外科学笔记：骨科总论

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1、骨科总论骨折指骨和骨小梁的连续性中断骨折病因:外伤:直接暴力:多为开放/粉碎性骨折,长合并严重软组织损伤,处理困难,预后差间接暴力:虽移位大畸形显著,但软组织损伤轻,预后较好牵拉暴力:急剧不协调的肌肉收缩引起的撕裂骨折疾病:炎症,肿瘤骨折分类:按骨折是否与外界相通分 闭合性骨折 开放性骨折按骨折程度分 不全骨折:骨的连续性部分中断移位及畸形不明显 1.显性骨折 2.青枝骨折:多见于儿童 完全骨折:连续性被完全破坏骨折稳定程度稳定骨折:手法复位及适当固定后骨折不再移位.治疗容易,预后好不稳定骨折:复位固定较困难,预后差骨折时间新鲜骨折 骨干骨折1-2周 股骨颈,腕周骨骨折3周陈旧性骨折临床表现全

2、身症状 血压,脉搏,呼吸加快 休克:是骨折最常见的并发症,是因为多种因素引起的有效循环血量锐减所致 颅脑,脊髓,内脏合并伤局部症状 一般体征:疼痛,肿胀,功能障碍,活动受限,不能负重 特殊体征:畸形,异常活动,骨摩擦感,纵轴叩击痛骨折愈合过程血肿机化期:组织损伤出血血肿形成6-8h后血肿形成血凝块破坏的血细胞和局部坏死组织引起无菌性炎症反应新生的毛细血管,吞噬细胞,成纤维细胞侵入血肿肉芽组织形成成纤维细胞分泌大量胶原纤维纤维组织形成骨痂形成期:软骨内骨化:骨折断端及髓腔内的纤维组织转化为软骨组织软骨增生钙化骨痂形成,包括环状骨痂和髓腔内骨痂膜内骨化:骨折断端的骨膜/骨内膜的成骨细胞增殖分化骨样

3、组织形成钙化形成新的网状骨网状骨逐渐向骨折处汇合骨痂形成,包括内骨痂和外骨痂软骨内骨化和膜内骨化的汇合不断钙化加强一直到能抵抗肌收缩力,剪力,旋转力时已达到临床愈合,此阶段一般需4-8周骨痂改造期:骨痂内的骨小梁按照生物力学应力作用,重新沿应力方向排列,进行改造.原始骨痂逐渐被坚强的板层骨所替代,完成新骨的爬行替代过程.这一过程约需8-12周.(但要到完全恢复正常需要数年)骨折并发症:早期并发症 休克:多为创伤性休克(重要器官受损),出血性休克 感染:多见于开放性骨折,一般为化脓性感染,也可为厌氧菌感染 大血管损伤:表现为出血,血栓,缺血性肌挛缩,动脉瘤,动静脉瘤 1.伸直型肱骨髁上骨折肱动脉

4、损伤 2.股骨髁上骨折股/腘动脉损伤 3.胫骨上段骨折胫前动脉/胫后动脉损伤 内脏损伤 1.肺损伤:多见于肋骨骨折,可引起闭合性/开放性/张力性气胸,血胸,血气胸 2.肝脾破裂 3.膀胱尿道损伤:多见于骨盆骨折.尿液外渗可引起下腹,会阴部疼痛,肿胀 4.直肠损伤:多见于骶尾骨骨折,可刺破直肠,导致下腹部疼痛,肛检见血 神经损伤 1.脊髓损伤:脊柱骨折/脱位可引起损伤平面以下的瘫痪 2.周围神经骨折:上肢骨折可导致桡神经/尺神经/正中神经损伤;腓骨头/颈骨折时,常合并腓总神经损伤;髋臼后缘骨折合并股骨头后脱位可损伤坐骨神经 脂肪栓塞综合症:骨折后血液中出现大量非脂化脂肪栓子,引起毛细血管栓塞.常

5、见肺脂肪栓塞和脑脂肪栓塞1.肺脂肪栓塞:急性呼吸功能不全,肺通气障碍,进行性低氧血症,胸片呈暴风雪改变.传统用激素治疗,现用高压氧治疗效果不错2.脑脂肪栓塞:神志不清,昏迷,抽搐等 骨筋膜室综合征:即由骨,骨间膜,肌间隔,深筋膜形成的骨筋膜室内压力增高导致的肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征.最常发生于小腿和前臂掌侧,进一步发展可导致肌和神经坏死,发生Volkmann挛缩. 1.病因:骨筋膜室压力,一方面是室内肌肉发生水肿-缺血恶性循环,另一方面是包扎 2.发展过程:濒临缺血性肌痉挛缺血性肌痉挛(Volkmannn挛缩,瘢痕挛缩所致)坏疽3.临床表现:创伤后肢体呈持续性剧烈疼痛,进

