压学会美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明高血压伴糖尿病最新声明NK

3、F-KDOQINKF-KDOQIADAADAASHASH三大学科相继推出三大学科相继推出高血压伴糖尿病诊治指南高血压伴糖尿病诊治指南ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点三大指南的侧重点(1)2008年美国高血压协会年美国高血压协会(ASH)指南指南 基于自基于自JNC-7以来最新临床研究证据以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标降压达标和蛋白尿达标 首次提出首次提出应选择最大程度降低蛋白

4、尿的降压药应选择最大程度降低蛋白尿的降压药 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点三大指南的侧重点(2)2009年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会(ADA)指南指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议 2007年美国肾脏基金会年美国肾脏基金会NKF 第一个第一个针对糖尿病肾病的诊治指南针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease)糖

5、尿病肾病的筛查建议比糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议 AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61ASH/ADA/NKF三大指南的共同点三大指南的共同点强调多因素综合防治强调多因素综合防治治疗目标一致治疗目标一致 生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7%LDL水平30%生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7%LDL水平 无CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血

6、小板治疗 饮食蛋白摄入量 早期 晚期 ASHADANKF 生活方式改变 血压130/80mmHg血糖HbA1c7%LDL水平 100mg/dl 最佳 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量为高血压伴糖尿病的降压治疗高血压伴糖尿病的降压治疗George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61高血压伴糖尿病血压控制目标高血压伴糖尿病血压控制目标NKFADA130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI,并

7、逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI+噻嗪类利尿剂或噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程推荐高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未

8、达标周内复查血压仍未达标George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ADA糖尿病伴高血压治疗建议糖尿病伴高血压治疗建议n糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂：若需进一步控制血压可加用利尿剂：eGFR 30 ml/min/1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂时，加用袢利尿剂(C)n为降压达标，常需要多个药物为降压达标，常需要

9、多个药物(2个个)进行治疗进行治疗(B)Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61对于高血压伴糖尿病患者对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的仅仅降压达标是不够的109876543210110110-119120-129130-139140-159160当前蛋白尿当前蛋白尿1g/d当前蛋白尿当前蛋白尿1g/d当前收缩压当前收缩压(mmHg)发发生生血血清清肌肌酸酸酐酐倍倍增增或或终终末末期期肾肾病病的的相相对对风风险险在任何血压水平下在任何血压水平下蛋白尿越严重蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高肾脏终点事件危险越高Tazeen H,et al.Ann Inter

10、n Med.2003;139:244-252.起始治起始治疗后后6个月内蛋白尿的下降程度个月内蛋白尿的下降程度与与肾脏终点事件危点事件危险高度相关高度相关治疗最初治疗最初6个月蛋白尿每下降个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降，肾脏终点事件危险下降45%Zeeuw DD,et al.Kidney Int.2004;65:2309-2320-40.0-40-10104060肾脏终点事件HR蛋白尿蛋白尿下降程度下降程度%校正校正后后HRP危险危险减少减少0-30%vs 00.6230 vs 00.3730 vs 0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)基基线蛋白尿

11、是心血管危蛋白尿是心血管危险的的强预测因子因子蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和和26%60402000122436486040200012243648心血管复合终点心血管复合终点心心血血管管复复合合终终点点(%)月月心心力力衰衰竭竭终终点点(%)心力衰竭心力衰竭月月蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算肌酐比率计算Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927起始治起始治疗后后6个月内蛋白尿下降程度个月内蛋白尿下降程度与心血管与心血管预后高度相关后高度相

12、关蛋白尿每减少蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭心心力力衰衰竭竭风风险险比比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点心血管复合终点心心血血管管事事件件风风险险比比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al.Circulation.2004;110:921-927降低心血管事件需更严格降低蛋白尿降低心血管事件需更严格降低蛋白尿Ganesevoort et al.JASN 200

13、9;20:465-468eGFR Catagories早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点心肾终点 事件事件 最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿应同时包括降低血压和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 从而有效从而有效减少心血管事件减少心血管事件延缓心衰进展延缓心衰进展减少肾脏终点事件减少肾脏终点事件George

14、L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13应在起始治疗应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降个月内，蛋白尿水平下降30%以上以上ASH糖尿病伴高血压治疗建议糖尿病伴高血压治疗建议-3首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标对于高血压伴糖尿病患者对于高血压伴糖尿病患者如何筛查蛋白尿？如何筛查蛋白尿？糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5年后进行初筛年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值

15、尿白蛋白肌酐比值(ACR)血清肌酐和血清肌酐和eGFR3-6个月内进行个月内进行3次尿白蛋白测定，至少次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白次尿白蛋白升高，才能诊断升高，才能诊断NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61NKF尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染ADA 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，仅测量某

16、时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果NKF/ADA糖尿病肾病糖尿病肾病筛查注意事项筛查注意事项AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200NKF蛋白尿定义蛋白尿定义ADA和和NKF均推荐使用均推荐使用“点收集法点收集法”A

