中国晚期原发性肺癌诊治专家共识解读-董文

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1、中国晚期原发性肺癌诊治专家 共识解读 (2016年版 ) 海南省人民医院 董 文 主要内容 辅 助 检 查 常见的恶性肿瘤之一， 国家癌症中心 2015 年发布的我国肺癌 5 年（ 0611年）： 男性占恶性肿瘤第 2 位；女性居第 4位 初诊时 57的肺癌已 经发生了远处转移 晚期肺癌治疗是重要 组成部分 肺癌的分子遗传学研 究取得了显著进展 基于遗传特征的分子 分型使晚期肺癌的治 疗步入了个体化分子 靶向治疗时代 背景 1 胸部症 状 刺激性干咳、咯血、胸 痛、发热、气促 声音嘶哑、上腔静脉阻 塞综合征、霍纳氏综合 征胸腔积液、心包积液 转移 远处转移至脑、骨、 肝、肾上腺及其他器 官时，

2、可引起相应器 官转移的临床表现 副肿瘤 综合征 库欣综合征、抗利尿激 素分泌异常综合 继发增殖性骨关节病、 高 钙血症 警惕肺癌临床表现 2 综合分析血清学肿瘤标志 物 3 联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度 胃泌素释放肽前体 血清表皮生长因子受体基因突变检测 4 特异度（ %） 敏感度（ %） IPASS 100 43.1 IFUM 99.8 65.7 IGNITE 97.2 49.6 这可能与肿瘤分期、血液标本的处理、检 测方法差异等相关 NSCLC肿瘤组织都应进行 EGFR基因突变 检测，但肿瘤标本不可评估，可使用从血 液 (血浆 )标本中获得的 ctDNA进行评估 合理影像学

3、检 查 5 充分利用内窥镜检 查 6 胸腔镜检查 诊断及分期 均有重要的作用 痰细胞学 检查 经皮肺穿 刺活检术 浅表淋巴 结活检术 胸腔穿刺 术 其他检查技术 7 肺癌的病理诊 断 8 肿瘤组织标本的采集及病理评估 非小细胞肺癌相关分子靶点 1 EGFR 2 EML4-ALK 3 ROS1 4 MET 5 HER2(Afatinib,曲妥珠单抗 ) 6 RET（ Cabozantinib） 7 BRAF(威罗非尼，达拉非尼 ) 8 K-RAS 分子病理检测流程 RT_PCR EGFR ALK 肺腺癌、含有腺癌成分 和具有腺癌分化的 NSCLC患者进行 EGFR 基因突变检测 建议对于小活检标

4、本诊 断的或不吸烟的鳞癌患 者也进行检测 EGFR 腺癌、含有腺癌成分和 具有腺癌分化的 NSCLC 患者进行 ALK融合基因 检测 ALK 检测人群的选择 TKI耐药的机制及分子病理检测 二次活检 Sequist LV, et al. Sci Transl Med 2011; 3(75); Adapted from Sequist LV, et al. 2012 ASCO. 23% 2% 5% 49% 5% 11% 2% 3% 机制丌明确 BR A F EM T T 7 9 0 M M E T扩增 转变为S CL C PI K3 C A E G F R 扩增 同时有 EGFR扩增 机制丌明

5、SCLC转化 T790M Rami-Porta R, et al. J Thorac Oncol 2015;10:990-1003. T1a: 2cm T1b: 2cm, 但 3cm T2a: 3cm, 但 5cm T2b: 5cm, 但 7cm T3: 7cm 第 7版 T1a: 1cm T1c: 2cm, 但 3cm T2a: 3cm, 但 4cm T3: 5cm, 但 7cm T4: 7cm 第 8版 T1b: 1cm, 但 2cm T2b: 4cm, 但 5cm 新截点： 1cm 新截点： 4cm 升期 升期 升期 肺癌的分 期 9 T分期调整对比 T分期调整 累及主支气管 7th e

