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1、科室医疗质量与持续改进方案在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管 理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机 制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以 人为本”、以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医 疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改 、4U rT 匕进方案。一、目标在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质 量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质 量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化， 确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素
2、质和 医疗技术水平。二、建立（调整）科室质量安全管理小组根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真 履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。三、医疗质量管理与持续改进具体措施（一）质量继续教育1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、 三基三严、应急培训、演练等内容。2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反 应能力和处理能力。3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人 员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学 习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基 础上，为进一步强化科室人员提高自身素
3、质的意识，科室定期组织相 关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质 量观。5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育， 并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务 意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细 心、责任心。6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知 识的了解、探讨和应用。7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医 护人员尽快成长。8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干 到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。9、积极参加
4、院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。（二）医疗质量全过程管理1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查， 对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改， 未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。2、医疗质量管理目标实施按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强 科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动12 次，每月召开质量安全管理会议一次。3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目 质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病 人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输
5、血与 药物不良反应管理环节、院内感染预防的各流程环节）、重点人员（实 习生、进修医师、护士及低年资医师、护士）质控、病种质量控制、 感染质控等为重点，加强科室质量安全管理、监控。3、通过加强运行病历的内在质量和终末质量的监控力度，提高 病历环节质量、终末质量，使病历书写规范化、标准化，提高甲级病 案率，无丙级病历。4、全面督导检查核心制度落实情况，特别是对三级医师查房、 疑难危重病例讨论、死亡病例讨论制度、首诊负责制度、会诊制度等 实施全程、全时监控，确保诊断明确，诊疗计划科学，诊疗手段合理。5、全程优质服务管理：加强对门诊服务质量环节、住院服务质 量环节（接诊优质服务、技术优质服务、生活优质
6、服务等）、出院后 服务质量环节的管理，以满足病人对各种服务的需求。同时通过病人 座谈会的形式，及时听取病人意见，不断完善服务项目及服务质量。四、效果评价及持续改进实施全程、全时监控，科室质量安全管理小组随时发现问题及时 整改，总结经验、教训，反馈全科人员，减少隐患因素，防止医疗纠 纷缺陷，使医疗质量不断持续改进，进一步指导科室质量管理工作。五、科室奖惩质量安全与绩效、奖金挂钩。制定科室质量安全奖罚方案，促进 医疗质量安全。对医疗质量存在问题较多的个人，除在科早会上通报 批评外，责任医生与绩效工资、奖金挂钩进行处罚。对因违反国家法 律法规、诊疗规范、技术常规、侵犯患者合法权益造成不良后果的个 人，按照有关规定进行处罚，并追究第一责任人的责任。
科室医疗质量与持续改进方案