17、JKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154NKF建议微量白蛋白尿筛查流程建议微量白蛋白尿筛查流程检测微量白蛋白尿检测微量白蛋白尿白蛋白阳性白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况存在影响尿蛋白排泌的情况是是去除影响因素再次检测去除影响因素再次检测白蛋白阳性白蛋白阳性否否3-6个月内重复检测个月内重复检测2次次是是3次中有次中有2次阳性次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗确诊微量白蛋白尿，开始治疗否否是是否否否否1年内复查年内复查是是以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量白蛋白尿：或以下情况存在微量白

18、蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超过型糖尿病病程超过10年年(A)NKF/ADA糖尿病肾病诊断建议糖尿病肾病诊断建议AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61如何兼顾降压和降蛋白如何兼顾降压和降蛋白有效降低心肾终点事件？有效降低心肾终点事件？理想降压药应符合以下标准理想降压药应符合以下标准最好的临床疗效最好的临床疗效良好的降压疗效良好的降压疗效最大限度地减少蛋白尿最大限度地减少蛋白尿最少的不良反应最少的不良反应最低的治疗成本最低的治疗成本George L et al.

19、J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病药物选择建议高血压伴糖尿病药物选择建议首次强调应选择首次强调应选择有效减少蛋白尿有效减少蛋白尿的降压药的降压药应使用应使用ACEI或或ARB治疗，常与利尿剂合用治疗，常与利尿剂合用(A)高血压伴微量白蛋白尿的高血压伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，型糖尿病患者，ARB或或 ACEI可有效延缓肾脏病进展可有效延缓肾脏病进展(中中)高血压伴大量白蛋白尿的高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，型糖尿病患者，ARB可有效延可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物缓肾病进展，优于其他降压药物(强强)高血压伴大量白蛋白尿

20、的高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，型糖尿病患者，ACEI可有效延可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物缓肾病进展，优于其他降压药物(强强)为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗NKF糖尿病肾病糖尿病肾病伴高血压治疗建议伴高血压治疗建议AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154n除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或或ACEI(A)n其他药物如利尿剂、其他药物如利尿剂、CCB和和阻滞剂应作为已应用阻滞剂应作为已应用ACEI或或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能

21、耐治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受受ACEI或或ARB时作为替代治疗。时作为替代治疗。n应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。展情况。ADA糖尿病肾病糖尿病肾病伴高血压治疗建议伴高血压治疗建议Diabetes Care.2009,32;Supp 1:S1-S61阻断阻断RAS更强效更持久更强效更持久厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势降低血压降低血压更强效更强效组织组织RAS循环循环RAS独立于降压以外的益处独立于降压以外的益处肾脏保护贯穿全程肾脏保护贯穿全程Belz GG

22、,et al.Clin Pharmacol Ther.1999;66(4):367-73对对AT1受体的阻断率受体的阻断率(%)厄贝沙坦缬沙坦氯沙坦厄贝沙坦阻断厄贝沙坦阻断AT1受体作用受体作用大约是缬沙坦的大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的倍和氯沙坦的3倍倍厄贝沙坦阻断厄贝沙坦阻断AT1受体作用受体作用更强效、更持久更强效、更持久使用使用ARB后收缩压的升高程度后收缩压的升高程度(%)氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦*P0.05 vs 厄贝沙坦厄贝沙坦*时间时间(小时小时)Mazzolai L,et al.Hypertension 1999;33(3):850-855 Kassler-Ta

23、ub K,et al.Am J Hypertens.1998;11(4 Pt 1):445-453 血压下降值血压下降值(mmHg)(N=134)(N=131)收缩压收缩压舒张压舒张压厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦5mmHg收缩压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10血压下降值血压下降值(mmHg)收缩压收缩压舒张压舒张压厄贝沙坦降压效果显著优于缬沙坦厄贝沙坦降压效果显著优于缬沙坦(N=211)(N=215)Mancia G,et al.Blood Pressure Monitoring.2002;7:135-1426mmHg收缩

24、压每降低收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低，心血管死亡危险降低10微量白蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病厄贝沙坦具有独立于降压以外厄贝沙坦具有独立于降压以外的肾脏保护作用的肾脏保护作用A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation厄贝沙坦发病率死亡率评价项目厄贝沙坦发病率死亡率评价项目厄贝沙坦发病率死亡率评价项目厄贝沙坦发病率死亡率评价项目Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878厄贝沙坦厄贝沙坦300mg厄贝沙坦厄贝沙坦150mg安慰剂安

