危重症患者的评估与观察

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1、危重症患者的危重症患者的评估与估与观察察主主要要1 12 23 34 45 56 6护理评估的概念、重要性护理评估的概念、重要性护理评估内容、方法护理评估内容、方法入科前评估入科前评估入科时全身评估入科时全身评估入科后持续性评估入科后持续性评估转运或外出检查时评估转运或外出检查时评估内内容容护理评估概念护理评估概念护士用自己的护士用自己的感官感官或传统的或传统的工具工具找出患者找出患者正常正常或或异常异常征象提征象提出问题出问题细致的观察细致的观察系统的检查系统的检查护理评估的重要性护理评估的重要性1 1、是护理程序的第一步，也是最关键的一步。、是护理程序的第一步，也是最关键的一步。2 2、危

2、重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能、危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确的帮助护士掌握患者的病情，并加强往后的准确的帮助护士掌握患者的病情，并加强往后的护理决策及行动，预防并发症的发生。护理决策及行动，预防并发症的发生。3 3、一个全面及精确的评估能够提供一个有力的专业、一个全面及精确的评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。判断，及确保患者的护理质量。护理评估内容护理评估内容生命体征生命体征病情病情专科护理专科护理对症处理对症处理治疗效果治疗效果管道管道环境安全环境安全心理心理护理护理评估评估注意轻重缓急护理评估的方法护理评估的方法直直接接评评估估护理护理评估评

3、估间间接接评评估估护理评估的方法护理评估的方法问问触触嗅嗅叩叩视01听听0204050603直接评估直接评估间接评估法间接评估法0101020203030404监护仪监护仪治疗仪器治疗仪器实验室检查实验室检查影像学资料影像学资料危重患者评估危重患者评估入科前评估入科前评估接到患者准备入科的通知了解患者来源、入科的原因、基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器根据病情备物：心电监护、吸痰、吸氧用物、急救用物、药品等危重患者评估危重患者评估入科前评估入科前评估急诊科打电话说要转送一急诊科打电话说要转送一位肺结核的患者，请问你位肺结核的患者，请问你如何沟通？如何沟通？情景情景危重患者评估危重患者

4、评估入科室时评估入科室时评估遵循A-B-C-D-E顺序系统A-气道评估B-呼吸评估C-循环评估D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道危重患者评估危重患者评估入科时评估入科时评估 评估的主要内容包括评估的主要内容包括气道的完整性、呼吸和循环气道的完整性、呼吸和循环状况、意识状态状况、意识状态的评价。上述部分中的任何问题的评价。上述部分中的任何问题均要立即进行复苏治疗。均要立即进行复苏治疗。危重患者的评估危重患者的评估入科时评估入科时评估气道评估气道评估-A-A 评估气道完整性非常重要。需要通过视诊、听诊发现气道是否梗阻。视诊时还要注意心动过速、呼吸频率、大汗、三凹征等。危重患者评估危重患者评估入

5、科时评估入科时评估气道评估气道评估-A-A听诊时需要注意有无喘鸣音。注意：听诊时需要注意有无喘鸣音。注意：1 1、气道严重阻塞病人可没有喘鸣音、气道严重阻塞病人可没有喘鸣音2 2、SPOSPO2 2正常不能排除气道阻塞正常不能排除气道阻塞3 3、高碳酸血症及其导致的意识变化提示失代偿、高碳酸血症及其导致的意识变化提示失代偿4 4、心动过缓提示很快发生呼吸心跳停止、心动过缓提示很快发生呼吸心跳停止思考思考如果存在气道堵塞，应采取哪些措施？如果存在气道堵塞，应采取哪些措施？危重患者的护理评估危重患者的护理评估入科时评估入科时评估 呼吸评估呼吸评估-B-B 床旁观察评估、仪器分析评估床旁观察评估、仪