6、dition Proposal 距离隆突 T2: 2cm T2 无论距离隆突多远 但未累及隆突 T3: 2cm 距离隆突 第 8版肺癌 T、 N、 M分期定义 备注： 红色字体标注第 8版的 修改 (相比 于第 7版 ) a任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累积主支气 管，也定义为 T1a。 b单发结节，肿瘤最大径 =3cm，贴壁型生长为主，病灶中任一浸润病灶 的最大径 4cm， 5cm归位 T2b。 d大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所引起的，但如果胸腔 积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出 的，临床判断该胸腔积液不肿瘤无关，这种类型的胸

7、腔积液丌影响分期， 患者应归类为 M0. e包括累积单个远处 淋巴结 (非 区域 LN)。 Goldstraw P, et al. J Thorac Oncol 2016;11:39-51. 原发 肿瘤 (T) Tx 原发肿瘤丌能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞， 但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1 T1a(mi) T1a T1b T1c 肿瘤最大径 3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜 下肿瘤没有累及叶支气管 以上 (即 没有累及主 支气管 ) 微浸润性 腺癌 (最小 imally invasive adenocarcinoma)b 肿瘤最大径

8、1cma 肿瘤最大径 1， 2cm 肿瘤最大径 2， 3cm T2 T2a T2b 肿瘤最大径 3cm， 但 5cm，或符合以下任何一点 c： 累及主支气管，但尚未类及隆嵴 侵及脏层胸膜 部分或全肺有阻塞性肺炎或肺丌张 肿瘤最大径 3， 4cm 肿瘤最大径 4， 5cm T3 肿瘤最大径 5， 7cm 或任何大小的肿瘤已直接侵犯 下述任何结构之一者：胸 壁 (包含肺上沟瘤 )、 膈神经、 心包；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节 T4 肿瘤最大径 7cm 或任何大小的肿瘤直接侵犯了下述 结构之一者： 膈肌 、纵膈、大血管、气管、喉返神经、 食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺 叶

9、出现单个或多个结节 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结丌能评价 N0 没有区域淋巴结转移 N1 同侧支气管周围淋巴结 和 (或 )同 侧肺门淋巴结和 肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯 N2 同侧纵膈 和 (或 )隆 嵴下淋巴结转移 N3 对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌 或锁骨上淋巴结转移 远处 转移 (M) M0 无远处转移 M1 M1a M1b M1c 有远处转移 对侧肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、恶性胸腔 积液或恶性心包积液 d 胸腔外单一转移灶 e 胸腔外多个转移 灶 (1个或多个远处 器官 ) 晚期肺 癌 的治疗 10 全身治疗为主 病理类型 分子遗传学特征 机体状态 个体

10、化的治疗策略 生存时间 控制疾病进展程度 提高生活质量 10.1原则 10.2晚期 NSCLC全身治疗 GFR基因敏感突变 不存在耐药基因 ALK融合 基因阳性 病理分型和分子遗传学特征 GFR基因敏感突变和 ALK融合 基因阴性或突变状况未知 EOCG 01分 2分 3分 含铂两药方案 非铂类两药联合 联合血管生成抑 制剂治疗 单药化疗 最佳支持 治疗 选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量 克唑替尼 GFR-TKIs 一线治疗 最佳支持 治疗 一线化疗 长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛、紫杉醇联合铂类 对于非鳞癌 NSCLC，培美曲塞联合顺铂方案疗效明 显优于吉西他滨联合合顺铂方案，

11、并且耐受性更好 替吉奥联合顺铂或卡铂（ NSCLC） 紫杉醇 (白蛋白结合型 )联合卡铂（ NSCLC） 维持治疗 同药维持 治疗：培美曲塞 非鳞癌 NSCLC，吉西 他滨也 NSCLC 换药维持 治疗：多西他赛；培美曲塞（非鳞癌 NSCLC） 二线三 线化疗 二线化疗可选择的化疗药物：多西他赛和培美曲塞 三线治疗可参加临床试验或给予最佳支持治疗。 晚期 NSCLC的化疗 10.3广泛期 SCLC的治疗 EP(依托泊苷 +顺铂 ) EC(依托泊苷 +卡铂 ) IP (伊立替康 +顺铂 ) IC (伊立替康 +卡铂 ) 化疗为主 1. 预防性全脑照 射 2. 远处转移病灶 控制，一般情 况尚好者

