病历书写规范与病历质量评比点评讲座课件

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1、病病历书历书写写规规范与病范与病历质历质量量评评比点比点评评安阳地区医院2010.7.131 1h h病病历历的医学价的医学价值值2 2h h病病历历医学价医学价值值之一之一（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存之需要收集保持的资料是法定的3 3h h病病历历医学价医学价值值之二之二（二）医学（二）医学资资料的料的传递传递和共享和共享这这是最重要的病是最重要的病历历价价值值现现代医学代医学进进入工入工业业化化时时代代病病历历是串是串联联医医疗疗工厂的最重要手段工厂的最重要手段病病历历直接决定医直接决定医疗质疗质量和安全量和安全4 4h h病病历历医学价医学价值

2、值之三之三（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务5 5h h病病历历的法律价的法律价值值对病历书写价值的再认识6 6h h病病历历法律价法律价值值之一之一（一）病病历历是医是医疗疗活活动动的的证证据据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据 7 7h h病病历历法律价法律价值值之二之二（二）病病历历包含病人包含病人隐隐私信息私信息 病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要8 8h hn n病病历单纯为历单纯为医院医教研服医院医教研服务务的的时时代已代已经结经结束，而在束，而在处处理医理医疗纠纷时疗纠纷时的原始的原始证证据

3、作用及在医保医据作用及在医保医疗疗付付费费时时的凭据作用日的凭据作用日显显突出。突出。n n因此因此对对病病历书历书写写质质量的要求不再只是医院加量的要求不再只是医院加强强医医疗疗质质量量进进行内部行内部监监督管理的需要，更关督管理的需要，更关键键的是病的是病历质历质量将面量将面对对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的的约约束。束。n n因此，医因此，医务务人人员员必必须须要重新要重新审视审视病病历历的功能、作用的功能、作用和社会价和社会价值值，树树立法律立法律观观念，从法律的高度来看待，念，从法律的高度来看待，将其作将其作为证为证据来据来对对待。待。9

4、9h h变变革革时时代代对对病病历书历书写的影响写的影响1010h h（一）管理（一）管理变变革革n n医医疗疗改革启改革启动动要求提升服要求提升服务务水准水准病病历质历质量与医院等量与医院等级级、考核的关系、考核的关系n n管理管理观观念念变变革催生病革催生病历历新内容新内容手手术术安全核安全核查记录查记录体体现现新管理理念新管理理念n n服服务务模式模式变变革决定病革决定病历历篇幅增减篇幅增减护护理理记录记录的繁的繁简变简变化体化体现现服服务务模式模式变变化化1111h h（二）法律（二）法律变变革革n n侵权责任法实施提升病历重要性n n病历书写基本规范出台影响行为习惯n n投诉管理办法

5、对病历提出新要求1212h h（三）技（三）技术术革新革新n n病历正进入电子信息时代n n手写病历、打印病历、电子病历三者并存n n国民病历档案将来或成现实n n技术革新必然影响医疗行为和法律规定1313h h新法律新法律时时代病代病历历重要性凸重要性凸显显1414h h侵侵权责权责任法确定任法确定“过错责过错责任原任原则则”侵权责任法第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这是对医疗界有利的规定1515h h特殊情况下的特殊情况下的过错过错推定推定侵侵权责权责任法第五十八条任法第五十八条 患者有患者有损损害，因下列情形之一的，推定医害，因

6、下列情形之一的，推定医疗疗机构有机构有过错过错：(一一)违违反法律、行政法反法律、行政法规规、规规章以及其他有关章以及其他有关诊疗诊疗规规范的范的规规定；定；(二二)隐隐匿或者拒匿或者拒绝绝提供与提供与纠纷纠纷有关的病有关的病历资历资料；料；(三三)伪伪造、造、篡篡改或者改或者销销毁毁病病历资历资料。料。1616h hn n注意！注意！这时这时例外地例外地实实行行“推定推定过错过错”的情形的情形n n推定推定过错过错使医方面使医方面临临巨大巨大风险风险n n有关病有关病历历的内容占到三分之二，病的内容占到三分之二，病历历必将成必将成为为攻攻击击的主要目的主要目标标n n其中每一条都会成其中每一