6、器分析评估 监护仪监护仪血气分析血气分析呼吸运动呼吸运动呼吸频率呼吸频率呼吸节律呼吸节律呼吸音呼吸音危重患者的护理评估危重患者的护理评估异常呼吸的观察异常呼吸的观察节律异常节律异常点头呼吸：呼吸时，头随呼吸上下移动，是点头呼吸：呼吸时，头随呼吸上下移动，是中枢呼吸衰竭的表现。中枢呼吸衰竭的表现。叹气式呼吸：间断一段时间后做一次大呼吸，叹气式呼吸：间断一段时间后做一次大呼吸，伴叹息声。伴叹息声。危重患者的护理评估危重患者的护理评估血气监测指标血气监测指标PH:7.35-7.45PaO2：80-100mmHgPaCO2：35-45mmHgHCO3：21.3-24.8mmol/L1、PaO2 60m

7、mHg为缺氧的治疗点 2、PaCO245mmHg为通气不足，CO2潴留3、PaCO22-3S2-3S）末梢温度（肢端发凉）末梢温度（肢端发凉）末梢颜色（苍白、青紫）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（尿量（17ml/h100ml/h5、伤口敷料有无渗血渗液引引流流液液生生命命体体征征血压下降脉搏细速进行性呼吸困难末末梢梢循循环环1、面颊、口唇、甲床由红润转为苍白-灰白-紫绀2、手足发凉，四肢浅表静脉变细3、尿量减少药物和诊断性检查药物和诊断性检查-D-D.尽快建立静脉通道.开始记录出入量.如果已用药，检查药物剂量和输注速度.重要化验标本和检查:血气分析、血常规、凝血功能、电解质、胸片.快速回顾化验和检

8、查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告.仪器和监测管道仪器和监测管道-E-E.快速评估各类管道的部位及是否通畅.观察引流量、颜色和气味.确定所有仪器在工作状态并有标记危重患者持续评估危重患者持续评估危重患者持续评估危重患者持续评估每班对患者现状做出评估，评价所实施治疗、护理的效果.在每天每班中进行持续评估的内容持续评估的内容.神经系统：意识、瞳孔、反射、神经系统：意识、瞳孔、反射、.心血管系统：血压、心率、心律、脉搏、毛细血管充盈心血管系统：血压、心率、心律、脉搏、毛细血管充盈.呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、血气分析、分泌物颜呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、血气分析、分泌物颜色和量

9、、呼吸机参数色和量、呼吸机参数.泌尿系统：尿量和尿色、出入量泌尿系统：尿量和尿色、出入量.胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色.内分泌、血液、免疫系统：电解质、血常规、凝血功能、白内分泌、血液、免疫系统：电解质、血常规、凝血功能、白细胞计数和分类细胞计数和分类.皮肤：颜色、温度、完整性、压疮部位皮肤：颜色、温度、完整性、压疮部位转运前的评估转运前的评估.对于需要持续监护或者生命体征维持的患者来说，转运可视为一件大事。院内转运可增加危重患者的并发症发病率。.因此，在转运前须认真评估患者病情，处理一些紧急情况如严重酸中毒、气胸、血流动力学极不稳定等。

10、转运中注意事项转运中注意事项.解释：清醒的病人，家属.气道管理：吸痰，导管固定，氧气，呼吸机参数.生命体征：尤其是血压、心率、血管活性药的使用.各类引流管的管理.急救用物：药物、呼吸囊等提示病情可能急剧恶化的临床表现提示病情可能急剧恶化的临床表现 血压血压 SBPSBP9090或或MAPMAP70mmHg70mmHg 心率心率 HRHR150150或或50bpm50bpm 呼吸呼吸 R R 3030或或8 8次次/min/min 少尿少尿 尿量尿量0.5ml/Kg/min 0.5ml/Kg/min 血血Na Na 120120或或150mmol/L150mmol/L 血血K K 2.52.5或

11、或6mmol/L6mmol/L 血碳酸氢跟血碳酸氢跟 18mmol/L18mmol/L常见危重症处理常见危重症处理最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 -适用于任何急危重症：适用于任何急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应畅通可靠应畅通可靠（5 5）纠正水电解质酸碱失衡）纠正水电解质酸碱失衡酌情静脉输液（可多选平衡盐酌情静脉输液（可多选平衡盐液和糖水）液和糖水）小结小结 危重病人病情变化快，细心和专业护理评危重

12、病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救和处理而被得以挽救,在一定程度上提高了在一定程度上提高了护理安全性。护理安全性。有经验的护士是最好的监护仪!（一）操 作 方 法 谢谢 谢谢 聆聆 听！听！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。