12、可行 胸部病变放疗 广泛期 SCLC的化疗 EOCG 02分 3分 EP、 EC IP、 IC 胸部放疗 PCI 最佳支持 治疗 单药化疗 减量化疗 联合局部 放疗 一线化疗 过程中疾 病进展 难治 性复 发 一线化疗 结束 3个 月内进展 一线化疗 结束 3个月 以后进展 耐药 复发 敏感 复发 疗效差， 有效率 10 预期有效 率约为 25 临床试验 3m6m内复发 6m后复发 拓扑替康、伊立替康、 吉西他滨或紫杉醇 初始化疗方案 重组人血管内皮抑制素： 长春瑞滨 +顺铂方案一线 化疗的基础上联合恩度， 能显著延长晚期 NSCLC 患者的有效率和中位至疾 病进展时间 贝伐珠单抗 紫杉醇 +

13、卡铂 +贝伐珠单抗 化疗之后，再用贝伐珠单 抗进行维持治疗，能显著 延长晚期非鳞癌 NSCLC的 OS和 PFS。 培美曲塞 +顺铂 +贝伐珠单 抗化疗 4个周期后用培美曲 塞 +贝伐珠单抗两药维持较 贝伐珠单抗单药维持更能 明显延长 PFS 10.4抗血管生成 药物治疗 10.5非小细胞肺癌靶向及免疫治疗 项目 推荐等 级 适用人群 临床应用药物 意义 EGFR 1类推荐 所有病理诊断 为肺腺癌、含 有腺癌成分和 具有腺癌分化 的 NSCLC患 者；无嗜烟者、 小活检标本或 混合组织学类 型的患者 . 厄洛替尼（ 1类推荐） 阿法替尼（ 1类推荐） 吉非替尼（ 1类推荐） 敏感位点： 19号

14、外显子缺失、 21 号外显子（ L858R,L861） 18号外 显子（ G719X， G719)， 20号外显 子（ S768I）耐药位点： 20号外显 子插入突变， KRAS突变 ALK 1类推荐 克唑替尼（ 1类推荐） 色瑞替尼（ 1类推荐） ALK重排 FISH阳性 ROS1 2A推荐 克唑替尼（ 2A推荐） ROS1重排 FISH阳性 PD-L1 2A推荐 pembrolizumab（ 1类推荐） PDL1 IHC50% EGFR T790M 2A推荐 EGFR-TKI药 物耐药进展后 Osimertinib（ 1类推荐） T790M突变阳性 非小细胞肺癌 其他基因变异 NCCN强烈

15、推荐更为广泛的分子检测 ,包括那些已经有针对性药 物的罕见突变 ,或者有可能进行临床研究。更为广泛的分子检测 是改善 NSCLC治疗的关键因素。 基因改变（驱动事件） 在肺癌中可用的具有抗驱动事 件活性的靶向药物 BRAF V600E突变 * *非 V600E突变的激酶活性以及对这 些药物的反应多变 威罗菲尼、 达拉菲尼 达拉菲尼 +曲美替尼 MET 高水平扩增 或 MET 14号外显子跳跃突变 克唑替尼 RET重排 卡博替尼 凡德他尼 HER2突变 曲妥珠单抗（ 2B） 阿法替尼（ 2B） EGFR基因突变患者治疗策略 EGF R敏 感位 点突 变 在一线 化疗 前 发现 在一线 化疗 时

16、出现 厄洛替尼（ 1类） * 或阿法替尼（ 1类 )* 或吉非替尼（ 1类 )* 完成或中断原计划 的化疗，包括维 持治疗； 开始厄洛替尼、或 阿法替尼、或吉 非替尼 进展 *体能状态 0-4分 EGFR-TKI耐药后的基因检测 - EGFR T790M 检测 进展 无症状 有症状 T790 M检 测 脑部 全身 孤立病 灶 多发病 灶 考虑局部治疗 Osimertinib(T790M+)1类 推荐 或继续使用厄洛替尼或 阿 法替尼或吉非替尼 考虑局部治 Osimertinib(T790M+)1类 推荐 或继续使用厄洛替尼 或 阿 法替尼或吉非替尼 考虑局部治疗、 或继续 使用厄洛替尼或阿法替