6、行性加剧(室内神经受压缺血的早期表现);患侧指/趾呈屈曲状态,肌力(肌缺血的早期表现);患处皮肤温度稍高,肿胀,严重压痛;远处脉搏和毛细血管充盈时间正常(并不说明小动脉血运正常)若不及时处理,发展为缺血性肌痉挛,表现为5P(疼痛无痛苍白感觉异常肌瘫痪无脉)中晚期并发症 关节僵直:是骨折和关节损伤最常见的并发症.患肢长期固定后淋巴/静脉回流不畅,导致纤维性渗出物沉积,使关节内外组织发生粘连.及时拆除固定和积极锻炼是最有效的预防方法. 骨折延迟愈合/不愈合:成人7个月-1年愈合为延迟愈合,1年才愈合为不愈合;儿童超过2个月才愈合为延迟愈合 创伤性关节炎:关节外伤累及关节面 急性骨萎缩/反射性交感神

7、经性骨营养不良:骨折后反射性神经血管营养不良引起 缺血性骨坏死:股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死;腕舟状骨骨折后近段缺血性坏死 缺血性肌挛缩 长期卧床所致的一些列临床表现:褥疮,泌尿系感染,坠积性肺炎,DVT治疗现场急救:包扎伤口,压迫止血治疗原则 整复 1.手法复位 2.手术复位:适应症: (1)手法不能复位(如骨折端嵌入软组织,一骨多处骨折) (2)邻近关节骨折/经关节骨折,对于复位要求较高 (3)开放性骨折,或骨折损伤主要的神经血管 (4)延迟愈合/不愈合/畸形愈合 3.牵引复位:适应症 (1)手法不能复位 (2)复位后易移位的不稳定骨折 (3)复位后外固定有危险 固定:包括外固定(石膏,夹

8、板等)和内固定(钢钉,钢丝等) 功能锻炼 1.早期1-2周:以肌肉收缩为主 2.中期3-4周:活动关节为主,同时锻炼肌肉 3.后期4-8周:全面锻炼,但不负重脱位指关节面相对关系因外力/病理的破坏而超越成长范围一般临床表现:关节疼痛,肿胀,畸形,功能障碍,关节空虚感上肢骨折与脱位肩关节脱位好发于20-50岁男性,常为前脱位特殊临床表现:方肩畸形,关节盂空虚感,喙突下腋窝/锁骨下可摸到肱骨头Dugas征(+):手不能贴着腹壁摸到对侧肩治疗:手法复位 Hippocrates法 Stimson法固定:用绷带/三角巾固定2-3周功能锻炼:3周后肘关节脱位常见于青少年,以后脱位居多特殊临床表现畸形:鹰嘴

9、突在肘后明显凸起治疗:复位+固定2-3周锁骨骨折常见于儿童和青少年,多为间接暴力引起.临床表现:健手托伤肘肘部,伤肢不能外展骨折部位以中1/3最多见,外1/3次之,内1/3最少近侧骨段向上移位(胸锁乳突肌的牵拉作用);远侧骨端向下移位(胸大肌的作用及重力)治疗若无移位,三角巾固定2-3周若移位明显,局麻下手法移位+8字绷带固定3-4周注意是否并发神经/血管/胸膜损伤肱骨干骨折可由于直接撞击或间接暴力导致,多见于跌倒时上肢外展,手掌撑地分类:断端在三角肌止点以下:近侧骨折端受三角肌牵拉向外上移位,远侧骨折端受肱二/三头肌牵拉向上移位断端在三角肌止点以上:近侧骨折端受胸大肌,背肌,大圆肌牵拉向前移

10、位,远侧骨折端受三角肌牵拉向外上移位临床表现:畸形(患肢缩短,旋转成角)常见并发症:肱骨干中段骨折,桡神经损伤,表现为腕下垂,掌指关节不能伸直,手背桡侧皮肤感觉消失治疗:以闭合复位+外固定为主切开复位+内固定的适应症 断端间嵌入软组织 骨折不愈合 开放性骨折 合并桡神经损伤肱骨髁上骨折多见于儿童分类伸直型:间接暴力引起,跌倒时,肘伸位,手掌着地.近折端向前下移位,远折端向后上移位.但注意屈曲型:间接暴力引起,跌倒时,肘屈位,肘后方着地并发症:常有肱动脉和正中神经受损,所以特别要注意桡动脉搏动,腕/手指感觉,活动能力,温度,颜色治疗:要注意防止缺血性挛缩,后期肘内翻和骨化性肌炎手法复位+外固定:

