《异位妊娠查房》PPT课件.ppt

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1、异位妊娠护理查房 妇科一 病史 A1216 杜翠 女 25岁 已婚 参保 床位医生 :朱丽 霞。患者于 2012年 02-04日因“停经二月余，下腹隐 痛半月，加重半天”拟以“宫外孕，失血性休克”收 治入院。急诊在全麻下行左侧宫角部楔形切除术 +左 侧输卵管切除术，术中见积血及血块约 4500ml，见 一死胎头臀径为 13cm，脐带与左侧宫角相连。术后 输 MAP2100ml，血浆 600ml。术后诊断：左侧宫角 部妊娠（破裂型），失血性休克。 患者血型： B（ +） 患者无家族史，既往体健，育有两子。 器械检查： B超（ 2012-02-04，外院）：腹腔妊娠，宫腔内未见胚胎。 双顶径 41

2、mm。 实验室检查 ： 02-04术前 02-04术后 02-05 血常规 WBC:12.9 HGB:72 WBC:10.19 HGB:82 WBC:10.4 HGB:105 凝血 全套 PT:18.4 FIB:1.96 D-2聚体 :55 PT:18.2 FIB:0.99 D-2聚体 :50 PT:12.5 FIB:1.45 D-2聚体 :114 1、 02-04入院后急诊在全麻下下行左侧宫角部楔形切除术 +左侧输卵管切除术，术中见积血及血块约 4500ml，于 手术室输 MAP1500ml，血浆 600ml。 2、回病房予一级护理，监测 CVPQ4H，输 MAP600ml,常 规补液，生命

3、征平稳， CVP正常。 3、 02-05改二级护理，生命征平稳，肛门未排气，自述腹 胀，腹痛。留置导尿通畅。 4、 02-05执行 8:00医嘱静推葡酸钙 10ml， 10:50电解质提 示血清钙 1.61mol/l (2.03-2.54)，立即静推葡酸钙 10ml， 12:40复测血清钙 1.92mol/l,14:20血清钙 2.09mol/l。 治疗经过 主要护理诊断 P1、组织灌流量改变 与大量失血有关 P2、恐惧 与疾病突发有关 P3、有感染的危险 与失血过多，机体抵抗力下降 有关 P4、导管效能降低 与留置导尿、 cvc和腹腔负压引 流有关 P5、营养失调：低于机体需要量 P6、舒适

4、的改变：腹胀 与术后未排气有关 P7、有全身痉挛的危险：与低钙有关 P8、知识缺乏 缺乏对疾病相关知识的了解 P1、 02-04组织灌流改变 与大量失血有关 目标：术后 24小时生命体征平稳。 1、术后密切观察血压、脉搏、呼吸、尿量及 CVP的值，及时发现病情变化。 2、遵医嘱予 MAP、血浆输入。 3、观察病人意识、表情以及末梢循环情况。 4、术后注意伤口敷料有无渗血。 5、观察引流液的色及量，并做好记录。术后引 流液如持续为血性及量多，应考虑内出血。 6、注意保暖。 02-05生命体征平稳。 P2、 02-04恐惧 与疾病突发有关 目标： 24小时内恐惧缓解 1、鼓励病人倾述自己的恐惧，并

5、同情与安慰病 人。 2、操作前向病人解释操作的目的及必要性，操 作时应轻柔，避免加深病人的恐惧。 3、鼓励病人家属与其交谈，转移注意力，缓解 恐惧。 02-05 病人情绪稳定 P3、 02-04有感染的危险 与失血过多，机体抵抗力下降 有关 目标：病人住院期间未发生感染 1、监测病人体温情况，如有高温，应及时汇报医生。 2、患者留置导尿管期间，应鼓励多饮水，每日会阴护理 两次。 3、负压引流液应及时倾倒，并保持负压状态，倾倒时注 意无菌操作。 4、观察 cvc穿刺点有无红肿，渗血渗液，输液时注意无 菌操作。 5、关注病人的伤口，如有渗血渗液、硬结、红肿等，应 汇报医生及时换药。 6、保持会阴部

6、清洁，勤擦洗勤更换。 02- P4、 02-04导管效能降低 与留置导尿、 cvc和腹 腔负压引流管有关。 目标：病人住院期间管路通畅。 1、妥善固定各管道，并保持通畅，按规定及时 更换。 2、鼓励病人多饮水，预防感染，每日两次会阴 护理。 3、各项操作注意无菌原则。 4、负压引流管保持负压状态，及时倾倒。 5、使用 CVC注意其刻度，是否有效在位，输入 高分子物质后应更换肝素帽。 02-05拔除尿管后小便自解。 P5、 02-05营养失调：低于机体需要量 目标：患者住院期间有足够的营养摄入 1、术后六小时可进食流质，排气后可进食 半流质，病情允许情况下，可鼓励病人进 食自己喜欢的食物。 2、