7、条都会成为为将来医患矛盾的焦点将来医患矛盾的焦点1717h h关于打印病关于打印病历历的警示的警示n n打印病打印病历历不被承不被承认认是是电电子病子病历历n n对对打印病打印病历历的的书书写要求等同于写要求等同于纸纸面病面病历历（没有打（没有打印出来就等于没写！印出来就等于没写！n n打印病打印病历历要手写要手写签签名名n n“已完成已完成录录入打印并入打印并签签名的病名的病历历不得修改不得修改”怎么理怎么理解？（解？（3333）1818h hn n真正的真正的真正的真正的电电电电子病子病子病子病历历历历和和和和电电电电子子子子签签签签名名名名还还还还很遥很遥很遥很遥远远远远n n机打病机打

8、病机打病机打病历历历历不能降低要求不能降低要求不能降低要求不能降低要求n n绝绝绝绝不允不允不允不允许许许许病病病病历仅历仅历仅历仅存在存在存在存在电脑电脑电脑电脑中（等于没写）中（等于没写）中（等于没写）中（等于没写）n n绝绝绝绝不允不允不允不允许许许许拷拷拷拷贝贝贝贝病病病病历历历历n n打印打印打印打印错误错误错误错误的的的的处处处处理理理理问题问题问题问题1919h h病病历书历书写引写引发发的法律的法律问题问题2020h h1、病历中关键内容的伪造案例案例1 1：泌尿外科某大夫：泌尿外科某大夫为为某病人做前列腺手某病人做前列腺手术术，手，手术过术过程不程不顺顺利，利，术术中出血中出

9、血800800毫升。毫升。术术后效果不佳，病人后效果不佳，病人认为认为医医疗疗有有问题产问题产生生纠纷纠纷并并鉴鉴定。定。医医疗疗事故事故鉴鉴定定认为认为不属于医不属于医疗疗事故，但事故，但鉴鉴定后病人定后病人查查看医院提交的手看医院提交的手术记录时发现术记录时发现与自己出院后从医院正与自己出院后从医院正规规复复印出来的病印出来的病历历在手在手术过术过程和出血量等关程和出血量等关键环节键环节有重大差有重大差别别。经调查发现经调查发现是某大夫在是某大夫在鉴鉴定前定前偷偷偷偷改了手改了手术记录术记录。2121h h后果后果n n原原鉴鉴定因使用定因使用伪伪造病造病历历而无效；而无效；n n伪伪造的

10、手造的手术记录术记录作作废废；n n原始手原始手术记录术记录已已经销经销毁毁，无法重新，无法重新鉴鉴定；定；n n医院按照完全医院按照完全责责任任赔偿赔偿1313万（即使不改手万（即使不改手术记录术记录本案医院可能本案医院可能胜诉胜诉，最多，最多赔偿赔偿2323万元）万元）2222h h警示警示n n病历伪造是最不能容忍的恶劣行为n n直接导致病历丧失法律证据的真实性n n重新鉴定机会可能丧失n n责任程度被数倍扩大2323h h2、病历内容的随意杜撰案例案例2 2：妇妇科某医科某医师师管理病人管理病人较较多，每天多，每天还还要做跟着上要做跟着上级级大夫做大夫做手手术术，发现发现写病写病历历比

11、比较较辛苦。但有一天她辛苦。但有一天她发发明了一个提高写病明了一个提高写病历历效率效率的好方法。病人的好方法。病人刚刚刚刚入院，某医入院，某医师师就干就干净净利索地快速利索地快速问诊查问诊查体，然后体，然后迅速写完首次病程、住院迅速写完首次病程、住院记录记录，然后把第二天要做的手，然后把第二天要做的手术记录术记录也提前也提前完成，再索性将出院小完成，再索性将出院小结结都写完了。所以某医都写完了。所以某医师师的病的病历历只在病人入院、只在病人入院、出院出院这这两天两天书书写，写，书书写效率大大提高了。写效率大大提高了。【问问】小李大夫的】小李大夫的“小小聪聪明明”值值多少多少钱钱？如果患者在手？

