动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理-讲座

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1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （ Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH)的围手术期处理 河北医科大学第二医院神经外科 胡福广 一、对 aSAH的认识 二、 aSAH的术前处理 三、 aSAH的术中脑保护 四、 aSAH的术后处理 一、对 aSAH的认识 年龄： 4060岁为发病高峰，发病率随年龄增长 而升高，女性发病率为男性 1.6倍。 诱因：弯腰、负重、劳累、激动等，多数 患者 无明显诱因。 CT检查：明确诊断 SAH。 病因 高血压、动脉粥样硬化、血流动力学异常 为本病高危因素，高血压、吸烟、酗酒为独立危 险因素。 世界卫生组织 SAH发病率 报告，经年

2、龄校正 中国 20/10万 /年，芬兰 22.5/10万 /年，不同国家相差 近 10倍。 美国黑种人发病率高于白人。发病与国别，性别，人种均 有关系。 SAH发病率在 20世纪 70-80年代有所下降，现在下降趋 势还在持续。 Guidelines for themanagement of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Stroke. 2009;40:9941025. Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality? Stroke. 1989;20:718724. 二、 aS

3、AH的术前处理 控制血压：血压升高是再出血的危险因素， 适当应用降压药，使收缩压 150mmHg。 镇痛、镇静、 润肠药物 ，安静卧床。 预防再出血：抗纤维蛋白溶解疗法的应用。 预防 癫痫 发作：常规应用抗癫痫药 预防血管痉挛。及早转送 Mortality rates after subarachnoid hemorrhage: variationsaccording to hospital case volume in 18 states. J Neurosurg.2003;99:810817. aSAH再出血问题 为患者预后差的最主要原因，死亡率 70% 未经治疗患者，发病 24h内再出血

4、风险 3-4%，多在 2- 12h 此后第一个月，每天 1-2% 3月后， 3%/年。 Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management. Stroke. 2001;32:1176 1180. 抗纤溶 目的：推迟动脉瘤破口处血块溶解，使破 口获得时间修复，防止早期再出血。 机制： 凝血系统， 纤维蛋白原 纤维蛋 白，形成血块。 纤溶系统，纤溶酶原 纤溶酶， 溶解纤维蛋白。 凝血酶 纤溶酶原活化素 抗纤溶治疗 方法： 6-氨基己酸，抑制

5、纤溶酶原活化素，同时 对纤溶酶有轻度抑制作用。用量 6-12g/d， 持续到术日。 氨甲环酸，机制同前，抗纤溶强度较前者 大 8-20倍，用量可达 6g/d。 抗纤溶治疗并发症 :深静脉栓塞、肺栓塞、脑 积水、脑梗死等。 248例 aSAH统计分析 再出血 p 抗纤溶治疗 73 2.7% 非抗纤溶治疗 175 11.4% 0.019 其他 治疗组除深静脉血栓增加外，其余并发症无 区别。 stroke 2008;39:2617-2621 抗痉挛 预防脑血管痉挛：在 aSAH后 4-12d ,发生率 为 30-70%,其中 20-30%患者出现脑缺血症 状 . 用药原则 :早期、足量、全程。 药物

6、选择 尼莫地平注射液（尼莫同、尼立苏） 钙离子拮抗剂 出血后使用，术后 7d。口服 14d。 2-3滴 /分钟；或 5ml/h. -推荐疗程 21d 盐酸法舒地尔 30mg/次， 3/日。 Rho激酶抑制剂， 术后使用 。 -推荐疗程 14d 抗癫痫 尚无证据支持预防性应用抗癫痫药物的益处 目前，人们的主流观点支持应用 方法：丙戊酸钠 0.4g/次， 3/日 或苯妥因纳 0.2g/次， 3/日 中华医学杂志 2006； 5（ 12） 1189-90 J Neurosurg 2007;107:253-60 aSAH与癫痫 20%以上患者伴有癫痫，常发生于 24h内。 多见于合并脑出血、高血压及

7、MCA、 AComA处 动脉瘤患者。 Seizures associated with spontaneous subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 1986;13:229 231. Hypertension as a risk factor for epilepsyafteraneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery. Neurosurgery. 1990;27:578581. 降血压：一般收缩压 150mmHg 平均动脉压 100-110mmHg 降颅压：适当应用甘露醇、速尿等 术中脑保护 应

8、用脑保护剂 在采用临时阻断技术时，阻断前 10分钟， 20%甘露醇 250ml 地塞米松 10mg 维生素 C 2g 快速静点 硫喷妥钠 0.5g静推。 同时，阻断后提升血压 20mmHg。 aSAH的术后处理 手术为脑外或血管外进行，沿脑的自然间 隙。 由于术中临时阻断技术的应用。 术后不在常规应用止血剂，此外继续应用 尼莫地平等血管扩张剂， 7d后，改为口服 尼莫地平 30mg， 3/日。 脑动脉瘤手术夹闭与脑梗死 结论： 三抗两降一引流 抗痉挛、抗纤溶、抗癫痫， 降血压、降颅压， 术后脑池引流。 美国 2009年 aSAH治疗指南：总结 1 高血压与 aSAH之间的关系尚不明确 ,但 建

