腰椎间盘突出症_大病历

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1、入院记录姓名：王素霞性别：女 年龄：46 民族：汉婚况：已婚 职业：司机入院日期：2016-01-12发病节气：小寒病史陈述者：本人可靠程度：可靠工作单位：洛阳市 xxxxxx家庭地址：廛河区东花坛xxx7号楼联系电话： 156xxxxxxxx 记录日期：2016-01-12主诉：间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。现病史：患者公交司机，长期坐姿工作，自述1年前无明显诱因出现腰部酸困疼 痛，坐姿及夜间疼痛加重，影响睡眠，自服“腰痛宁胶囊”、私人诊所推拿治疗 后症状减轻，此后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。2天前，因劳累过度致腰痛加重，时痛如刀割火熠，并以蚁行感沿双下肢放

2、射， 今日来我院，行CT检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行 性改变，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。症见：神清，精神差，表情痛苦， 面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛及双下肢串疼症状仍存，纳可，夜寐 差，二便自调。既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；高血压、心脏病、糖尿 病等病史不详；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发 现药物及食物过敏史。个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史: 23岁结婚，育1女孩，爱人及孩子体健。家族史：否认家族遗传病史。体格检查T 36.5CP 76 次/分R

3、 18 次/分BP120/80 mmHg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质 淡，苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形 态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无 发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未 触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊 清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心、尖搏动位置正 常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹 平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝

4、脾，莫非氏征 阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二 阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查： 腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛（+）,双侧环跳穴压痛（+），用力按压时 诱发双下肢放射疼痛。 特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度（+），右侧60度（+）。 腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足 底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。 腰部功能活动（站位）：前屈50、后伸10、左侧屈10、右侧屈10、 左右侧旋10。 其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-

5、）。 双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均 正常。辅助检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。初步诊断：中医诊断：腰痛（肾阳虚）西医诊断：1.腰椎间盘突出症（L4 L5）2. 腰椎退行性骨关节病医师签名：张遂宁首次病程记录2016-01-12 11： 30am王素霞，女，46岁。因“间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天”于 2016-01-12 9： 30am由陪员护送入院。病例特点：1. 中年女性，公交司机。2. 症见：间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。3. 专科检查： 腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

6、压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛(+ )，用力按压时 诱发双下肢放射疼痛。 特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度(+ )。 腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足 底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。 腰部功能活动(站位)：前屈50、后伸10、左侧屈10、右侧屈10、 左右侧旋10。 其他：骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。 双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均 正常。辅助检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。中医辨病辨证依据：该患者

7、腰疼伴双下肢串疼，症属中医“腰痛”之范畴， 由于患者公交司机，长期坐姿工作，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不 通则痛而见上述症状。舌质淡，苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊， 属肾虚一肾阳虚之证。中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛， 背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症 状。中医诊断：腰痛(肾阳虚)西医诊断依据：1. 间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。2. 专科检查： 腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛（+）,双侧环跳穴压痛（+），用力按压时 诱发双下肢放射疼痛。

8、特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度（+），右侧60度（+）。 腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足 底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。 腰部功能活动（站位）：前屈50、后伸10、左侧屈10、右侧屈10、 左右侧旋10。 其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。 双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均 正常。3. 辅助检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变 西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别， 其中较为常见的有下列一些疾病：1. 强直性脊柱炎相

9、鉴别：本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关 节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%95%阳性，血清RF多为阴性。早期 腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直， 各方向活动均受限，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼 吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形， X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间 隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。2. 与椎管内肿瘤相鉴别：其特点腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需 用镇痛药物脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便 功

10、能丧失，西医诊断：腰椎间盘突出症（L4 L5）诊疗计划：1. 中医软伤科二级护理常规。2. 普食。3. 避风寒，防外感，卧硬板床休息。4. 完善入院各相关检查，进一步明确诊断。5. 中医治疗如下：1）电针1次/日，取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，辩证经络选 穴，主取大肠俞、关元、肾俞、腰阳关、命门、环跳、秩边、承扶、委中、昆仑， 手法平补平泻，留针30分钟2）推拿1次/日，根据病情轻重缓解分期治疗，初期以消炎止痛为主，手 法宜轻，中期以解除髓核对神经根的压迫为主，按摩宜采用整形复位类手法，后 期以舒筋通络为主。3）中药熏药治疗1次/日。4）给予腰椎牵引等配合治疗。5）中医予温补肾阳之法，方用右归丸加减：干姜6g熟地15g甘草6g 山药15g山萸15g川牛膝10g杜仲10g桑寄生15g 续断15g 制附子6g煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后，再入其余药 物，煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁，二煎药物混匀；饭后 热服，一日一剂，分两次服.6. 西医治疗：以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。7. 以上方案已告知患者及家属并取得同意。医师签名：张遂宁