重症医学科诊疗流程

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1、重症医学科诊疗流程济宁医学院附属医院重症监护医学科目录急危重症病人急救流程2心肺复苏基础生命支持流程3心肺复苏高级生命支持流程4急性左心功能衰竭救流程5过敏性休克抢救流程6严重感染及感染性休克治疗流程7急性肺栓塞的诊治流程9慢性阻塞性肺病急性发作机械通气流程10急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征12（ALI/ARDS）治疗流程12急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）机械通气流程13机械通气治疗流程14机械通气脱机流程15急性重症胰腺炎诊治流程16重症患者肠外营养支持流程17重症患者镇静镇痛流程18导管相关感染诊断流程20急危重症病人急救流程心肺复苏基础生命支持流程心肺复苏高级生命支持

2、流程通气和氧供吸氧：100%浓度的氧复苏无效原因及处理对策通气：球囊面罩、鼻咽通气道、高级人工气道（食管气道管道、喉罩导管、气管内插管） 经鼻气管插管和环甲膜气管插管机械通气：呼吸机：频率：810次/分循环支持：胸外心脏按压：位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少 100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复心脏骤停的药物治疗：主要为血管加压药和抗心律失常药1. 给药途径 中心静脉给药；外周静脉给药（建立外周静脉通道，无须中断CPR，复苏事首选外周静脉 给药）；骨内给药；气管内给药：利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮、血管加压素2. 治疗药物与使用方法血管加压药：肾上腺素：每35分钟

3、使用1mg iv血管加压素：目前目前不支持联合使用血管加压素和肾上腺素抗胆碱药：阿托品1mg iv，每35分钟重复一次，连续3次直至达到3mg（心搏停止或无脉性电活 动可考虑使用）抗心律失常药：胺碘酮：首次剂量300mg静推，第二次剂量150mg碳酸氢钠：其他药物：输液复苏后监护与脏器功能支持SCA和复苏无效患者可逆性病因的确定与处理（见下表）复苏后检测：血流动力学评估：冠状动脉灌注压、脉搏；呼吸功能评估：动脉血气分析、呼吸末CO2监 测复苏后脏器功能支持：循环功能支持、围心脏骤停期心律失常处理、呼吸功能支持、肾功能支持、控制体 温、控制血糖、中枢神经系统支持、其他治疗（控制感染、营养支持）特

4、殊情况下的情况：气道异物梗阻、体温过低、淹溺、点击、中毒、过敏反应、创伤、妊娠复苏无效的原因及处理对策可逆性病因处理对策低血容量输血、输液低氧血症氧疗酸中毒纠正酸中毒高钾/低钾血症控制血钾低温保温、复温中毒解毒、对症处理心包压塞手术减压张力性气胸胸腔闭式引流冠状动脉或肺栓塞4溶栓或急症介入治疗创伤处理致命性损伤急性左心功能衰竭救流程利尿剂呋塞米，液体潴留量少者2040mg静脉推注，重度液体潴留者40100mg静脉推注或5 40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效今可用双氢克尿塞（2550mg Bid）或螺内脂（2550 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多

5、 巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少扩血管药物（平均血压70mmHg）硝酸甘油，以20pg/min开始，可逐渐加量至200pg/min硝普钠，0.35pg/ （kg min）酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.52mg/min正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）多巴酚丁胺，220pg/ （kg min）静脉滴注多巴胺，35pg/ （kg - min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害米力农，2575pg/kg，缓慢静脉注射，继以0.3750.75pg/ （kg min）静脉滴注

6、去甲肾上腺素，0.21.0pg/ （kg min）静脉滴注肾上腺素，1mg静脉注射，35分钟后可重复一次，0.050.5pg/ （kg min）静脉滴注去乙酰毛花甙，0.20.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次。洋地黄（适用于伴 有快速心室率的心房纤患者发生的左室收缩性心衰） 其他可以选择的治疗美托洛尔（5mg静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利2.5mg静脉注射）氨茶碱；样受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125250mg静脉滴注）寻找病因并进行病因治疗侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用有条件时

7、，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏可能会使用除颤或透析过敏性休克抢救流程严重感染及感染性休克治疗流程低血容量性休克诊治流程各种原因导致循环容量丢失、心排出量减少、组织灌注不足急性肺栓塞的诊治流程治疗：1. 一般处理监护、绝对卧床、大便通畅、镇痛镇静等对症处理2. 支持治疗面罩、机械通气；扩容、血管活性药物3. 溶栓症状发作的48小时内获益最大，614日仍有效4. 肺动脉取栓术溶栓禁忌或溶栓失败5. 经皮导管取栓术及碎栓术6. 初始抗凝治疗肝素、低分子肝素、维生素K1拮抗剂持续5天7. 植入静脉滤器PE合并特殊情况1. 妊娠普通肝素或LMWH2. 恶性肿瘤LMWH3. 右心室血栓

