营养支持病人的护理课件

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1、营养支持病人的护理ppt外科营养支持的历史回顾（续）外科营养支持的历史回顾（续）l l7 7、19611961年：脂肪乳剂的临床运用年：脂肪乳剂的临床运用年：脂肪乳剂的临床运用年：脂肪乳剂的临床运用l l8 8、19681968年：年：年：年：Stanley DudrickStanley Dudrick等成功运用等成功运用等成功运用等成功运用TPNTPNl l9 9、19691969年：年：年：年：Henry RandallHenry Randall设计出无渣饮食设计出无渣饮食设计出无渣饮食设计出无渣饮食外科患者营养缺乏的原因外科患者营养缺乏的原因v手术前的营养缺乏手术前的营养缺乏v外科疾病引

2、起营养摄入不足、吸收障碍和营外科疾病引起营养摄入不足、吸收障碍和营养丢失养丢失v疾病引起代谢改变疾病引起代谢改变v手术、创伤使营养素丧失手术、创伤使营养素丧失v失血：失血：100ml全血全血=19g蛋白质蛋白质v手术后蛋白质丧失手术后蛋白质丧失第一节第一节 概述概述l营养支持营养支持（nutritional support，NS）:是指在饮食摄入不足或不是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途能的情况下，通过肠内或肠外途径补充补充或提供人体必需的营径补充补充或提供人体必需的营养素。养素。l营养支持的方式：肠内营养、肠营养支持的方式：肠内营养、肠外营养外营养手术、创伤后三大营养素的代谢

3、特点v早期肝糖原分解 血糖v葡萄糖生成基本正常或轻度v胰岛素正常或轻度v糖耐量和胰岛素敏感性。糖代谢高高血血糖糖v骨骼肌分解v氮自尿中排出v糖异生手术、创伤后三大营养素的代谢特点手术、创伤后三大营养素的代谢特点蛋蛋白白质质代代谢谢负负氮氮平平衡衡手术、创伤后三大营养素的代谢特点手术、创伤后三大营养素的代谢特点v脂肪分解明显脂肪分解明显 对较大的手术、创伤、营养不良的病人，及时合理的营养支持有助于康复。脂脂肪肪代代谢谢营养不良的评定营养不良的评定v病史v人体测量指标v实验室检测指标营养不良的评定营养不良的评定病史病史v慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等v进食情况，体

4、重下降程度，食欲，腹进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐泻，呕吐营养不良的评定营养不良的评定人体测量指标（一）人体测量指标（一）1、体重：、体重：v应排除脱水及水肿等因素应排除脱水及水肿等因素v应根据病前应根据病前36月的体重加以判断月的体重加以判断v判断实际体重低于标准体重的判断实际体重低于标准体重的90%以下以下明显明显体重下降。体重下降。2.体质指数（体质指数（body mass index，BMI）：）：BMI 体重（体重（kg）/身高（身高（m）2，理想值：理想值：18.523.9，3531-3426-3025转铁蛋白（g/L）2.5-2.01.5-2.01.0-1.51.0前清

5、蛋白（g/L）0.18-0.450.16-0.180.12-0.16氮的排出量氮的排出量负氮平衡：氮的摄入量负氮平衡：氮的摄入量氮的排出量氮的排出量氮平衡氮平衡24h氮摄入量（氮摄入量（g/d）24h氮排出量（氮排出量（g/d）24小时氮排出量小时氮排出量BUN（24h尿液量）尿液量）4g 4g：经粪便和汗丢失：经粪便和汗丢失2g，尿中其它含氮尿中其它含氮2g。营养不良的评定营养不良的评定实验室指标（三）实验室指标（三）4.4.整体蛋白更新率：利用核素标记测试，临床少用整体蛋白更新率：利用核素标记测试，临床少用5.5.免疫指标：营养不良多以细胞免疫受损为主。免疫指标：营养不良多以细胞免疫受损为