12、如果患者在手术术中突中突发发意意外而病外而病历历被封存，怎么解被封存，怎么解释释病病历历中的与真中的与真实经过实经过完全不同的手完全不同的手术记录术记录内容，被指内容，被指伪伪造病造病历历怎么怎么办办？2424h h后果后果n n提前写好的手提前写好的手术记录术记录被指被指为为“伪伪造病造病历历”n n真真实实手手术记录术记录反而无法反而无法进进入病入病历历n n欠缺手欠缺手术记录术记录的病的病历历不能成不能成为鉴为鉴定依据定依据n n医方不医方不战战而而败败，直接被推定，直接被推定责责任任n n损损失可能巨大失可能巨大2525h h警示警示n n严严重重违规违规杜撰病杜撰病历历等同于等同于伪

13、伪造造n n同同样产样产生直接推定生直接推定责责任的法律后果任的法律后果n n在医院并无技在医院并无技术术差差错错的情况下承担巨大的情况下承担巨大责责任任n n对对病病历历的不的不严肃对严肃对待付出沉痛代价待付出沉痛代价2626h h3、病历的随意“整理”案例案例3 3：一例高：一例高标标的医的医疗诉讼疗诉讼案件中案件中发发生突生突发发状况状况医院提交的所有病程医院提交的所有病程记录记录都是都是电脑电脑打印的，而患者手上打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程却有全套的主管医生手写的病程记录记录。经查经查医生出于医生出于对对自自己的高己的高标标准要求而整理了病程准要求而整理了病程记录记录

14、，患者是在住院期，患者是在住院期间间趁趁医医务务人人员员不注意不注意偷偷偷偷复印的病程，但面复印的病程，但面对对两份形式两份形式显显然不然不同、内容也有很多差同、内容也有很多差别别的病程的病程记录记录，医院，医院该该如何如何应对应对？【问问】主管医生到底是重新整理了一份】主管医生到底是重新整理了一份优优秀的医学文秀的医学文件件 还还是灾是灾难难性的法律文性的法律文书书2727h h后果后果n n被整理的病历同样被指“伪造”n n证据因欠缺真实性而可能“失效”n n一旦失效将造成巨额损失n n患方不合法取得的证据也有一定法律效力2828h h警示警示n n一切源于一切源于对对病病历历法律意法律意

15、义义的无知的无知n n医生在医生在钻钻研医学的同研医学的同时时也要懂一些法律也要懂一些法律n n优优秀的医学文秀的医学文书书不等于不等于优优秀的法律文秀的法律文书书n n优优秀病秀病历历要重新定要重新定义义优优秀病秀病历历不是修改出来的不是修改出来的2929h h4 4、细节细节“小疏忽小疏忽”造成的造成的“大麻大麻烦烦”案例案例4 4：在某医院被：在某医院被电视电视台曝光的患者手台曝光的患者手术术后死亡案后死亡案例中，一个例中，一个细节让细节让医院陷入被医院陷入被动动。即患者到底是何。即患者到底是何时时死亡死亡的。医生的的。医生的抢抢救救记录记录中的死亡中的死亡时间时间是凌晨四点多，医嘱是凌

16、晨四点多，医嘱单单“尸体料理尸体料理”医嘱的医嘱的时间时间是凌晨三点多，而病是凌晨三点多，而病历历上粘上粘贴贴的的“直直线线心心电图电图”的的时间时间是凌晨五点多。是凌晨五点多。提示：提示：细节问题细节问题可能决定案件的命运可能决定案件的命运3030h h后果后果n n病病历问题历问题和医生和医生资质问题资质问题成成为对为对方攻方攻击击焦点焦点n n一一审审判决已判决已经经出出现现巨巨额赔偿额赔偿n n细节细节缺陷缺陷导导致社会致社会误误解解n n对对医院造成医院造成财产财产和声誉双和声誉双损损失失3131h h警示警示n n细节决定命运n n医院精细管理的重要性n n通过不良事件报告制度提早

17、发现隐患n n站在对手的角度思考问题3232h h5、病历内容的自相矛盾案例案例5 5：在一份病：在一份病历历中，中，针对针对同一次同一次抢抢救救过过程医生在程医生在病程病程记录记录、护护士在士在护护理理记录记录中都做了中都做了记载记载。医生。医生记录记录4pm4pm血血压压80/60mmHg,80/60mmHg,给给予予A,B,CA,B,C三三项项治治疗疗措施；措施；护护士士记录记录4pm4pm血血压压70/50mmHg70/50mmHg，给给予予B,C,AB,C,A三三项项治治疗疗措施。患方律措施。患方律师质师质疑病疑病历历的可信性，下午四点到底血的可信性，下午四点到底血压压多少，到底是什

