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1、大手术报告审批制度及流程一、审批范围：新开展的手术，病情复杂、高风险的危重病人手术，重要脏器切除术，截肢， 非计划再次手术等。二、审批程序及内容：（一）在全科充分讨论、意见一致的基础上，科室填写大手术报告。（二）把有关病情、相关检查、拟定的手术方案、手术者等填写清楚。（三）科室行政主任初步审批，填写科室讨论意见并签名。（原则上是科室行政 正主任，若因特殊情况不在，科室行政副主任代替，医务处备案。）（四）由主刀医师与患者家属（受委托人）亲自谈话，履行告知义务，把手术中、 手术后可能发生的一些情况及手术风险等，告知患者或家属，得到患者或家属的 充分理解并签字。（五）各项目填写完整后，医务人员、患者
2、或家属持大手术审批报告交到医务处。（六）医务处工作人员需审阅大手术报告中各项目填写是否齐全，了解手术者的 资格、科室讨论情况、患者或家属对手术风险及有些特殊材料的费用、术后疗效 的了解及术前准备情况等，科室对以上工作进行核查并与患方谈话。（七）大手术报告各项内容填写齐全，医务处主任或副主任签字后，手术可以正 常进行，否则不能手术。大手术报告随病历一起归档。（八）大手术报告需提前一天送交医务处（急诊除外）。附件：大手术报告审批流程非计划再次手术管理规定及流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划 再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院
3、评审评价标准，制定我院非计划再次手术管理规定。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外 再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再 次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要 进行再次手术。 二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊， 讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容 暂放在疑难病例讨论本中。三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务处。择期手术术前24小时 上报医务处，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、 麻醉
4、方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术 前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或 科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务处或医疗总值班，术后24小时内 以书面形式再次报告医务处。四、实施非计划再次手术的科室应严格执行围手术期管理制度和手术分级 管理制度，原则上由高于第一次主刀医师级别的医师主刀，第一次主刀医师协 助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而 出现的纠纷。六、医务处对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评， 针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分（每例扣 8分），由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。附件：非计划再次手术流程
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