肌松药相关解答

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1、1. 腹腔手术腹肌紧张无法缝合腹膜，为什么？如何处理？(1) 可能原因:没有根据手术不同阶段追加肌松药，调控肌松深度;手术很快结束，肌松作用逐渐消退，顾虑追加肌松药后呼吸恢复缓慢;麻醉过 浅;患者肥胖，腹腔内脂肪堆积;炎症水肿或肠内气体增多致使肠腔扩张， 关腹困难。高热和内环境紊乱。(2) 处理方案:适当加深麻醉，最好用吸入麻醉；补充1/51/3初始剂 量的非去极化肌松药；不宜使用琥珀胆碱；有些患者其疾病原因，炎症水肿 或胀气，应与外科医师密切合作，先把缝线穿在腹膜上，待腹肌稍松后，二侧腹 壁加压，打结缝合腹膜。2, 肥胖患者的肌松药剂量如何计算？肥胖病人非去极化肌松药的药代动力学是否会有改变

2、，报道不尽相同。 虽然潘库漠铵作用持续时间不受病人体重影响，但肥胖病人杜什氯铵、维库漠铵 或罗库漠铵肌松消退减慢，表明药物清除率降低。而对阿曲库铵和顺阿曲库铵肌 松消退无影响，因阿曲库铵和顺阿曲库铵的消除不依赖于器官功能。根据病人实 际体重计算，肥胖患者肌松药用量比正常用量增多，可能会导致药物的相对过量。 用体重指数(BMI)表示标准体重时，正常成年男性为22 kgm-2，女性为20 kgm-2。用Broca指数计算标准体重时，男性标准体重(kg)=身高 (cm)-100；女性标准体重(kg)=身高(cm) -105。体重指数确认患者属于 肥胖时，肌松药用量需按标准体重计算。3. 体温是否影响

3、肌松效应及胆碱酯酶的功能？在一定体温范围内，体温升高酶的催化性能增强；体温降低酶催化性能 减弱或抑制，但不会失活。最佳体温一般为36C，若体温升至39C以上时，肌 松药代谢加快，作用时间缩短；体温降至32C以下时，肌松药代谢减慢作用时 间延长。(1) 非去极化肌松药：低温延长非去极化肌松药作用时间。肌肉温度低于 35.2C时，每降低摄氏1度，拇内收肌收缩力减少10%16%。为维持肌肉温 度高于35.2C，中心温度必需保持在36.0C。低温增强罗库漠胺、维库漠铵、 潘库漠铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等的肌松作用，延长时效和延缓消退。阿曲 库铵的Hoffmann消除过程在pH下降时减慢，低温时阿曲库

4、铵作用时间明显 延长。Hoffmann降解和酶性分解有显著的温度依赖性，因此低温对阿曲库铵的 持续作用及消退有明显影响。低体温也能影响末库氯铵(美维松)的药效。(2) 去极化肌松药琥珀胆碱：低温影响肌肉和肝肾等血流量，影响肌松药代 谢、消除和酶活性和肌松药与蛋白结合，以及影响对肌松药的敏感性。尽管研究 显示低温对于非去极化肌松药作用的影响要大于去极化肌松药，但对于琥珀胆 碱，早期动物和体外试验都报道低温下其药效增强。有研究结果显示蛙的腹直肌 从36C降至30C后，琥珀胆碱阻滞的时间延长1倍，同时注药后去极化动作电 位幅度增加，持续时间延长，发生肌束震颤的持续时间由20s延长到2min，认 为这

5、种变化主要是由于低温下血浆胆碱酯酶活力降低，延缓了琥珀胆碱水解。4. 肌松药组胺释放反应如何处理？大剂量及快速注射阿曲库铵和米库氯铵时会引起组胺释放，可能诱发支气管 痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3倍ED95,且应分次、缓慢静 注。近年报告罗库漠铵组胺释放反应增多。组胺浓度是正常血浆浓度10-20倍时 可导致严重的心血管虚脱，处理措施包括：(1) 合理掌握剂量阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以没有组胺释放反应。但 药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg时，则分别有30%、50% 和90%的病人产生组胺释放反应，诱导剂量不宜超过3倍ED95。(2) 改

