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1、肺超声在急性呼吸窘迫综合征 中的应用 重医附一院 超声科 张 奕 急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssyndrome ARDS 是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后 出现的以 肺泡毛细血管损伤 为主要表现的临 床综合征，属于急性肺损伤的严重阶段或类 型。其临床表现是呼吸频速和窘迫，进行性 低氧血症。 ARDS起病急骤，进展迅速，目前病死率仍 然较高。早期发现患者的肺形态学改变，对 于 ARDS患者诊断和治疗都有重要的作用。 床旁胸部 X线的问题和局限性 对早期 ARDS的肺部异常改变发现率偏低； 患者胸部的呼吸动作影响胸片质量； 胸片是胸部由前至后所有组织的
2、重叠图像； 体表覆盖物使后方图像信息消失； 皮肤皱褶干扰图像观察； 增厚的小叶间隔受肺纹理影响； 心脏后方的肺部变化观察不到； 单纯前后位胸片无法观察病变前后径范围； 少量胸腔积液时平卧位胸片肋膈角不变钝。 胸部 CT的问题和局限性 进行全肺定量分析，由于过程繁琐耗时，无 法常规使用 CT评估肺通气障碍； 螺旋 CT辐射很高，限制了重复使用； 需要搬运患者，有高风险。 上述限制导致床旁胸部 X线和胸部 CT无法成 为 ICU中 ARDS患者的常规检查手段，而床旁 超声检查因其床旁、无创和可重复的优势， 将有可能成为 ARDS患者重要的检查手段。 肺超声检查 肺超声检查是一种无创、可重复的床旁检
3、查 技术，能够评估各种原因引起的肺通气变化。 近期研究显示，肺超声在评估胸腔积液、气 胸、肺间质综合征、肺实变、肺脓肿、肺复 张 /再萎陷等情况时，可以替代床旁胸部 X线 和胸部 CT检查。 一、正常肺的扫查方法及 声像图特点 1、肺超声扫查的基本方法 在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在 415MHz。 高频探头有助于观察肺外周状况，尤其能够 观察到可视化的 “ 肺滑动 ” 。 低频探头适合检查深部肺状况，例如胸腔积 液、肺实变。 3个步骤： 1、仰卧位，扫查前胸壁，观察有无气胸。 2、仰卧位，扫查前胸壁 侧胸壁，观察有 无胸腔积液和肺部实变。 3、略抬高患者的同侧身体，尽可能向背部 扫查，
4、可观察到少量胸腔积液和小片实变区。 2、正常肺的声像图特点 探头应垂直于肋骨，纵切扫查。根据肋骨后 方的声影确定 肋骨线 。 在肋骨线深面约 0.5cm处，可见一条随呼吸 运动来回滑动的高回声线，为 “ 胸膜线 ” 。 当超声垂直投射于胸膜 -肺表面，可出现混响 伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强 度依次递减，称之为 A线 ，也称水平线。 因此，正常肺的声像图特征就是 “滑动征” 和 A线 。 此外，偶可见到自胸膜发出并与胸膜垂直的 彗星尾征，向远场延伸，称之为 B线 ，也称 垂直线。 B线仅出现在侧胸部最后一个肋间（第十肋 间侧壁），在一个扫描切面内 B线的数目不 超过 3个。 正常肺超
5、声图像 R：肋骨声影；白色箭头：胸膜线； *： B线 二、 ARDS的肺部改变及 声像图特点 1、急性肺水肿 3、胸腔积液 2、肺实变 4、气胸 1、急性肺水肿（肺泡间质综合征） 由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡 型细胞受 损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此， ARDS使肺组织内液体量明显增加。 在肺间质内：间质性肺水肿； 在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿； 在体腔内：胸腔积液。 肺组织中液体量增加 气体和水的比例变化 气液体间的声阻抗差增大 超声在气体和 水的界面上产生强烈的混响（声束在反射体 内来回往返，形成多次反射） “ 彗星尾 征 ” 。 超声表现： 在特定区域内有超过 2条 B线。 在一
6、个超声视 野可以见到多根 B线，像火箭发射，叫做 肺 火箭征 。 肺火箭征 是急性肺水肿的声像图特点之一。 B线间距为 7mm时 ，由增厚的小叶间隔导致， 表征间质性肺水肿； B线间距为 3mm或更小时，符合 CT检查见到 的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿。 （ It has been demonstrated that multiple B-lines 7 mm apart are caused by thickened interlobular septa characterizing interstitial edema. In contrast, B-lines 3 mm or les