18、么多少，到底是什么给药顺给药顺序。序。3333h h后果后果n n自相矛盾的病历容易被指“伪造”n n即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”n n病历的法律证据效力丧失或减低n n医方在诉讼中处于被动3434h h警示警示n n病病历历中同一事中同一事实实由两人以上分由两人以上分别记录时别记录时必必须须事先事先核核对记录对记录事事项项n n医医护记录护记录矛盾矛盾问题问题最突出最突出n n医医疗疗界界认为认为没有意没有意义义不代表法律上没有意不代表法律上没有意义义n n病病历记载历记载需要在医学和法律两方面都需要在医学和法律两方面都严谨严谨3535h h病病历书历书写基本写基本规规范范新新规规

19、定提示定提示3636h h一般一般习惯习惯的改的改变变n n时间记录改为24小时制n n门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水n n“住院志”改称为“入院记录”3737h h一般一般习惯习惯的改的改变变n n“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）n n病程记录最长间隔由5天改为3天（迟延书写法律风险很大）3838h h新增内容要求新增内容要求n n对对急急诊诊留留观记录观记录做出明确要求（做出明确要求（1515）急急诊诊留留观记录观记录是急是急诊诊患者因病情需要留院患者因病情需要留院观观察期察期间间的的记录记录，重点，重点记录记录观观察期察期间间病情病情变变化和化和

20、诊疗诊疗措施，措施，记录简记录简明扼要，并注明患者去向。明扼要，并注明患者去向。n n病危（重）通知病危（重）通知书书成成为为必必须须要求（要求（1616，2727）n n增加有增加有创诊疗创诊疗操作操作记录记录（22-922-9）3939h h新增内容要求新增内容要求n n增加手术安全核查记录（22-16）n n在疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）4040h h减少的内容要求减少的内容要求n n护护理理记录记录一般患者一般患者护护理理记录记录没有出没有出现现在要求中在要求中马马部部长长：“把把护护士的士的时间还给时间还给病人病人”减

21、小了医患减小了医患记录记录矛盾的几率矛盾的几率4141h h如何写好病如何写好病历历？（基（基础础篇篇写好一份医学文写好一份医学文书书）4242h h1.打好医学基本功打好医学基本功n n医学知医学知识识和能力培养是写好病和能力培养是写好病历历的基的基础础n n清晰的医学思清晰的医学思维维模式是写好病模式是写好病历历的关的关键键n n最基本的文字功底要具最基本的文字功底要具备备n n深刻理解病深刻理解病历历的价的价值值4343h h2、最基本的、最基本的书书写要求写要求n n客观、真实、准确、及时、完整、规范n n病历书写应当使用正确的墨水n n原则上用中文，外文缩写要规范，n n必须用标准规

22、范的医学术语，杜绝自创术语4444h h3、最基本的医学素、最基本的医学素质质n n主主诉诉言言简简意意赅赅，重点突出，重点突出n n病史病史记录记录全面准确，条理清晰，不犯低全面准确，条理清晰，不犯低级错误级错误（注意既往（注意既往史、史、过过敏史）敏史）n n形式上至少符合一般格式要求形式上至少符合一般格式要求n n内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾n n诊诊断符合断符合ICDICD标标准准n n首次病程首次病程记录记录是首先体是首先体现现写作者高素写作者高素质质的文件的文件n n重要重要辅辅助助检查检查必必须须在病程在病程记录记录中体中体现现4545h h4、严严格的格的时时限

23、要求限要求n n病病历历必必须须在在规规定的定的时间时间内完成内完成n n首次病程：首次病程：8 8小小时时住院住院记录记录：2424小小时时首次首次查查房：房：4848小小时时出院出院记录记录：出院：出院2424小小时时内内手手术记录术记录：术术后后2424小小时时术术后病程：后病程：术术后即刻后即刻阶阶段小段小结结：住院：住院满满月当日月当日抢抢救救记录记录：抢抢救后救后6 6小小时时死亡死亡记录记录：死亡后：死亡后2424小小时时死亡死亡讨论讨论：死亡后一周：死亡后一周4646h h如何写好病如何写好病历历？（提高篇（提高篇写好一份法律文写好一份法律文书书）4747h h前提：前提：转变