11、要注意肘关节屈曲90,若桡动脉搏动减弱,则应减小屈曲度切开复位+内固定:适用于手法复位失败者,术后要注意桡动脉搏动,皮肤颜色,温度,感觉等尺桡骨干骨折多见于青少年,发生在中下段居多,可有直接暴力,间接暴力,扭力暴力造成.若儿童发生尺桡骨干骨折,则多为青枝骨折治疗:闭合复位+外固定:在旋前圆肌止点上方,前臂固定于旋后位;旋前圆肌下方,前臂处于中立位切开复位+内固定:适用于肿胀严重不能手法复位者功能锻炼:多练习握拳,伸指,禁忌前臂旋前活动桡骨远端骨折Colles骨折:多见于老年人跌倒时手掌着地,为间接暴力所致.骨折远端向背桡侧移位,形成银叉样畸形(侧面观).治疗用闭合复位+外固定即可Smith骨折

12、下肢骨折及脱位髋关节脱位分为:前脱位,后脱位,中心性脱位.其中后脱位最多见治疗:手法复位+皮牵引(注意不能用打绷带和石膏,而要保持患髋伸直,轻度外展位3周)功能锻炼:3周后,扶拐行走,不负重;2-3月后可负重.目的是为了预防股骨头缺血性坏死股骨颈骨折(重点)多见于老年人,由于股骨头/颈血运较差,骨折端较难愈合,不易固定,甚至形成缺血性股骨头坏死.而且由于长期卧床+年老体衰,易并发严重并发症,如肺炎,血管栓塞,褥疮等分型与分度临床表现:患肢短缩外旋屈曲,纵向叩击痛,注意肿胀不明显(因为是囊内骨折)特殊表现:Nelaton线,Bryant三角,Kaplan点治疗外展型 无明显移位的骨折:皮牵引4-

13、6周,扶拐不负重行走 明显移位的骨折:复位后内固定头下型:血运差,股骨头坏死可能性,一般做人工关节置换粗隆间骨折多为直接暴力引起的,预后好,临床表现与股骨颈骨折类似,但是肿胀较明显(属关节囊外骨折)治疗:多为闭合复位+内固定,也可换作牵引治疗股骨干骨折多见于青壮年,是有直接暴力造成的.骨折特点是内出血较多,而且由于大腿肌肉强力收缩,骨折有明显移位(所以不能打石膏).注意休克表现,以及远端肢体血运/感觉,仔细检查血管神经治疗:牵引+固定(小儿可用Russell法)胫腓骨骨折由于皮下软组织较少,易成为开放性骨折,且肉少的地方血运差,愈合慢,一般不手术治疗:胫骨骨折 保守治疗:闭合复位+外固定或者牵

14、引治疗 手术治疗:切开复位+内固定腓骨干骨折:不需要固定,若要减轻疼痛可用石膏托住脊椎骨折分类稳定型骨折:单纯椎体压缩骨折,椎体压缩1/3;或单纯附件骨折不稳定型骨折:椎体压缩超过1/3,或粉碎性压缩骨折,或骨折合并脱位临床表现局部疼痛,腰背肌痉挛,翻身困难,各向活动受限局部肿胀,后突畸形,皮下淤血腹胀,腹痛,便秘:是由于腹膜后血肿刺激交感神经脊髓损伤可导致感觉和反射障碍,甚至截瘫 单纯脊髓休克:1-3周后可恢复 脊髓挫伤:可部分恢复 脊髓完全横断:难以恢复治疗及护理急救时,勿让病人弯曲,保持中立位,需用硬板运送骨折治疗 颈椎骨折:颅骨牵引+石膏固定2-3月+颈托保护3-6月 单纯胸腰椎骨折/脱位 1.稳定型:无神经损伤者,窝硬板床2-3周,6周后步行,锻炼腰背肌2.稳定型:畸形较严重者,用腰下垫枕法,逐步复位3.不稳定型:手术治疗注意预防褥疮,泌尿系感染,坠积性肺炎等并发症