25、慰剂UAE降低比例降低比例(%)(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究研究厄贝沙坦厄贝沙坦有效降低微量有效降低微量白蛋白尿白蛋白尿Parving HH,et al.N Engl J Med.2001 Sep 20;345(12):870-8随访时间随访时间(月月)糖尿病肾病发生率糖尿病肾病发生率(%)70%70%IRMA-2研究研究厄贝沙坦厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率显著降低糖尿病肾病发生率安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦150mg厄贝沙坦厄贝沙坦300mg厄贝沙坦厄贝沙坦300mg氨氯地平氨氯地平10mg安慰剂安慰剂UAE降低比例降低比例(%)(n=569)(n=567)

26、(n=579)Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860IDNT研究研究 厄贝沙坦厄贝沙坦降低大量蛋白尿优于降低大量蛋白尿优于CCB随访时间随访时间(月月)主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860vs 氨氯地平氨氯地平IDNT研究研究 厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB23%23%061218243036424854厄贝沙坦厄贝沙坦(N=579)安慰剂安慰剂(N=569)氨氯地平氨氯地平(N=567)厄贝沙坦

27、肾保护厄贝沙坦肾保护独具优势的独具优势的“三个唯一三个唯一”厄厄贝贝沙坦沙坦氯氯沙坦沙坦缬缬沙坦沙坦唯一具有全程肾保护证据PRIME唯一与CCB相比更有效降低肾脏终点事件IDNT唯一具有高血压合并2型糖尿病肾病适应症SFDA批准批准1.MIMS 中国药品手册年刊 年3月厄贝沙坦被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症;3.Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878;4.Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-860 无大型随机对照临床研究厄贝沙坦显著降低厄贝沙坦显著降低2型

28、糖尿病肾病患者心衰风险型糖尿病肾病患者心衰风险vs 安慰剂安慰剂vs 氨氯地平氨氯地平心衰风险降低比例心衰风险降低比例Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-549.厄贝沙坦可降低厄贝沙坦可降低2型型糖尿病肾病患者心血管危险糖尿病肾病患者心血管危险Berl T,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15:S71-760.85(95%CI 0.73-0.98)到达到达CV终点患者比例终点患者比例(%)安慰剂安慰剂N=1532ARBsN=1719015105202530荟萃分析荟萃分析IDNT、IRMA2 和和RENAAL研究研究

29、ARB可降低心血管危险达可降低心血管危险达15%ICE研究：厄贝沙坦治疗依从性研究：厄贝沙坦治疗依从性显著优于其他抗高血压药物显著优于其他抗高血压药物*；P=0.009,+Vs厄贝沙坦厄贝沙坦除厄贝沙坦以外的除厄贝沙坦以外的ARB 包括氯沙坦包括氯沙坦1009080706050403020100*+利尿剂利尿剂(n=422)血管紧张血管紧张素转换酶素转换酶抑制剂抑制剂(n=333)钙拮抗剂钙拮抗剂(n=466)氯氯 沙沙 坦坦(n=188)受体受体阻滞剂阻滞剂(n=441)血管紧张血管紧张素素II受体拮受体拮抗剂抗剂(n=374)厄贝沙坦厄贝沙坦(n=380)持续服用初始处方单药持续服用初始处

30、方单药治疗的患者比例治疗的患者比例(%)厄贝沙坦治疗成本最低厄贝沙坦治疗成本最低商品名商品名通用名通用名生生产厂家厂家包装包装规格格用法用量用法用量日价格日价格元元/日日安博安博维厄厄贝沙坦沙坦赛诺菲安万特菲安万特150mg x 7#1#,qd5.74科素科素亚氯沙坦沙坦默沙默沙东50mg x 7#1#,qd7.50代文代文缬沙坦沙坦诺华80mg x 7#1#,qd7.03美卡素美卡素替米沙坦替米沙坦勃林格英格翰勃林格英格翰80mg x 7#1#,qd7.00络活喜活喜氨氨氯地平地平辉瑞瑞5mg x 7#1#,qd6.04最好的临床疗效最好的临床疗效强效降压强效降压最大程度地减少蛋白尿最大程度

31、地减少蛋白尿最少的不良反应最少的不良反应最低的治疗成本最低的治疗成本George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13厄贝沙坦是高血压伴糖尿病治疗的首选厄贝沙坦是高血压伴糖尿病治疗的首选厄贝沙坦厄贝沙坦 总总 结结高血压伴糖尿病患者应该每年常规进行蛋白尿筛查高血压伴糖尿病患者应该每年常规进行蛋白尿筛查高血压伴糖尿病降压治疗高血压伴糖尿病降压治疗ASH/ADA/NKF三大指南均建议三大指南均建议治疗目标是治疗目标是降低心肾终点事件降低心肾终点事件治疗靶点包括治疗靶点包括降压和控制蛋白尿降压和控制蛋白尿目标血压为目标血压为30%ARB是高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的一线用药是高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的一线用药厄贝沙坦是治疗高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的首选厄贝沙坦是治疗高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的首选降压作用更强效降压作用更强效,全程肾保护证据更充足全程肾保护证据更充足不良反应最少不良反应最少,治疗成本最低治疗成本最低唯一唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB