中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗PPT课件

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1、2014中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2 耕耘 27:1047-1053 心力衰竭定义 5 是由于任何心脏结构或功能异常导致心 室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综 合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活 动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周 水肿）。 心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发 病率高，己成为 21世纪最重要的心血管病症之 一。 心衰分类 依据左室射血分数（简称 LVEF）值，射血分数降低性心衰（ HF-REF） 和射血分数保留性心衰（ HF-PEF）。 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心

2、衰。慢 性心衰症状、体征稳定 1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰 恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心 衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 6 心衰发生发展的各阶段 重在预防 心衰的阶段 定义 患病人群举例 阶段 A （前心衰阶段） 患者为心衰的高发危险人群 ， 尚无心脏的 结构或功能异常 ， 也无心衰的症状和 （ 或 ） 体征 。 高血压 、 冠心病 、 糖尿 病 。 阶段 B （前临床心衰） 患者从无心衰的症状和 （ 或 ） 体征 ， 但已 发展成结构性心脏病 。 左室肥厚 、 无症状心脏 瓣膜病 、 OMI等 。 阶段 C （临床心衰阶段） 患者已

3、有基础的结构性心脏病 ， 以往或目 前有心衰的症状和 （ 或 ） 体征 。 有结构性心脏病伴有症 状、体征。 阶段 D （难治性终末期 )） 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的 内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊 干预。 因心衰须反复住院 ， 且 不能安全出院者 7 慢性心衰患者的临床评估 一、临床状况评估 二、心衰治疗评估 8 慢性心衰患者的临床状况评估 病史、症状及体征 1.对于表现为 HF的患者，应当获得或进行仔细的病史询问 和体格检查，以检出可能引起或加重 HF发生或进展的心脏 和非心脏病变或行为 2.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包 括体重的系列评估以及评估颈静脉

4、压和观察有无外周水肿 或端坐呼吸 9 2.心衰患者需要完善的检查 常规检查 必做 特殊检查 选择 BNP和 NT-pro BNP的新运用 诊断和鉴别诊断： 评价严重程度和预后 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅 30% 治疗有效的标准 11 急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml （二）判断心衰的程度 1.NYHA心功能分级。 级 日常活动无心衰症状； 级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）； 级 低于日常活动出现心衰症状；

5、 级 在休息时出现心衰症状。 2.6分钟步行实验 用于评定患者的运动耐力， 6分钟步行距离 150m为 重度心衰； 150 450m为中重度心衰； 450m为轻度心 衰。 12 （三）判断液体潴留及其严重程度 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉 回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检 查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。 13 （四）其他生理功能评价 1.有创的血液动力学检查。 2.心衰的不同步检查。 心衰常并发传导异常，导致房室、 室间和（或）室内运动不同步 ,可严重影响左心室收缩

6、功 能。 14 心衰治疗评估 （一）治疗效果的评估。 1.NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变 化。 2.6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的 客观指标，或评价药物治疗效果。 3.超声心动图： LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效 果提供客观指标。 4.BNP/NT-proBNP测定：动态测定能否用来指导心衰治疗， 尚有争论。 5.生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活 质量（ QOL）。 15 心衰治疗评估 (二 ).疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面： 症状恶化（ NYHA 分级加重）； 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物； 因心衰或

7、其他原因需住院治疗； 死亡。 16 心衰治疗评估 (三 ).预后的评定 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活： LVEF 下降、 NYHA 分级恶化、低钠血症及其程度、运动峰耗氧量减少、 血球压积容积降低、心电图 12导联 QRS增宽、慢性低血压、静息心动 过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷。此 外，心衰住院期间 BNP/NT-proBNP 水平显著升高或居高不降，或降幅 30，均预示再住院和死亡风险增加。其他标志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素 -3 对利钠肽的预后作用有一定补充价值。 17 慢性射血分数降低性心衰的治疗 18 慢性心衰的治疗目标和推