8、溶栓、手术取栓4. 肝素引起的血小板减少5. 慢性血栓症的肺动脉高压动脉内膜切术6. 非血栓所致的PE慢性阻塞性肺病急性发作机械通气流程是是NPPVIPPV排除禁忌证（表1）适应症（表3）早期应用NPPV :病情较轻（pH7.35， PaCO245mmHg）推荐应用NPPV：中度呼吸性酸中毒（7.25pH25次/分） 可以试用NPPV：严重呼吸性酸中毒（pH7.25），短时人工气道：首选气管插管（宜选经口气管 插管，可经鼻）、气管切开选择呼吸器+鼻罩或面罩患者教育：相关注意事项连接患者与呼吸机管路；鼻罩或面罩；3条带或4条带通气模式：A/C，SIMV+PSV、PAV、PSV通气参数：Vt6-8

9、ml/KgPplatW30cmH2O 和（或）PIPW3540cmH2OF： 10-15 次/分吸气流速（flow）： 40-60L/min，I:EW1:2流速波形：常选择递减波PEEPeW80%PEEPiFiO2：低水平的氧浓度通气模式：CPAP、PCV/VCV、PAV、PSV+PEEP 调节参数：适应性调节方式EPAP：从2-4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，保 证每一次吸气动作促发呼吸机送气IPAP：从4-8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上 调，至满意通气水平或可耐受的最高通气支持水平监测呼吸力学：Paw、PEEPi、RAW、气体交换并发症防治：气 压伤、VAP、人 机对抗评估病情

10、，每日行SBT脱机筛查SBT通过、撤离IPPV监测指标（表2）不良反应防治46小时内评估临床状况是否改善、病情是否稳定NPPV失败VNPPVA序贯治是否表1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期NPPV禁忌症绝对禁忌证相对禁忌证1. 误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等2. 心跳或呼吸停止3. 面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形 或近期手术4. 上呼吸道梗阻等1. 无法配合NPPV，如紧张、不合作或 有精神疾病、意识不清2. 严重低氧血症3. 严重肺外器官功能不全，如消化道 出血、血流动力学不稳定等4. 肠梗阻5. 近期食管及上腹部手术表2.NPPV治疗AECOPD时的监

11、测内容一般生命体征监测内容呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、 呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数Vt、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、动脉血氧分压（PaO2）等不良反应胃肠胀气、误吸、面罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、 排痰障碍、不耐受、恐惧（幽闭症）、气压伤等表3. AECOPD患者行IPPV的适应证危及生命的低氧血症（PaCO250mmHg或氧合指数（PaO2/FiO2）200mmHg）PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8次/分）血流动力学不稳定气道分

12、泌物多且引流障碍、气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)治疗流程机械通气治疗流程机械通气治疗应用指征：1. 经积极治疗后病情仍继续恶化2. 意识障碍3. 呼吸形式严重异常，如呼吸频率35-40次/分或6-8次/分，节律异常，自主 呼吸微弱或消失。4.血气分析提示严重通气和氧合障碍PaO250mmHg，尤其 是充分氧疗后仍50mmHg，CO2进行性升高，pH动态下降无创正压通气一、适应证：1. 患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌2. 常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或 氧合障碍，有恶化趋势3. 较好的意识状态、咳痰能力

13、、自主呼吸能力、血 流动力学稳定，有良好的配合NPPV的能力4. NPPV可作为AECOPD和ACPE患者的一线治疗 手段5. 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV二、禁忌证：1.意识障碍2. 呼吸微弱或停止，无力排痰3. 严重器官功能不全（上消化道大出血、血流动力 学不稳定等）4. 未经引流的气胸或纵膈气肿、严重腹胀、上气道 或颌面部损伤、术后、畸形，不能配合NPPV或面 罩不适等有创正压通气相对禁忌证：1.气胸及纵膈气肿未行引流2. 肺大疱和肺气肿、低血容量性休克未补充血容量3. 严重肺出血、气管食管痿等注：在出现致命性通气和氧合障碍时，在积极处理原发病的基础上，同时不失时机地应用

14、机械通气人工气道的选择:1. 经口气管插管2. 经鼻气管插管3. 逆行气管插管4. 气管切开人工气道的管理：1. 气囊压的监测：25-30cmH2O2. 持续声门下吸引3. 实施气道湿化4.呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则 应及时更换BIPAP CPAP存在高碳酸血症或呼吸 困难不缓解者BIPAP模式参数设置常用参考值1.IPAP（ Vt）10-25cmH2O（ 7-15ml/Kg）2. EPAP3-5cmH2O （ I 型呼衰时用 4-12cmH2O）3. 后备控制通气频率（T模式）10-20次/分4. 吸气时间0.8-1.2s基础病情较轻，应用NPPV后动脉血气 能快速明显改善，呼吸频率