24、认识转变认识n n病病病病历历历历正在从正在从正在从正在从纯纯纯纯粹的医学文粹的医学文粹的医学文粹的医学文书书书书向医学法律文向医学法律文向医学法律文向医学法律文书转变书转变书转变书转变n n写病写病写病写病历历历历就是在写法律就是在写法律就是在写法律就是在写法律证证证证据（打官司就是在打据（打官司就是在打据（打官司就是在打据（打官司就是在打证证证证据）据）据）据）4848h h1、注意病、注意病历历上的上的签签名名n n所有所有所有所有签签签签名必名必名必名必须须须须手写，不得打印手写，不得打印手写，不得打印手写，不得打印n n绝绝绝绝不允不允不允不允许许许许代代代代签签签签名名名名n n签

25、签签签名者必名者必名者必名者必须须须须有有有有执业资质执业资质执业资质执业资质（哪怕是一（哪怕是一（哪怕是一（哪怕是一张张张张化化化化验验验验申申申申请单请单请单请单）资资资资质问题质问题质问题质问题可以造成巨可以造成巨可以造成巨可以造成巨额赔偿额赔偿额赔偿额赔偿n n实习实习实习实习医医医医务务务务人人人人员员员员、试试试试用期医用期医用期医用期医务务务务人人人人员书员书员书员书写的病写的病写的病写的病历历历历，应应应应当当当当经过经过经过经过在在在在本医本医本医本医疗疗疗疗机构合法机构合法机构合法机构合法执业执业执业执业的医的医的医的医务务务务人人人人员审阅员审阅员审阅员审阅、修改并、修改

26、并、修改并、修改并签签签签名。名。名。名。进进进进修修修修医医医医务务务务人人人人员应员应员应员应当由接收当由接收当由接收当由接收进进进进修的医修的医修的医修的医疗疗疗疗机构根据其机构根据其机构根据其机构根据其胜胜胜胜任本任本任本任本专业专业专业专业工工工工作的作的作的作的实际实际实际实际情况情况情况情况认认认认定后定后定后定后书书书书写病写病写病写病历历历历。）4949h hn n需上需上级级医医师签师签名的名的项项目目1.1.入院入院记录记录2.2.上上级级医医师查师查房房3.3.穿刺操作穿刺操作记录记录4.4.交接班交接班记录记录5.5.转转入入转转出出记录记录6.6.阶阶段小段小结结7

27、.7.术术前小前小结结8.8.术术后后记录记录9.9.抢抢救救记录记录和死亡情况和死亡情况记录记录10.10.出院出院记录记录和死亡和死亡记录记录5050h h2、病、病历历修改方式符合修改方式符合规规范范n n书书写写过过程中出程中出现错现错字字时时，应应当用双当用双线线划在划在错错字上，字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹迹 n n以往以往“小刀刮，胶布粘小刀刮，胶布粘”的手的手艺艺注定要失注定要失传传了了5151h h全国病全国病历质历质量量评评价价标标准准n n对对病病历历中存在以下重大缺陷之一者病中存在以下重大缺陷之一者病历质历

28、质量属量属乙乙乙乙级级级级病病病病历历历历：n n1.1.首首页页医医疗疗信息未填写；信息未填写；n n2.2.传传染病漏染病漏报报；n n3.3.缺首次病程缺首次病程记录记录或首次病程或首次病程记录记录中缺主要中缺主要诊诊断的断的诊诊断依据、断依据、鉴别诊鉴别诊断及断及诊疗计诊疗计划；划；n n4.4.危重患者住院期危重患者住院期间间缺科主任或副主任医缺科主任或副主任医师师以上人以上人员查员查房房记录记录；n n5.5.缺手缺手术记录术记录；n n6.6.死亡病死亡病历历缺死亡前的缺死亡前的抢抢救救记录记录；n n7.7.缺出院缺出院记录记录或死亡或死亡记录记录；n n8.8.缺有缺有创检查

29、创检查（治（治疗疗）、手）、手术术同意同意书书或缺患者（近或缺患者（近亲亲属）属）签签字；字；n n9.9.缺缺对诊对诊断、治断、治疗疗起决定性作用的起决定性作用的辅辅助助检查报检查报告告单单；n n10.10.有有证证据据证证明病明病历记录历记录系拷系拷贝贝行行为导为导致的原致的原则则性性错误错误；n n11.11.缺整缺整页页病病历记录历记录造成病造成病历历不完整；不完整；n n12.12.有明有明显显涂改；涂改；n n13.13.在病在病历历中摹仿他人或代替他人中摹仿他人或代替他人签签名。名。5252h h全国病全国病历质历质量量评评价价标标准准n n对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属