6、主。血淋巴细胞总数：可反映细胞免疫状态。血淋巴细胞总数：可反映细胞免疫状态。延迟型皮肤过敏试验延迟型皮肤过敏试验（delayed hypersensitive skin test，DH）T细胞亚群和细胞亚群和NK活力：均下降活力：均下降 营养不良的类型v蛋白质能量营养不良蛋白质能量营养不良（proteinenergy malnutrition，PEM）v根据蛋白质或能量缺乏，可分根据蛋白质或能量缺乏，可分为三类：为三类：（一）消瘦型营养不良：能量缺乏型，（一）消瘦型营养不良：能量缺乏型，消瘦消瘦（二）低蛋白型营养不良：蛋白缺乏型，（二）低蛋白型营养不良：蛋白缺乏型，水肿型水肿型（三）混合型营养

7、不良：蛋白质（三）混合型营养不良：蛋白质能量能量缺乏型营养不良缺乏型营养不良营养支持的基本指征营养支持的基本指征近期体重下降大于正常体重的近期体重下降大于正常体重的10%；血清白蛋白血清白蛋白30g/L；连续连续7d以上不能正常进食；以上不能正常进食；已明确为营养不良；已明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。能量和蛋白质的需求能量和蛋白质的需求v能量：能量：v基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）v实际能量消耗（actual energy expenditure，AEE）v静息能量消耗（resting

8、energy expenditure，REE）v简易估算：2540kcal/(kgd)v蛋白质：蛋白质：11.5g/kgd肠内营养肠内营养(enteral nutrition,EN)(enteral nutrition,EN)概述概述v经胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。v“只要胃肠道有功能，就利用它。”肠内营养的适应证肠内营养的适应证凡有营养支持指征，胃肠道有功能，均可接受凡有营养支持指征，胃肠道有功能，均可接受EN吞咽或咀嚼困难；吞咽或咀嚼困难；意识障碍或昏迷、无进食能力；意识障碍或昏迷、无进食能力；消化道疾病稳定期，消化道疾病稳定期，如急性胰腺炎，消化道瘘、

9、短如急性胰腺炎，消化道瘘、短肠综合征、炎症性肠病；肠综合征、炎症性肠病；高分解代谢状态，高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人；积烧伤病人；慢性消耗性病人，慢性消耗性病人，如结核、肿瘤等如结核、肿瘤等 肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证l肠梗阻、消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻、休克禁用。l吸收不良慎用。肠内营养的优点肠内营养的优点保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障肠内营养的优点肠内营养的优点v符合生理符合生理v易于消化吸收易于消化吸收v抗原性弱抗原性弱v营养全面营养全面v价格低价格低v安全安全v并发症少并发症少v方法简便方法简便肠内营养的分类肠内营养的分

10、类l肠内营养制剂是医疗食品（肠内营养制剂是医疗食品（medical foods，MF），具），具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用。使用。l按营养素预消化的程度：分为大分子聚合物和要素膳。按营养素预消化的程度：分为大分子聚合物和要素膳。l按配方成份：分为用于营养支持的平衡制剂和治疗作用按配方成份：分为用于营养支持的平衡制剂和治疗作用的特殊制剂。的特殊制剂。实际临床应用时分类实际临床应用时分类1 1、匀浆饮食匀浆饮食匀浆饮食匀浆饮食 由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流由多种自然食物经粉

11、碎加工后、混合配制成流由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和果汁等。果汁等。果汁等。果汁等。2 2、要素饮食、要素饮食、要素饮食、要素饮食 是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。即能被消化道吸收利用的无渣膳食。即能被消化道吸收利用的无渣膳食。即能被消化道吸收利用的无渣膳食。要素饮食（

12、要素饮食（element diet）1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。2、要素饮食对胃肠道的意义、要素饮食对胃肠道的意义（1）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（2）对肠粘膜的结构和功能的意义）对肠粘膜的结构和功能的意义3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、短肠综合征和结肠手术前后。短肠综合征和结肠手术前后。肠内营养的给予途径肠内营养的给予途径v经鼻胃管或胃造瘘：经皮内镜胃造瘘术经鼻胃管或胃造瘘：经皮内镜

13、胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastostomy，PEG）v经鼻肠管或空肠造瘘：针刺置管空肠造瘘经鼻肠管或空肠造瘘：针刺置管空肠造瘘（needle catheter jejunostomy，NCT）,经皮内镜空肠造瘘经皮内镜空肠造瘘术术（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）1.分次给予：分次给予：适用于喂养管尖端在胃、胃功能良好者。适用于喂养管尖端在胃、胃功能良好者。包括分次推注和分次输注。每次包括分次推注和分次输注。每次100300ml。2.连续输注连续输注 适用于胃肠道耐受性较差或喂养管尖端在适用于胃肠道耐受性较差或