8、荐药物 治疗目标 改善症状 : 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率 *以前关注点都在生存率方面 , 现在认识到改善症状、提高生活 质量，减少住院率对于患者和医疗 系统都是非常重要的 推荐药物治疗 心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （ RAAS和交感兴奋） ACEI/ARB 受体阻滞剂 醛固酮受体 拮抗剂 慢性 HF-REF（ NYHA -IV级）处理流程 有充血症状 /体征 无充血症状 /体征 利尿剂 +ACEI(或 ARB)+受体阻滞剂 ACEI(或 ARB)+受体 阻滞剂 仍 NYHA - 级， LVEF35% 加 MRA 仍 NYHA - 级 LVEF35% 窦律且 HR70次

9、/分 加伊伐布雷定 仍 NYHA - 级 LVEF45% 地高辛 实施慢性 HF-REF新流程的具体建议 ACEI和 受体阻滞剂开始应用的时间 ACEI与 受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成“金三角” 避免发生 低血压、高血钾症、肾功能损害 21 两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用， 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加 用。新指南 去掉 这要求。对轻中度水肿，尤其住院患 者，可与利尿剂同时使用。 一、一般治疗 (一 )去除诱发因素 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事 件，特别是感染、肺梗死、心律失常特别是 AF并快速心室率、电解质紊乱和 酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引

10、起心衰恶化，应及时处理或纠正。 (二 )监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在 3天内体重突然增加 2 kg以 上，应考虑患者已有钠、水潴留 (隐性水肿 ) ，需加大利尿剂剂量。 (三 )调整生活方式 1 限钠 ：钠盐摄入轻度心衰患者应控制在 2 3 g/d，中到重度心衰患者应 2 g/d。 2 限水 ：严重低钠血症（血钠 130mmol/L)，液体摄入量应 2 L d。 3 营养和饮食 4 . 休息和适度运动 (四 )心理和精神治疗 (五 )氧气治疗 22 THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 23 可编辑 慢性心力衰竭的治疗新进展 限钠，限水的观念更新 限

11、钠： 稳定期限制钠摄入 不一定获益 ， 正常饮食可改善预后 心功能 III-IV级患者有益 。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者 ， 通常要限制钠摄入 5.0 mmol/L 肌酐 2.5 mg/dL或 eGFR 30 mL/min/1.73 m2) 应用方法 小剂量开始 ,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯 10-20mg q.d 适应证 1.所有 EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有 禁忌证 ( 类， A级 )。 2.阶段 A，即心衰高发危险人群 ,应该考虑用 ACEI来预防 心衰（ a 类， A级） 3.不能耐受 ACEI的患者使用 ARB ( 类， A级 )

12、 29 二、 HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014 ARB的地位进一步提升 禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠 慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl 、 k 5.5mmol/L 、收缩压 90mmHg 、 左室流出道梗阻 应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量 31 二、 HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB 适应证（ a 类， B级） 已用利尿剂、 ACEI（或 ARB）、 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂，而仍持续有症状 LVEF 45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 应用方法 0.1250.25mg/d，

13、老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。 NYHA 级不应用 32 二、 HF-REF的药物治疗 地高辛 二、 HF-REF的药物治疗 伊伐布雷定 If 电流是在超级化过程中被缓 慢激活的内向钠、钾离子流 , 它决定着舒张期去极化曲线趋 向于阈电位的斜率 , 控制着连 续动作电位的间隔 。 伊伐布雷定以剂量依赖性方式 抑制 If 电流，降低窦房结节律 , 由此减慢心率 。 33 特异性心脏起搏电流 ( If )抑制剂 IK、 If、 ICaL、 ICaT 应用方法 起始 2.5mg， 2次 /日，最大 7.5mg， 2次 /日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在 60次 /分左右，

14、不宜 低于 55次 /分 不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。 34 二、 HF-REF的药物治疗 伊伐布雷定 二、 HF-REF的药物治疗 中药 我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告， 但仍缺少可靠的证据，无法对其疗效作出明确和 科学的评价。近期应用芪苈强心胶囊的一项多中 心、随机对照研究表明，表明在标准和优化抗心 衰治疗基础联合应用，可显著降低慢性心衰患者 NT-proBNP 水平。未来还需要开展以死亡率为主 要终点的研究，以提供令人信服的临床证据 。 慢性心力衰竭的治疗新进展 窦房结受体抑制剂 -伊伐布雷定的应用指征 窦性心律的 HF-REF患者 在使