7、告知病人进食富含铁质的食物，如动物 肝脏，绿色蔬菜等。 3、遵医嘱使营养药物。 P6、 02-05舒适的改变：腹胀 与术后未排 气有关 目标：患者 2天内腹胀缓解 1、鼓励病人在术后六小时早期床上活动， 勤翻身。 2、术后六小时可进食流质，但需避免牛 奶、豆浆等易产气的食物。 3、遵医嘱正确补钾，防止胀气。 02-0 患者肛门已排气，腹胀减轻 P7、 02-05有全身痉挛的危险：与低钙有 关 目标：患者血清钙正常，未发生全身痉挛 1、遵医嘱静脉推注葡萄胎酸钙 2、定时监测血清钙水平 3、备开口器、压舌板 4、保持病房环境安静 02-05患者血清钙正常 P8、 02-05知识缺乏 缺乏对疾病知识

8、的了 解 目标：病人基本掌握本病的相关知识 1、向患者解释发生宫角妊娠的原因，鼓 励病人提出问题并回答。 2、介绍每日使用的药物及其必要性。 3、告诉病人本病的预防措施，日常生活 应注意个人卫生，如发生腹腔炎症，应及 时就医。 02- 定义 受精卵在 子宫体腔 以外着床称异位 妊娠。习称宫外孕。 异位妊娠 宫外 孕 (子宫以外 ) 分类 异位妊娠 输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 输卵管壶腹部妊娠 输卵管峡部妊娠 输卵管间质部妊娠 输卵管伞部妊娠 宫颈妊娠 1、宫角妊娠 宫角妊娠为孕卵附着在输卵管口通子宫侧或输卵管间质部，但 向子宫腔侧发育而不在间质部发育。宫角妊娠早期常发生流产，

9、常于 2 3月左右发生破裂，出血凶险、危及生命。 主要临床表现有：（ 1）停经：子宫角部较输卵管空间大，但 宫角内膜较宫腔内膜薄，受孕后蜕膜发育差，妊娠维持可比输 卵管长一些，但能达足月者极少数，多数在 6 12周内流产、 破裂、妊娠终止。（ 2）腹痛：呈持续性隐痛加剧或突发性疼 痛。（ 3）阴道出血：胚胎多数向宫腔内生长，破裂流产出血 经宫腔向外排出，外出血量较多。 诊断标准： 1、腹痛伴子宫不对称增大、继以流产或阴道分娩。 2、直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位。 3、胎 盘滞留在子宫角部。符合上述任何一条即可考虑子宫角妊娠。 其他部位妊娠 2、卵巢妊娠 卵巢妊娠是指受精卵在卵巢

10、着床和发育。 临床表现：与输卵管妊娠相似，主要为停经、腹 痛及阴道流血。破裂后可引起腹腔内大量出血， 甚至休克。因此术前往往诊断为输卵管妊娠或误 诊为卵巢黄体破裂。 治疗方法：手术治疗，手术应根据病灶范围左卵 巢部分切除，卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧 附件切除术，手术可在腹腔镜下进行。 3、腹腔妊娠 腹腔妊娠（ abdominal pregnancy）指妊娠位于 输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。可分为原 发性和继发性两类。 原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系 膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往 发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵 巢妊娠或宫内妊娠但子宫存在缺陷者，胚

11、胎落入 腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继 续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。 腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎盘的处理 要特别慎重，任意剥离将引起大量出血。 4、宫颈妊娠 宫颈妊娠（ cervical pregnancy）是指受精卵着 床和发育在宫颈管内者，极罕见。多见于经产妇， 有停经及早孕反应，由于受精卵着床于以纤维组 织为主的宫颈部，故妊娠一般很少维持至 20周。 主要症状为无痛性阴道流血和血性分泌物，流血 量一般由少到多，也可为间歇性阴道大量流血。 妇科检查时发现宫颈显著膨大呈桶状，变蓝变软， 宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，宫体大小和 硬度正常。 确诊后可行刮宫术

12、，为避免出血可在刮宫之前行 子宫动脉栓塞术或术前肌注 MTX。 输卵管妊娠 输卵管妊娠，占异位妊娠 95%左右， 其中以 壶腹部 最多见，约占 78%，其 次为峡部、伞部，间质部妊娠较少 见。其病因主要有 输卵管炎症、输 卵管手术史、输卵管发育不良或功 能异常及其他。 、输卵管炎症：是异位妊娠的主要原因。包括输 卵管粘膜炎、输卵管周围炎、结节性输卵管峡 部炎。 、输卵管手术史 : 输卵管绝育史及手术史 ,发生率 为 10%- 20%。 3、输卵管发育不良或功能异常。 4、其他：如辅助生殖技术、宫内节育器避孕失败； 内分泌失调、盆腔肿瘤的压迫、子宫内膜异位 症 等。 病理变化 输卵管妊娠的特点