30、丙丙级级病病历历：n n1.1.终终末病末病历历缺入院缺入院记录记录（实习实习医医师师代写代写视为视为缺缺入院入院记录记录）；）；n n2.2.存在三存在三项项以上以上单项单项否决所列缺陷。否决所列缺陷。5353h h病病历书历书写中常写中常见见的的问题问题5454h hn n存在存在问题问题的病的病历历在法庭上作在法庭上作为证为证据使用据使用时时，等同于把医院、医等同于把医院、医师师的的问题问题暴露在法庭暴露在法庭审审理中，院方不理中，院方不仅仅不能不能证证明自己医明自己医疗疗工作中工作中没有没有过错过错，反而在法庭上帮助患者或家属，反而在法庭上帮助患者或家属证实证实了院方医了院方医疗疗工作

31、中确工作中确实实存在存在问题问题。5555h h病病历历首首页页1.填写空项多：出生年月、现住址、确诊日期、病理诊断、损伤中毒的外部因素、抢救 次、成功 次 有病理报告，病理诊断却填无2.地址不详细3.出院诊断不确切：腰椎病、呼吸衰竭、脑梗塞、复合外伤5656h h入院入院记录记录1.主诉：不精炼：不准确：如腹痛一月、呕吐一月 忽略症状，用病名描述:如”发现高血压病1年”5757h h入院入院记录记录2.现病史：对主要症状体征描述不到位：如腹痛、呕吐、咯血、肿物、发热等 伴随疾病描述不规范：或混在现病史中一段描述，或写入既往史，均不正确。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现

32、病史后另起一段予以记录。5858h h发病以来一般情况内容不完善 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况 5959h h入院入院记录记录 再入院病再入院病历历：认为认为只要在我院再次入院即只要在我院再次入院即为为再再入院入院 再次或多次入院再次或多次入院记录记录，是指患者因同一种疾，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医病再次或多次住入同一医疗疗机构机构时书时书写的写的记录记录。要求及内容基本同入院要求及内容基本同入院记录记录。主。主诉诉是是记录记录患者本患者本次入院的主要症状次入院的主要症状(或体征或体征)及持及持续时间续时间；现现病史中病史中要求首

33、先要求首先对对本次住院前本次住院前历历次有关住院次有关住院诊疗经过进诊疗经过进行小行小结结，然后再，然后再书书写本次入院的写本次入院的现现病史。病史。6060h h入院入院记录记录3.既往史：现病史已记载的仍需治疗的其他伴随疾病，不必再既往史中重复4.婚育史：仍有人在写婚姻史、月经及生育史 新规范要求，男患者只写婚育史，女患者写婚育史、月经史 子女数只写在婚育史中，不再写入家族史6161h h入院入院记录记录5.体格检查 顺序混乱：严格按顺序记述，不可头一句，脚一句 描述错误：如心前区未未闻及病理性杂音 针对性差：应有针对性具体记述 与病史自相矛盾：有手术史却无手术切口瘢痕，有肺叶切除史，却双

34、肺语颤正常，听诊呼吸音清6262h h入院入院记录记录6.6.专专科情况科情况7.7.初步初步诊诊断：断：不全面、不完整不全面、不完整 遗遗漏漏 既往已治愈疾病，一般不再列入既往已治愈疾病，一般不再列入诊诊断断8.8.签签名：名：不及不及时时 字体潦草，要求正楷、清晰、可字体潦草，要求正楷、清晰、可认认 不符合三不符合三级查级查房制度房制度 如：主治医如：主治医师师 副主任医副主任医师师6363h h病程病程记录记录1.1.首次病程首次病程记录记录 有的首程是主有的首程是主诉诉、现现病史、体格病史、体格检查检查的的简单简单拼接，内容繁拼接，内容繁琐琐而且不符合要求而且不符合要求 首次病程首次病