9、议对高血压患者行降压治疗 ,以预防缺血 性卒中、脑出血以及心脏、肾脏等器官损 害 ( 类 A 级证据 ) 。 戒烟可以降低 SAH风险 ,但仅有间接证据 支持此观点 ( a类 B级证据 ) 。 对高危人群进行动脉瘤筛查的价值不确 定 ( b类 B级证据 ) ,可用影像学无创手段 来筛查动脉瘤 ,但 DSA仍然是金标准。 美国 2009年 aSAH治疗指南：总结 2 尽快判定首次 aSAH的严重程度并进行评分 ,以 助于判断预后 ,制定后续的治疗和护理方案 ( 类 B级证据 ) 。 队列研究和前瞻性队列研究显示 ,没有经过治疗 的破裂动脉瘤 ,在发病后 24 h之内的再出血风险约 为 3% 4%

10、或更高 ,并且多数发生于首次出血后 的 2 12 h。 ( 类 B 级证据 ) 。 对动脉瘤破裂的患者进行分级时 ,应对以下因 素进行考虑从而判断再出血风险 :首次出血情况、 就诊时间、血压、性别、动脉瘤类型、脑积水、 早期血管造影和脑室外引流 ( 类 B级证据 ) 。 美国 2009年 aSAH治疗指南：总结 3 用被认可的量表对 SAH患者进行神经 功能评分 ,有利于判断患者的预后 ( a类 B级证据 ) 。 目前 ,各医院的急诊室尚未有针对头痛及有其他 症状的患者进行评估的标准 ,建议应尽可能设立 ( a类 C级证据 ) 。 美国 2009年 aSAH治疗指南：总结 4 必须监测和控制患

11、者的血压 ,以预防卒中、高血 压相关性再出血 ,并维持脑灌注压 ( 类 B 级证 据 ) 。 单纯卧床不能降低 SAH后再出血的发生率 ,但它 是整体治疗的一部分 ( b类 B级证据 ) 。 尽管既往的研究基本否定了抗纤溶治疗对 SAH 患者的疗效 ,但最近有证据显示 ,在 SAH发生后 ,立 即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉瘤 ,对预防低血 容量和治疗血管痉挛有良好的效果 ( b类 B级证 据 ) 。 美国 2009年 aSAH治疗指南：总结 5 需要对 aSAH患者行动脉瘤夹闭或血管内治疗 以减少再出血的发生 ( 类 B级证据 ) 。 行动脉瘤包裹术、夹闭不全及不完全栓塞的动 脉瘤 ,再出血

12、风险较高 ,需要长期的造影随访。应 尽可能完全闭塞动脉瘤 ( 类 B级证据 ) 。 对于破裂动脉瘤治疗 ,当血管内或手术治疗均可 实施 ,则血管内治疗的效果更好 ( 类 B级证据 ) 。 要根据患者的病情及动脉瘤的特点决定治疗方案。 尽量在可同时提供两种疗法的医院内 ,对患者进行 治疗 ( a类 B级证据 ) 。 虽早期和延期手术对 SAH患者的总体预后并无 影响 ,但早期治疗可以降低再出血率。推荐对多数 患者都应进行早期干预 ( a类 B级证据 ) 。 美国 2009年 aSAH治疗指南：总结 6 应尽早将 SAH患者送至拥有经验丰富的 脑 血管 外科医师和血管内治疗医师的大规模 医疗中心

13、( a类 B级证据 ) 。 美国 2009年 aSAH治疗指南：总结 7 在动脉瘤手术中 ,若需要降低患者的血压 ,则应 尽量减少血压的降低幅度和降压的时间 ( a类 B 级证据 ) 。 根据现有证据，尚无法建议在暂时夹闭载瘤动 脉时，应升高患者的血压，但该措施确有成功的 先例 ( a类 C级证据 ) 。 对于某些动脉瘤而言，术中控制性低温是一项 合理的治疗选择，但并不将其作为常规推荐 ( a 类 B级证据 ) 。 美国 2009年 aSAH治疗指南：总结 8 口服尼莫地平可降低 aSAH所致各种严重并发 症的风险 ( 类 A级证据 ) 。 早期处理破裂动脉瘤时 ,应立即行抗脑血管痉挛 治疗。

14、 ( a类 B级据 ) 。 对症状性脑血管痉挛可以行高血压、高血容量 及血液稀释治疗 (3H治疗 ) ( a类 B级证据 ) 。 根据不同的临床情况 ,在 3H治疗同时或治疗后 , 可行血管成形术和 (或 )选择性动脉扩张治疗 ( b 类 B级证据 ) ,也可用其替代 3H治疗。 美国 2009年 aSAH治疗指南总结 9 对 SAH后合并慢性症状性脑积水的患者， 推荐进行临时或永久的脑脊液分流术 ( 类 B级证据 ) 。 SAH后出现脑室扩大并且伴有意识障碍 的患者，可对其行脑室穿刺术 ( a类 B级 据 ) 。 美国 2009年 aSAH治疗指南总结 10 可在 SAH出血后的超急性期 ,对患者预防 性应用抗惊厥药 ( b类 B级证据 ) 。 不推荐对患者长期使用抗惊厥药 ( 类 B 级证据 ) ,但若患者有以下危险因素 ,如大脑 中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高 血压史等则可考虑使用抗惊厥药 ( b类 B 级证据 ) 。 谢谢