17、尼 或吉非替尼 治疗 或使用多病灶的替代疗法 T790M + T790M- Osimertinib （奥希替尼） 见一线治疗：非鳞非小细 胞肺癌的治疗、鳞状非小 细胞肺癌的治疗， 或 PD-L1表达 50%参考 PD-L1阳性非小细胞肺癌 的治疗。 进 展 见下方 多发病 灶 如果活检 T790M为阴性，考虑血液检测 ; 如果血浆 T790M突变检测阴性，考虑可反过来进行 基于组织的检测 ; ALK 重排 阳性 在一线 化疗 前 发现 在一线 化疗 期 间 出现 克唑替尼（ 1类 推荐） * 色瑞替尼 （ 1类 推荐） 完成或中断原计 划的化疗，包括 维持治疗； 开始克唑替尼、 色瑞替尼 进展

18、 *体能状态 0-4分 ALK基因重排阳性患者治疗策略 进 展 无症状 有症状 脑部 全身 孤立病 灶 多发病 灶 考虑局部治疗 继续克唑替尼或 色瑞替尼 或 色瑞替尼 * 或艾乐替尼 考虑局部治疗 继续克唑替尼或 色瑞替尼 或 色瑞替尼 *或艾乐替尼 考虑局部治疗 继续克唑替尼或 色瑞替尼 色瑞替尼或艾乐替尼 见多病灶的替代疗法：一线 治疗：非鳞非小细胞肺 癌的治疗、鳞状非小细 胞肺癌的治疗 进 展 ALK-TKI进展后的治疗策略 见一线 治疗： 非鳞非 小细胞 肺癌的 治疗、 鳞状非 小细胞 肺癌的 治疗， 或 PD- L1表达 50% 参考 PD-L1 阳性非 小细胞 肺癌的 治疗。 *

19、如果之前未服用色瑞替尼 ROS1 重排 阳性 克唑替尼 进展 见一线治疗：非鳞非小细胞 肺癌的治疗、鳞状非小细胞 肺癌的治疗（ NSCLC 24 25） 或 PD-L1表达 50%参考 PD- L1阳性非小细胞肺癌的治疗。 ROS1基因重排阳性患者治疗策略 PDL1表达阳性的治疗策略 PD-L1 阳性 及 EGFR、 ALK， ROS1阴 性或未 知 Pembroliz umab （帕母单抗） 1类推荐 进展 见一线治疗：非鳞非小细胞 肺癌的治疗、鳞状非小细胞 肺癌的治疗（ NSCLC 24 25） PD-L1表达 50%；一线 Pembrolizumab（帕母单 抗）治疗 孤立性肾上腺转移而

20、肺部病变又可切除的 NSCLC患者，肾上腺病变也可以考虑切除 。 10.6外科 治疗 化疗或靶向治疗效果好的患者，残存 病灶可考虑手术切除 单发对侧肺转移、单发脑或肾上腺 转移的晚期 NSCLC患者也可行手术治疗 术后可行全脑放疗或立体定向放射外科 晚期肺癌原发灶和转 移灶的减症治疗，以 减轻局部压迫症状、 骨转移导致的疼痛 脑转移导致的神经症 状 姑息放疗 全身治疗有效的 SCLC 患者行 PCI可降低广泛 期 SCLC脑转移发生的 风险 预防性放 疗 对于有广泛转移的晚期 NSCLC患者，当患者全身治疗获益明 显时，可以考虑采用立体定向放射治疗治疗残存的原发灶 和 (或 )寡转移灶，争取获得潜在的根治效果 10.7放射治疗 辅 助 检 查 总结 谢谢您的聆听