35、程首次病程首次病程记录记录记录记录的内容包括病例特点、的内容包括病例特点、的内容包括病例特点、的内容包括病例特点、拟诊讨拟诊讨拟诊讨拟诊讨论论论论(诊诊诊诊断依据及断依据及断依据及断依据及鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断断断断)、诊疗计诊疗计诊疗计诊疗计划等。划等。划等。划等。1.1.病例特点：病例特点：病例特点：病例特点：应应应应当在当在当在当在对对对对病史、体格病史、体格病史、体格病史、体格检查检查检查检查和和和和辅辅辅辅助助助助检查进检查进检查进检查进行全面分析、行全面分析、行全面分析、行全面分析、归纳归纳归纳归纳和整理后写出本病例特和整理后写出本病例特和整理后写出本病例特和整理后写出本病例特

36、征征征征,包括阳性包括阳性包括阳性包括阳性发现发现发现发现和具有和具有和具有和具有鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断意断意断意断意义义义义的阴性症状的阴性症状的阴性症状的阴性症状和体征等。和体征等。和体征等。和体征等。6464h h 诊断依据过于简单 轻易放弃鉴别诊断 2.拟诊讨论拟诊讨论(诊诊断依据及断依据及鉴别诊鉴别诊断断):根据根据病例特点，提出初步病例特点，提出初步诊诊断和断和诊诊断依据；断依据；对对诊诊断不明的写出断不明的写出鉴别诊鉴别诊断并断并进进行分析；并行分析；并对对下一步下一步诊诊治措施治措施进进行分析。行分析。3.诊疗计诊疗计划：提出具体的划：提出具体的检查检查及治及治疗疗措措施安

37、排。施安排。6565h h2.2.日常病程日常病程记录记录格式不格式不规规范：范：内容不内容不规规范：范：n n文字描述不准确、不文字描述不准确、不规规范：范：滥滥用用“可可”，滥滥用用缩缩写，如写，如慢扁、化慢扁、化扁、双老白、扁、双老白、风风心二狭、前肥心二狭、前肥n n自相矛盾：不同医自相矛盾：不同医师间师间填写的内容不一致，医填写的内容不一致，医师师、护护士士间间填写填写内容不一致内容不一致n n缺缺签签名、代名、代签签名名n n内容空洞，内容空洞，简单简单重复：有一份病重复：有一份病历历中中连续连续十次病程十次病程记录记录几乎完几乎完全相同全相同n n对检查对检查阳性阳性结结果及病情

38、果及病情变变化分析太少，有的甚至不化分析太少，有的甚至不记录记录、不分、不分析、不析、不诊诊断、不复断、不复查查、不、不处处理理视视而不而不见见！如血糖！如血糖n n对药对药物使用、更物使用、更换换，不，不说说明、不分析、不明、不分析、不评评价，甚至不价，甚至不记载记载！n n上上级级医医师查师查房房记录过记录过于于简单简单，缺乏内涵，而上，缺乏内涵，而上级级医医师师面面对对如此如此简简陋的病程，不陋的病程，不补补充、不修改、不指充、不修改、不指导导，只管，只管签签字，甚至不字，甚至不签签字，也有模仿字，也有模仿签签字字现现象象 6666h h 病程记载与医嘱不相符，如医嘱中用药，病程中无记载

39、，或病程中有记载，而医嘱中无反映 重要医嘱必须在病程中有所体现 病程记录不系统、不完善、不全面、不规范，无法反映疾病的变化，尤其是围手术期，患者精神、生命体征、引流物等的变化，应准确及时记录6767h h其他其他记录记录1.1.病情告知病情告知书书 缺失缺失 空空项项：不写床号、不：不写床号、不签签名、不写日期名、不写日期2.2.授授权权委托委托书书 缺失缺失 空空项项3.3.会会诊记录诊记录 缺失缺失 空空项项：甚至只有申：甚至只有申请请内容没有会内容没有会诊诊内容内容6868h h其他其他记录记录4.4.出院出院记录记录 过过于于简单简单 缺缺记录时间记录时间5.5.死亡死亡记录记录与死亡与死亡讨论讨论 死亡病例，除死亡病例，除应应写死亡写死亡记录记录外，必外，必须须在病在病历历中有中有单页书单页书写的死亡写的死亡讨论讨论，死亡死亡记录应记录应当在患者死亡后当在患者死亡后2424小小时时内完成。内完成。死亡死亡讨论应讨论应在患者死亡后在患者死亡后1 1周内完成周内完成6969h h谢谢 谢谢 ！7070h h