14、喂养管尖端在十二指肠或空肠内者。十二指肠或空肠内者。肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式肠内营养的并发症肠内营养的并发症（一）机械性并发症（一）机械性并发症 1.鼻咽部和食管粘膜损伤鼻咽部和食管粘膜损伤 2.喂养管阻塞喂养管阻塞（二）感染性并发症（二）感染性并发症 1.吸入性肺炎吸入性肺炎 2.腹膜炎腹膜炎（三）胃肠道并发症（三）胃肠道并发症 最常见的并发症，恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便最常见的并发症，恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻，其中最常见的是腹泻。秘、腹泻，其中最常见的是腹泻。（四）代谢性并发症：血糖紊乱，水电解质失衡等（四）代谢性并发症：血糖紊乱，水电解质失衡等肠内营养病人的护理肠内

15、营养病人的护理护理评估l健康史和相关因素：疾病；禁食；适应症或禁健康史和相关因素：疾病；禁食；适应症或禁忌症忌症l身体状况：身体状况：l局部：腹痛、腹膜炎局部：腹痛、腹膜炎l全身：生命体征、休克、脱水等全身：生命体征、休克、脱水等l辅助检查：辅助检查：l心理和社会支持状况心理和社会支持状况常见的护理诊断/问题v有误吸的危险有误吸的危险 与病人的意识、体位、喂养管移位及胃与病人的意识、体位、喂养管移位及胃排空障碍有关。排空障碍有关。v有皮肤、黏膜受损的可能有皮肤、黏膜受损的可能 与长期留置喂养管有关与长期留置喂养管有关v腹胀、腹泻腹胀、腹泻 与肠内营养液的浓度、温度、输注速度、与肠内营养液的浓度

16、、温度、输注速度、喂养管放置位置和病人对肠内营养液的耐受性有关。喂养管放置位置和病人对肠内营养液的耐受性有关。v潜在并发症：感染潜在并发症：感染护理措施1.预防误吸预防误吸v妥善固定喂养管，避免喂养管阻塞妥善固定喂养管，避免喂养管阻塞v选择合适的体位选择合适的体位v估计胃内残留量：防止胃潴留估计胃内残留量：防止胃潴留v病情观察病情观察2.保护黏膜和皮肤保护黏膜和皮肤护理措施3.腹泻的防治腹泻的防治v引起腹泻的常见原因引起腹泻的常见原因v腹泻的防治措施腹泻的防治措施肠道对营养液的耐受性差营养液的高渗透压造成渗透性腹泻营养液的输注速度过快和温度过低伴同用药营养液污染低蛋白血症控制营养液的浓度和渗透

17、压控制输注量和速度调节营养液的温度避免营养液的污染、变质伴同药物的应用护理措施观察和预防感染性并发症l吸入性肺炎：吸入性肺炎：l多见于经鼻胃管喂养者多见于经鼻胃管喂养者l原因：胃排空障碍、喂养管移位、体位不当，营养液返流、咳原因：胃排空障碍、喂养管移位、体位不当，营养液返流、咳嗽和呕吐、精神障碍、应用镇静剂和神经肌肉阻滞剂嗽和呕吐、精神障碍、应用镇静剂和神经肌肉阻滞剂l措施：保持喂养管在正常位置；预防误吸措施：保持喂养管在正常位置；预防误吸l急性腹膜炎：急性腹膜炎：l多见于经空肠造瘘输注营养液者多见于经空肠造瘘输注营养液者l措施：加强观察；遵医嘱使用抗生素避免继发性感染措施：加强观察；遵医嘱使

18、用抗生素避免继发性感染l肠道感染：避免营养液污染；营养液低温保存肠道感染：避免营养液污染；营养液低温保存肠外营养肠外营养(parenteral nutrition,PN)(parenteral nutrition,PN)概述v概念：指提供静脉途径提供乳糖代谢所需的营概念：指提供静脉途径提供乳糖代谢所需的营养素。养素。v全胃肠外营养（全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）v胃肠道不能利用时，可考虑提供肠外营养支持：胃肠道不能利用时，可考虑提供肠外营养支持：v营养不良；营养不良；v胃肠道功能障碍；胃肠道功能障碍；v因疾病或治疗限制不能经胃肠道进食或摄入不足；因