15、用了 ACEI（或 ARB）、 受体阻滞剂、醛固酮受 体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然 70 次 / 分 持续有症状（ NYHA - 级） 可加用伊伐布雷定（ IIa类， B级） 慢性 HF-REF治疗流程 非药物治疗部分 ICD的一级 预防 仍 NYHA -a 级且 LVEF35% 仍 NYHA 级 LVEF35% ICD一级预 防 LVEF35% 窦律， LBBB且 QRS130ms 窦律、非LBBB且 QRS150ms 窦律， LBBB且 QRS130ms 考虑 CRT/CRT-D 终末期考虑 LVAD和 /或心脏移植 经优化药物治疗 3-6个月 射血分数保留性心衰的诊

16、断与治疗 一 舒张性心衰的诊断 符合下列条件者可作出诊断： 有典型心衰的症状和体征； LVEF正常 ( 45%)，左心腔大小正常； 超声心动图有左室舒张功能异常的证据； 超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌 病、限制性（浸润性）心肌病等 . 射血分数保留性心衰的诊断与治疗 二辅助检查 超声心动图上左室舒张功能不全的 3种形式主要表现为： 早期松弛受损型：表现为 E峰下降和 A峰增高， E/A减小； 晚期限制型充盈异常：表现为 E峰升高， E峰减速时间缩 短， E/A显著增大； 中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为 E/A 和减速时间正常。 松弛功能受损、假性正常化充

17、盈和限制性充盈分别代表轻、 中、重度舒张功能异常。 射血分数保留性心衰的治疗 积极控制血压 收缩压 130/80mmHg（ 类， A级） 优选 受体阻滞剂、 ACEI或 ARB。 应用利尿剂： 消除液体潴留和水肿 ( 类， C级 ) 治疗基础疾病和合并症： 控制慢性房颤的心室率 (C) 改善心肌缺血： 应考虑冠脉血运重建术（ a 类， C级） 治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗 40 总结：要点 1-3 急行心衰或慢性心衰恶化 如 Pro-BNP300pg/ml 或 BNP100pg/ml:可以除外心衰 非急行心衰（心衰稳定期） 如 Pro-BNP125pg/ml 或 BNP3

18、5pg/ml：可以排除心衰 2、限盐及限水： 轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水 1、 BNP和 NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准 3、 伴液体滞留的心衰患者 首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂） 对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用 新型利尿剂托伐普坦 继以 ACEI或 受体阻滞剂 并尽快使两药联用 一、改善预后的三种药物 “金三角” （ 类 ) 1、 ACEI/ARB（ I类， A级） 2、 -受体阻滞剂（ I类， A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（ I类， A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（ I类， C级） 2、地高辛 (a/b 类， B级 ) 3、伊伐布雷定

19、(IIa/b类， B/C级 ) 4、其他药物 4、 HF-REF的常用药物 总结：要点 4 降低 SCD 总结：要点 5-6 5、醛固酮受体拮抗剂（ MRA）适应症的扩展 心功能由原来 III-IV级扩大到 II级 6、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了 ACEI、 受体阻滞剂、 MRA后 ： EF 仍 35% 窦性心率 70bpm 仍有症状者 总结：要点 7-8 7、心脏再同步治疗（ CRT）适应证的扩展及限制 心功能条件放宽 由 NYHA III-IV及扩大到 NYHA II 级， EF 35 对 QRS宽度及形态有更严格的限制，强调 LBBB图形 LBBB图形： QRS时限 130 ms 非 LBBB图形： QRS 150 ms 8、强调指南导向药物治疗 （ guideline-directed medical therapy， GDMT） 以患者为中心的心力衰竭患者系统管理 加强患者教育 、 随访和康复治疗 心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高 生活质量，降低再住院率 THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 46 可编辑