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1、2018年家庭医生签约服务调查问卷居民姓名：签约协议书编号：一、居民知晓率调查1. 您是否知道家庭医生签约服务？O A.不知道，完全不了解；（0分）O B.知道，了解其基本的服务内容（2.5分）2. 您知道如何与家庭医生进行签约吗？O A.知道；（2.5分）O B.不知道（0分）3. 您是否已经签约家庭医生？O A.是，说出家庭医生名字是； （2.5分）O B.否（0分）4. 您知道你和家庭医生签约的服务内容吗？O A.知道，具体有； （2.5分）O B.不知道（0分）5. 您知道健康素养66条吗？O A.知道（说出其中一条）；（2.5分）O B.不知道（0分）二、真实性核查1. 您知道您的家
2、庭医生是谁吗？O A.知道，说出家庭医生名字是；O B.不知道（0分）2. 您的家庭医生为你提供过健康服务吗？O A.与协议服务记录相符；O B.与协议服务记录不符（0分）3. 最近一次您的家庭医生为你提供的服务内容是什么？O A.与协议服务记录相符；（10分）O B.与协议服务记录不符（0分）三、满意度调查1. 您和家庭医生签约后，看病是不是更方便了？O A.更方便；（2.5分）0 B.保持不变；（1.5分）0 C.更不方便（0分）2. 你对家庭医生的服务态度满意吗？O A.满意；（2.5分）0 B.基本满意；（1.5分）0 C.不满意（0分）3. 您对家庭医生提供的服务内容是否满意？O A
3、.满意；（2.5分）0 B.基本满意；（1.5分）0 C.不满意（0分）4. 你对家庭医生的医疗技术水平是否满意？0 A.满意；（2.5分）0 B.基本满意；（1.5分）0 C.不满意（0分）5. 你对家庭医生的有什么建议吗？（不计分）调查日期:调查人员签名:家庭医生签约真实率和核实率计算方法1. 签约真实率二电话核实（10名签约居民）/10*100%2. 全人群签约核实率=入户抽查（5名老年人+5名高血 压+5名糖尿病+ 5名贫困人口）+ （真实性核查10名签约 居民）真实签约人数/30*100%。3. 重点人群签约核实率二抽查（5名老年人+5名高血压 + 5名糖尿病+ 5名贫困人口）真实签约人数/20*100%。4. 贫困人口签约核实率=5名贫困人口真实签约人数 /5*100%
家庭医生签约知晓率、满意度调查