19、疾病或治疗限制不能经胃肠道进食或摄入不足；v高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤、大手高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤、大手术前后；术前后；v抗肿瘤治疗期间。抗肿瘤治疗期间。肠外营养的适应证肠外营养的适应证v严重的水电解质、酸碱平衡失调严重的水电解质、酸碱平衡失调v出凝血功能紊乱出凝血功能紊乱v休克休克肠外营养的禁忌证肠外营养的禁忌证营养素及肠外营养制剂营养素及肠外营养制剂（一）葡萄糖（一）葡萄糖 肠外营养主要能源，成人代谢能力肠外营养主要能源，成人代谢能力45g/(kg d)，每日供给量，每日供给量300400g，约占总，约占总能量能量5060%。（二）脂肪（二）脂肪 脂肪乳剂是一种

20、水包油乳剂，主要由植物油、乳脂肪乳剂是一种水包油乳剂，主要由植物油、乳化剂和等渗剂等组成。化剂和等渗剂等组成。临床常用的有两类，一类由临床常用的有两类，一类由100%LCT（长链三酰（长链三酰甘油）构成，另一类由甘油）构成，另一类由50%LCT和和50%MCT（中（中链三酰甘油）物理混合而成（链三酰甘油）物理混合而成（LCT/MCT）。）。营养素及肠外营养制剂营养素及肠外营养制剂（三）氨基酸：提供氮源，合成蛋白质（三）氨基酸：提供氮源，合成蛋白质v复方氨基酸溶液：分平衡型和非平衡型两类。复方氨基酸溶液：分平衡型和非平衡型两类。v平衡型：含平衡型：含EEA（必需氨基酸）（必需氨基酸）8种，种，N

21、EEA（非必（非必需氨基酸）需氨基酸）812种，符合正常机体代谢需要，适用于种，符合正常机体代谢需要，适用于大多数病人。大多数病人。v非平衡型：针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营非平衡型：针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的双重作用。养支持和治疗的双重作用。营养素及肠外营养制剂营养素及肠外营养制剂（四）维生素和矿物质（四）维生素和矿物质v维生素：水溶性、脂溶性维生素；维生素：水溶性、脂溶性维生素；v电解质；电解质；v微量元素。微量元素。营养素及肠外营养制剂营养素及肠外营养制剂肠外营养的输注方式肠外营养的输注方式（一）全营养混合液（一）全营养混合液（total nutrient

22、admixture，TNA），），又称又称“全合一全合一”（all in one，AIO）。其优点：）。其优点：氮热比好，多种营养素同时进入体内；氮热比好，多种营养素同时进入体内；简化输液过程，节约护理时间；简化输液过程，节约护理时间；降低代谢性并发症；降低代谢性并发症；减少污染。减少污染。（二）单瓶输注：宜合理间隔输注（二）单瓶输注：宜合理间隔输注肠外营养的输注途径肠外营养的输注途径v周围静脉：周围静脉：v短期、部分补充营养或中心静脉置管或护短期、部分补充营养或中心静脉置管或护理有困难时理有困难时v中心静脉：中心静脉：v长期、全量补充时长期、全量补充时TPN输入途径输入途径肠外营养的并发症肠

23、外营养的并发症（一）与静脉穿刺置管有关的主要并发症（一）与静脉穿刺置管有关的主要并发症 1.气胸；气胸；2.血管损伤；血管损伤；3.胸导管损伤；胸导管损伤；4.空气栓塞；空气栓塞；5.导管错位或移位；导管错位或移位；6.血栓性浅静脉炎。血栓性浅静脉炎。（二）感染性并发症：主要是导管性和肠源性感染。（二）感染性并发症：主要是导管性和肠源性感染。1.穿刺部位感染；穿刺部位感染；2.导管性感染或脓毒症；导管性感染或脓毒症；3.肠源性感染肠源性感染；肠外营养的并发症肠外营养的并发症（三）代谢性并发症（三）代谢性并发症 1.非酮性高渗性昏迷；非酮性高渗性昏迷；2.低血糖；低血糖；3.高脂血症或脂肪超载综