13、:输卵管管腔狭小 ,管壁薄且缺乏粘 膜下组织 ,其肌层远不如子宫肌层壁厚与坚韧 ,妊娠时 不能形成完好的蜕膜 ,不利于胚胎的生长发育 。 最终可导致四个结局：输卵管妊娠破裂、输卵 妊娠流产、继发腹腔妊娠及陈旧性宫外孕。 （ 1）输卵管妊娠流产： 多见于妊娠 周壶腹部妊娠。 （）输卵管妊娠破 裂：多见于妊娠 周输卵管峡部妊娠。 输卵管间质部妊娠 破裂常发生于孕 周。 （三）、继发性腹腔妊娠：大多数排出胚胎 死亡，少数存活胚胎重新种植而生长发育 形成继发性腹腔内妊娠。 （四）、陈旧性宫外孕 ：长期反复内出血所 形成的盆腔血肿不 消散 ,血肿机化变硬并 与周围组织粘连。 临床表现 输卵管妊娠的临床表

14、现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量 多少与时间长短等有关。典型症状为停经后腹痛与阴道流血。 （ 1）、停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有 6-8 周停经史。 （ 2）、腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为一侧 下腹痛隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突 感一侧下腹痛撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。当血液积聚 于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。 （ 3）、阴道流血：可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫 蜕膜剥离所致。 （ 4）、晕厥与休克：出血量越迅速越严重，但与阴道流血量 不成正比。 （ 5）、腹部包块。 诊断 1、血 -hCG测定： 血 -hCG测定是早期

15、诊断异位妊娠的重要 方法。 2、超声诊断。 3、阴道后穹窿穿刺 是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有 腹腔内出血的病人。 4、腹腔镜检查 目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准， 而且可以在确诊的情况下起到治疗作用。 5、子宫内膜病理检查 目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊 刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫 内妊娠流产。 鉴别诊断 输卵管妊娠 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭 转 停经 多有 有 无 无 多无 无 腹痛 突然撕裂样 剧痛，自下 腹一侧开始 向全腹扩散 下腹中 央阵发 性坠痛 两下腹持续性 疼痛 持续性疼痛， 从上腹开始， 经脐周转至 右

16、下腹 下腹一侧 突发性疼 痛 下腹一侧突发 性疼痛 阴道流 血 量少，暗红 色，可有蜕 膜管型排出 开始量 小，后 增多， 鲜红色， 有小血 块或绒 毛排出 无 无 无或有如 月经量 无 输卵管妊娠 流产 急性输卵管 炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 休克 程度与外出 血不成正比 程度与 外出血 成正比 无 无 无或有轻 度 无 盆腔检 查 宫颈举痛， 直肠子宫陷 凹有肿块 宫口稍 开，子 宫增大 变软 举宫颈时两 侧下腹疼痛 无肿块触及， 直肠指检右 侧高位压痛 无肿块触 及，一侧 附件压痛 宫颈举痛，卵巢 肿块边缘清晰， 蒂部触痛明显 阴道后 穹窿穿 刺 可抽出不凝 血液 阴性 可

17、抽出渗出 液或脓液 阴性 可抽出血 液 阴性 -hCG 多为阳性 多为阳 性 阴性 阴性 阴性 阴性 B超 一侧附件低 回声区，其 内有妊娠囊 宫内可 见妊娠 囊 两侧附件低 回声区 子宫附件区 无异常回声 一侧附件 低回声区 一侧附件低回声 区，边缘清晰， 有条索状蒂 治疗 治疗原则：以手术治疗为主，其次是保守治疗（药物、期待）。 1、期待疗法 少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状轻而无需手 术或药物治疗。 适用于： 1、疼痛轻微，出血少 2、随诊可靠 3、无输卵管破裂的证据 4、血 低于 1000U/L，且呈下降 5、包块 3cm 6、无腹腔内出血 在期待过程中，应注意生命体征、腹

18、痛变化，并进行 B超和血 -hCG监测。 如血 -hCG下降不明显或不降反升，或病情有变化，应及时改行手术治疗 或药物治疗。 2、药物治疗 主要用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。 化学药物治疗： 常用药物：甲氨喋呤（） 治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏 死，脱落，吸收。 用药方式：全身用药为主，也可局部用药 用药方案：（） 0.4mg/kg.d,肌注， 5d/一疗程 （） 1mg/kg或 50mg/m2 肌注 监测：治疗第和测血 ，若下降小于 15% 应重复剂量治疗，然后每周重复直至降至 5U/L， 一般需要 3-4周 显效：用药后日 下降并连续次阴性，腹 痛缓解或消失，阴道出血减少或停止。 中药治疗： 中医认为本病属血瘀少腹，不通则痛的实证。以活血化瘀、消症 为治疗原则，但应严格掌握指征。 3、手术治疗 分为保守手术和根治手术。保守手术 为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。 （ 1）保守手术 适用于有生育要求的年青妇女，特 别是对侧输卵管已经切除或有明显病变者。根据 受精卵着床位置及病变情况选择术式。 输卵管妊 娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长， 再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊 娠。 （ 2）根治手术 适用于无生育要求的输卵管妊娠内 出血并发休克的急症患者。