主动脉夹层外科治疗

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1、 主动脉夹层的外科治疗主动脉夹层的外科治疗 主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型发病率发病率发病率发病率 5 5 5 530303030例例例例/百万人百万人百万人百万人 台湾台湾台湾台湾 42424242例例例例/百万人百万人百万人百万人保守治疗死亡率保守治疗死亡率保守治疗死亡率保守治疗死亡率Stanford AStanford A型主动脉夹层型主动脉夹层n n病情凶险病情凶险 进展快进展快n n保守治疗死亡率高保守治疗死亡率高 效果差效果差n n外科手术是唯一有效的治疗方法外科手术是唯一有效的治疗方法n n应紧急手术应紧急手术Stanford AStanford A型主动脉夹层型主动脉夹层细化

2、分型细化分型根部病变的程度根部病变的程度Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择A1型型 窦部正常型窦部正常型 n n病理改变病理改变n n窦管交界和其近端正常窦管交界和其近端正常窦管交界和其近端正常窦管交界和其近端正常n n无主动脉瓣关闭不全无主动脉瓣关闭不全无主动脉瓣关闭不全无主动脉瓣关闭不全n n手术时机手术时机 病情较缓病情较缓 n n手术方式手术方式 升主动脉及其远端的替换升主动脉及其远端的替换n n预后预后 n n方法简单容易操作方法简单容易操作方法简单容易操作方法简单容易操作 围术期风险较小围术期风险较小围术期风险较小围术期风险较小n n不用抗凝不用抗凝不用抗凝不用抗凝

3、长期效果好长期效果好长期效果好长期效果好Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择A1型型：升主动脉及其远端的替换：升主动脉及其远端的替换 近端吻近端吻合口位于窦管交界上方合口位于窦管交界上方Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 n病理改变病理改变n主动脉窦部直径小于主动脉窦部直径小于厘米厘米n夹夹层层累累及及右右冠冠状状动动脉脉导导致致其其开开口口处处内内膜部分剥离或全部撕脱膜部分剥离或全部撕脱n有有1个个或或2个个主主动动脉脉瓣瓣交交界界撕撕脱脱导导致致轻轻中度主动脉瓣关闭不全中度主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层术式选择型夹

4、层术式选择n n手术时机手术时机手术时机手术时机 出现并发症需急诊手术出现并发症需急诊手术出现并发症需急诊手术出现并发症需急诊手术 心包积血心包积血心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞低心排低心排低心排低心排 冠状动脉受累冠状动脉受累冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍n n手术方式手术方式手术方式手术方式 主动脉窦或瓣成形主动脉窦或瓣成形主动脉窦或瓣成形主动脉窦或瓣成形 DavidDavidDavidDavid手术手术手术手术n n预后预后预后预后 手术难度大手术难度大手术难度大手术难度大 技术操作复杂技术操作复杂技术操作复杂

5、技术操作复杂 手术风险较大手术风险较大手术风险较大手术风险较大 不用抗凝不用抗凝不用抗凝不用抗凝 生存质量较高生存质量较高生存质量较高生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择A2型型 根部成形根部成形Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择DavidDavid手术手术（A2A2型）型）n病理改变病理改变n n窦部直径大于窦部直径大于5厘米厘米n

6、 n或厘米但窦管交界结构破坏或厘米但窦管交界结构破坏n n有严重主动脉瓣关闭不全有严重主动脉瓣关闭不全A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择n n手术时机手术时机 大多需急诊手术大多需急诊手术心包积血心包积血心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞低心排低心排低心排低心排冠状动脉受累冠状动脉受累冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭n n手术方式手术方式 Be

7、ntallBentall手术手术n n预后预后手术风险相对较小手术风险相对较小手术风险相对较小手术风险相对较小需长期抗凝需长期抗凝需长期抗凝需长期抗凝 生存质量相对较差生存质量相对较差生存质量相对较差生存质量相对较差A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择A3型型主动脉根部替换术主动脉根部替换术Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择AVPAVP AVRAVR BentallBentall DavidDavid WheatWheat CabrolCabrol保留保留保留保留根部根部根部根部总数总数总数总数57571212227227101

8、017178 8270270存活存活存活存活54541212223223101015158 8250250死亡死亡死亡死亡3 30 04 40 02 20 02020死亡率死亡率死亡率死亡率5.35.3%0 01.81.8%0 011.711.7%0 07.417.41%A A型主动脉夹层根部手术临床资料型主动脉夹层根部手术临床资料Stanford A型夹层临床资料型夹层临床资料Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择C 型型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术C 型型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择Stanford A型夹层术式选择型夹

9、层术式选择全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术术术 前前术术 后后Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术术术 前前术术 后后Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择S 型型部分弓部替换部分弓部替换A A 型型型型夹层夹层夹层夹层全弓传全弓传全弓传全弓传统象鼻统象鼻统象鼻统象鼻全弓支全弓支全弓支全弓支架象鼻架象鼻架象鼻架象鼻次全弓次全弓次全弓次全弓替换替换替换替换升主升主升主升主替换替换替换替换全主动全主动全主动全主动脉替换脉替换脉替换脉替换升主支升主支升主支升主支架象鼻架象鼻架象鼻架象鼻总数总数总数总数601601262615215216316