15、下降一、机械通气初始设置模式VCV模式：可选模式有：（1）辅助控制通气（ACV）（2）压力支持通 气（PSV）（3）持续气道内正压通气（CPAP）（4）双水平气 道正压通气（BIPAP）（5）同步间歇指令性通气（SMV） （6）高频振荡通气（HFOV）（7）成比例辅助通气（PAV）二、机械通气（。模式）参数设定：1. Vt容控模式5-12ml/Kg。平台压低于30-35cmH2O2. 呼吸频率设定：12-20次/分3. 流速调节：40-60L/min4.吸气时间与吸/呼比设置：吸气时间为0.8-1.2s，或I:E=1.0:1.5-2.05. 触发敏感度调节：压力触发常为0.5-1.5cmH2O

16、，流速触 发常为2-6L/min6. FIO2：适当PEEP和Pmean可以使SaO20.90,应保持最 低的FiO27. PEEP设定:P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O, 或外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%继续无创辅助呼吸有创机械通气机械通气脱机流程急性重症胰腺炎诊治流程1. 病史腹痛为主2. 体征上腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音 减弱或消失、腹部包块、Grey-Turner征、Cullen征3. 实验室检查血尿淀粉酶、低钙血症等分级：I级：五脏器功能障碍II级：伴有脏器功能障碍III级：爆发性急性胰腺炎(72小时内复苏)治疗爆发性急性胰腺炎V1. 急性

17、反应期发病至两周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症2. 病因治疗(1) 胆源性：鉴别有无梗阻病变：纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流；联合腹腔镜胆囊 切除、开腹水手(胆囊切除、胆总管探查)；ERCP(2) 高脂血症：高血脂、脂肪肝、家族型高血脂：甘油三酯1103mmol/L，低分子肝素+胰岛素，血脂吸附和血浆 置换(3) 酒精性：减少胰液、胃酸分泌。改善十二指肠酸化状态，缓解Oddi括约肌痉挛(4)其他原因：高改性急性胰腺炎，行降钙和手术处理甲状旁腺等3. 非手术治疗(1) 液体复苏，维持水、电解质平衡，加强监护治疗(2) 胰腺休息疗法：禁食、胃肠减压、抑酸、

18、抑酶等治疗(3) 预防性抗生素应用：革兰氏阴性菌为主(4) 镇静、解痉、止痛处理(5) 中药生大黄15g胃管内灌注或保留灌肠(6) 预防真菌感染(7) 营养支持：肠外过渡到肠内(鼻空肠管输注法)早期识别爆发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合症：若为爆发性，应早期手术引流。若为ACS，腹腔内引流、腹膜后 引流、肠道内减压坏死感染者手术治疗：胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腹腔引流加灌流，胆总管引流、空肠营养性造痿，切口部 分敞开 全身感染期：发病2周至2个月、全身感染、深部真菌感染或双重感染为主。根据细菌培养及药敏选择敏感抗生 素；明确感染灶所在部位：CT、积极手术处理；深部真菌感染，抗真菌药；导管相关

19、性感染；全身支持治 疗，维护脏器功能和内环境稳定；空肠营养支持；处理消化道漏；三腔管低负压持续灌洗引流；结肠痿行近端 失功能性造痿；处理术后创口出血 残余感染期：发病23月后，全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常伴有消化道痿。造影明确感染残腔的 部位、范围及毗邻关系；强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况，必要时采用空肠营养；残腔扩创 引流处理局部并发症：急性液体积聚；胰腺及胰周组织坏死；急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿重症患者肠外营养支持流程重症患者镇静镇痛流程NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数 字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效

20、性及可靠性上已获得证实。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍表 1 数字评分法（Numeric rating scale, NRS）表2. Ramsay评分客数描述1 病人焦虑、躁动不安2 病人配合，有定向力、安静3 病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6 嗜睡，无任何反应表3. ICU檐妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）临床特征评价指标1、精神状态突然 改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？ 过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分

21、（GCS）是否有波动？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）3、思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题 、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1. 你是否有一些不太清楚的想法？2. 举这几

22、个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。4、意识程度变化（指清醒以外的任何 意识状态，如：警醒 、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就 能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激 时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。*若病人有特征1和2,或者特征3,或者特征4,就可诊断为檐妄。SAS:镇静镇痛评分，MAAS:肌肉运动评分，GCS： Glasgow昏迷评分导管相关感染诊断流程