24、合征；高脂血症或脂肪超载综合征；4.肝胆系统损害；肝胆系统损害；肠外营养的并发症肠外营养的并发症肠外营养病人的护理肠外营养病人的护理护理评估l健康史和相关因素：疾病；禁食；适应症或禁健康史和相关因素：疾病；禁食；适应症或禁忌症忌症l身体状况：身体状况：l局部：腹痛、腹膜炎局部：腹痛、腹膜炎l全身：生命体征、休克、脱水等全身：生命体征、休克、脱水等l辅助检查：辅助检查：l心理和社会支持状况心理和社会支持状况 v潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞，导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊气栓塞，导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎乱、血栓性浅静脉炎

25、v不舒适不舒适 与长期输注肠外营养液有关与长期输注肠外营养液有关v有体液失衡的危险有体液失衡的危险常见的护理诊断/问题v气胸：v表现：胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱v处理措施：胸部X线检查、胸腔抽气减压、胸腔闭式引流护理措施观察和预防并发症v血管损伤：局部出血或血肿；另选穿刺部位v胸导管损伤：v清亮的淋巴液流出退针或拔出v乳糜瘘v空气栓塞：v左侧卧位护理措施观察和预防并发症锁骨下静脉穿刺，平卧位、屏气及时连接输液管道牢固连接输液结束后应旋紧导管塞v导管移位：v输液不畅或病人颈胸部酸胀不适，X线透视可确诊v一旦发生，立即停止输液、拔管和局部护理v感染v导管护理v营养液的配置和管理：无菌技术

26、、24小时内输完、低温保存v尽早经口或肠内营养护理措施观察和预防并发症v糖代谢紊乱：v高血糖：严重者出现非酮性高渗性昏迷，表现为渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，甚至昏迷。v低血糖：心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白v预防和处理：v注意葡萄糖的输注速度v注意观察病人的症状和体征护理措施观察和预防并发症v脂肪代谢紊乱：v高脂血症v脂肪超载综合征：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等v预防和处理：v20%的脂肪乳剂250ml约需输注4-5小时v一旦发生，停止输注v对长期使用的病人，定期检查血脂、脂肪廓清除试验护理措施观察和预防并发症v血栓性浅静脉炎：v多见于外周

27、静脉输注途径v血管内皮受损（化学性损伤、机械性损伤）v输注部位静脉条索状变硬、红肿、触痛v局部湿热敷、更换注射部位、外用消炎抗凝药物护理措施观察和预防并发症护理措施促进病人舒适v体位v控制输液速度v高热病人的护理v注意TNA液的输注温度和保存时间护理措施维持体液平衡v合理安排输液种类和顺序v慢速输注v先纠正水、电解质紊乱，再输TNA液v加强观察和记录：水肿、皮肤弹性、尿量合理的营养支持方法选择的原则合理的营养支持方法选择的原则vv肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。肠外营养和肠内营养两者之间应

28、优先选用肠内营养。vv周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。vv肠内营养不足时可用肠外营养加强。肠内营养不足时可用肠外营养加强。肠内营养不足时可用肠外营养加强。肠内营养不足时可用肠外营养加强。vv营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。养。养。养。vv需较长时间营养支持者应设法应用

29、肠内营养。需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。学习要求v营养不良的常用评定指标vEN、PN、TPN的概念vEN和PN的适应症、禁忌症和常见并发症vEN和PN病人的护理措施肠外营养病人输液导管的护理v每天清洁、消毒静脉穿刺部位每天清洁、消毒静脉穿刺部位v保持导管通畅保持导管通畅v注意观察穿刺部位的局部情况注意观察穿刺部位的局部情况v注意患者的全身症状注意患者的全身症状延迟型皮肤过敏试验延迟型皮肤过敏试验v结核菌素纯制蛋白衍生物、链激酶/链菌酶、流行性腮腺炎皮肤抗原或白色念珠菌提取液、植物凝集素等作为抗原注入皮内进行试验。v2448h后观察，皮丘5mm为阳性。v细胞免疫能力与阳性程度成正比。v影响因素多，特异性差。