7、s apart are caused by ground-glass areas characterizing alveolar edema.） ？ B线，间距 7mm。符合胸部 CT发现的增厚的小叶间隔。 B线，间距 3mm或更小。符合胸部 CT发现的毛玻璃样变区。 2、肺实变 当肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体 消失后形成实变组织。 超声表现：实变肺组织结构酷似肝脏，在实 变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸 气增强的特点，叫做支气管气像，也称 空气 支气管征 。 肺实变超声图像 Pl：胸腔积液； C：肺实变； Ao：主动脉 3、胸腔积液 间质性肺水肿和肺泡性肺水肿均可伴有少量 的胸
8、腔积液。早期 ARDS仅有少量胸腔积液， 一般蓄积在体位的最低点。超声检查经侧胸 或背部探查，其敏感性可达 100%。 胸腔积液超声图像 Pl：胸腔积液； C：肺实变； Ao：主动脉； D：膈膜 4、气胸 当肺或胸膜破裂后空气通过裂孔进入胸膜腔 即形成气胸。仰卧位时， 98%的气胸出现在 前部和下部。 气胸的声像图特征为在胸壁的任何一个位置 仅有水平伪像，彗星尾征缺失 。诊断敏感性 为 100%，特异性为 60%。如果 肺滑动征同 时消失 ，特异性增加到 96.5%。 三、在 ARDS中的应用 1、帮助调节 PEEP 呼气末正压通气 （ positive end expiratory pres
9、sure， PEEP） 为机械通气的一种形式， 于呼气末期保持气道内正压，阻碍肺回缩， 提高肺的功能残气量，可防止肺泡萎陷，或 使已萎陷的肺泡复张 。 ARDS患者采用 PEEP给予呼吸支持治疗，可 提高氧合，纠正缺氧，稳定生命体征，为病 因治疗和肺损伤的修复赢得时间。 当增加 PEEP时，在超声图像上可见到气体 沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到 实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外， 肺周围的液体逐渐增多的过程 。 因此，在超声监测下可根据实变区的变化提 示 PEEP的设置是否适当。 左图：肺实变。 C：肺实变 组织； *：空气支气管征。 右图： PEEP 15cm H2O后， 同一肺
10、区出现正常通气。白色 箭头：胸膜线；细箭头：水平 A线。 超声引导下 PEEP肺复张图解 1 左图：肺实变。 C： 肺实变 组织； *： 空气支气管征。 右图： PEEP 15cm H2O后，同 一肺区出现多条毗邻 B线，表明 实变区内气体的渗入。白色箭头： 胸膜线， *： B线。 超声引导下 PEEP肺复张图解 2 左图：肺水肿。白色箭头： 胸膜线； *： B线。 右图： PEEP 15cm H2O后， 同一肺区出现正常通气。白色 箭头：胸膜线； *：孤立 B线。 超声引导下 PEEP肺复张图解 3 2、建立肺再通气评分 Bouhemad等人指出，根据肺脏不同区域的超 声影像表现，可以进行评
11、分以量化肺脏病变。 肺通气的超声影像包括四种表现： 正常含气区（肺滑动和 A线，偶尔孤立 B线）； 间质综合征（ B线间距 7mm）； 肺泡 -间质综合征（ B线间距小于 3mm）； 肺泡实变。 根据超声影像检查分区和表现，建立床旁超 声评分，即根据前、侧、后胸壁的上部和下 部肺通气状况确立评分，就可以对全肺进行 评分。评分根据每个超声检查区域 彗星尾 的 变化以及有无 实变 来确定。 研究发现，超声评分的变化和肺 CT的变化相 关性很好。 肺超声的局限性 肥胖患者往往因为胸廓的厚度而不能进行肺 超声检查； 皮下气肿或者胸部巨大敷料的存在，会改变 或者阻碍超声束向肺外带传播； 肺超声无法检测到因胸腔内压增加而导致的 过度通气的情况。 总之，在 ICU肺超声可以成为针对 ARDS患 者替代床旁 X线和肺 CT检查的一种床旁技术 。 肺超声能够准确评估肺形态、气胸、肺实变、 肺泡间质综合征和胸腔积液，具有无创、无 辐射、易重复、便携、费用低等优点，具有 良好的应用前景。
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