10、322422428288 8存活存活存活存活572572242415015015215221321326267 7死亡死亡死亡死亡29292 22 2111111112 21 1死亡率死亡率死亡率死亡率4.84.8%7.77.7%1.31.3%6.76.7%4.94.9%7.1 7.1%12.512.5%A A型主动脉夹层弓部手术临床资料型主动脉夹层弓部手术临床资料Stanford A型夹层临床资料型夹层临床资料Stanford AStanford A夹层夹层弓部病变弓部病变升升主主动动脉脉替替换换 S S S S型型根部病变根部病变A A A A3 3C C C C型型型型合并胸腹主动脉扩张

11、合并胸腹主动脉扩张根根部部替替换换术术根根部部成成形形术术保保留留根根部部全全弓弓替替换换支支架架象象鼻鼻A A A A2 2A A A A1 1全主全主动脉动脉替换替换次次全全弓弓替替换换或或Stanford A型夹层术式选择型夹层术式选择n n传统治疗策略传统治疗策略n n内科保守治疗内科保守治疗n n出现并发症出现并发症 外科手术外科手术n n存在问题存在问题n n外科手术外科手术 死亡率高死亡率高 32.1%32.1%n n内科保守内科保守 长期随访结果不理想长期随访结果不理想n n1010年生存率年生存率 303055%55%n n新技术应用改变治疗策略新技术应用改变治疗策略n n介

12、入治疗介入治疗Stanford B型夹层型夹层如何改善如何改善B型夹层预后型夹层预后n n积极的干预治疗积极的干预治疗n n急性期治疗策略急性期治疗策略n n内科保守内科保守内科保守内科保守n n介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗n n外科手术外科手术外科手术外科手术n n介入治疗指征介入治疗指征n n外科手术指征外科手术指征 方法方法Stanford B型夹层型夹层n n降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位n n主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累Stanford B型夹层治疗方法选择型夹层治疗方法选择依据细化分型依据细化

13、分型根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B B1 1型型（降主动脉近端型）（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张降主动脉近端扩张降主动脉近端扩张降主动脉近端扩张 中中中中远端直径接近正常远端直径接近正常远端直径接近正常远端直径接近正常B B2 2型型（全胸降主动脉型）（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B B3 3型型（全胸降主动脉、腹主动脉型）（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张胸降主动脉和腹主动脉都

14、扩张胸降主动脉和腹主动脉都扩张胸降主动脉和腹主动脉都扩张Stanford B型夹层型夹层分型依据分型依据弓部有无受累弓部有无受累C C 型型Complex Type夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S S 型型Simple Type远端主动脉弓部未受累远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端夹层位于左锁骨下动脉开口远端Stanford B型夹层型夹层确定治疗手段确定治疗手段n nB1S型 介入治疗n n其余 手术治疗Stanford B型夹层型夹层术前术后选择手术方法选择手术方法n nB1型 部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉

15、替换术远端支架植入术部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 n nB2型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术部分胸降主动脉替换远端血管成形术血管壁质量很差的血管壁质量很差的2 2型：全胸降主动脉替换术型：全胸降主动脉替换术n nB3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术全胸降主动脉及腹主动脉替换术Stanford B型夹层型夹层部分胸降主动脉替换术Stanford B型夹层型夹层部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型 Stanford B型夹层型夹层B1型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术术前术后Stanford B型夹层型夹层B2型全胸降主动脉替换术B3型胸腹主动脉替换术Stanford B型夹层

16、型夹层Stanford B夹层夹层BSBS胸胸降降替替换换支支架架象象鼻鼻全全胸胸降降主主动动脉脉替替换换胸胸腹腹主主动动脉脉替替换换B B2 2S SB B3 3S SBCBCB B1C CB B2C CB B3C CB B1 1S S主主动动脉脉腔腔内内修修复复术术合并根升部病变合并根升部病变全全弓弓替替换换支支架架象象鼻鼻全全弓弓替替换换支支架架象象鼻鼻全全主主动动脉脉替替换换胸胸腹腹主主动动脉脉替替换换或或Stanford B型夹层治疗方法分析型夹层治疗方法分析B B型型型型夹层夹层夹层夹层全弓支全弓支全弓支全弓支架象鼻架象鼻架象鼻架象鼻降主支降主支降主支降主支架象鼻架象鼻架象鼻架象鼻

17、降主降主降主降主替换替换替换替换胸腹胸腹胸腹胸腹替换替换替换替换全主动全主动全主动全主动脉替换脉替换脉替换脉替换介入介入介入介入治疗治疗治疗治疗总数总数总数总数3763761313191911411436368 8186186存活存活存活存活3673671111191910010035358 8184184死亡死亡死亡死亡9 92 20 04 41 10 02 2死亡率死亡率死亡率死亡率2.42.4%15.415.4%0 03.53.5%2.82.8%0 01.11.1%B B型主动脉夹层手术临床资料型主动脉夹层手术临床资料Stanford B型夹层临床资料型夹层临床资料n nStanford B型夹层应积极干预治疗 n nStanford B型夹层的细化分型n n指导治疗方法的选择n n决定手术方式和体外循环方法n n降低手术的死亡率和并发症发生率Stanford B型夹层型夹层谢谢谢谢