6、变注射方法减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大细胞兴奋组 胺释放的阈值以下，可减弱肌松药的组胺释放作用。(3) 分次注射在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注 射者，其心血管反应也会较轻。(4) 有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎。(5) 麻醉前使用激素(如甲强龙40mg)，该药有预防组胺释放，又有减轻术 后疼痛和恶心呕吐的作用。(6) 使用H1和H2拮抗药在静注肌松药前先静注组胺H1和H2受体的拮抗 药可以预防。5. 腹腔镜手术中，如果不常规监测，如何评判深度肌松？目前腹镜手术时气腹压设为1518mmHg，而正常门静脉压力为7 10mmHg，因此，腹腔内脏器血液和淋巴回流会受

7、阻。如手术时间长，可造成 脏器缺血和炎性因子释放等。研究证实最好把腹内压控制在12mmHg，可减 轻这种不良影响。腹镜手术时足够深度的肌肉松弛非常重要，以防腹内压升至过 高。(1) 腹腔镜手术建议深度肌松，评判标准PTC 2,如有简易神经刺激器， 维持 TOFr = 0；(2) 及时应用足够剂量肌松药；(3) 掌握用药时间；(4) 麻醉深度适当；(5) 维持 HR、BP、PETCO2、Paw 正常范围。6. 剖宫产手术患者选择肌松药选择罗库漠铵还是米库氯铵？分子量小于600 Dalton的药物能够通过胎盘屏障进入胎儿体内。肌松 药分子量较大，不易通过胎盘屏障。分娩前胎儿肝肾功能尚未发育健全，进

8、入胎 儿体内的肌松药未能及时代谢，剖宫产娩出后，可造成新生儿肌张力减低甚至呼 吸微弱。因此，全身麻醉下行剖宫产的病人选择分子量大于600 Dalton的肌松 药对娩出的新生儿更安全。常用肌松药的分子量(单位：Dalton):琥珀胆碱 397.34、维库漠铵527.94、罗库漠铵529.79、潘库漠铵572.88、哌库漠铵 602.23、米库氯铵1003、阿曲库铵1243.5、顺阿曲库铵1243.5。推荐使用 顺阿曲库铵。7. 为什么说“持续输注慎用中效肌松药”？短时效肌松药(琥珀胆碱或米库氯铵)更适于持续静脉输注，中时效肌 松药(顺阿曲库铵和罗库漠铵)建议在肌松效应监测下进行持续输注，不然会存

9、 在药物积蓄，长时效肌松药不主张持续静脉输注。同时需注意，实时调控输注速 率，因改变肌松药静脉输注速率到出现肌松效应有一个滞后过程。肌松药达稳态 血浆浓度需45个半衰期，芬太尼等药物需15h以上达稳态，因此，不能满足 临床麻醉诱导和维持需要。随着输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升 高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度。8. 新斯的明和阿托品拮抗非去极化肌松药有哪些注意事项？新斯的明属于胆碱酯酶抑制药，因胆碱酯酶活性受到一过性抑制，产生 拟胆碱作用，兴奋烟碱样胆碱能受体，可逆转非去极化肌松药引起的肌肉松弛； 而兴奋毒蕈碱样受体还可产生其他临床症状，包括唾液分泌增

10、多、肠蠕动增加和 心率减慢；过量时会出现胆碱能危象，大量出汗、大小便失禁、睫状肌痉挛、心 律失常、甚至心跳停止；可产生中枢症状，表现语言不清、恐惧、惊厥和昏迷。 剂量过大时可能会引起冠状动脉痉挛。因此，除严格掌握新斯的明使用剂量外， 严重心动过缓，尤其是房室传导阻滞，不宜使用新斯的明。明确诊断为缺血性心 脏病（冠心病）患者手术结束时不应该给予新斯的明和阿托品拮抗残留肌松作用， 应该带管维持患者通气直至肌松药的阻滞作用完全消退。但此时需要注意给予适 当镇静药和镇痛药，预防气管内导管刺激引起心率增快和血压升高。老年患者用 新斯的明拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用时，应首先评估患者心脏和肺部的情 况，

11、明确排除新斯的明的禁忌证后才考虑使用。关键是维持心率稳定，避免心动 过速（因同时给予阿托品）或心动过缓（新斯的明与阿托品的配伍不妥）。孕妇 禁忌使用新斯的明是为避免诱发子宫肌肉收缩而发生流产。阿托品是毒蕈碱样受 体阻断药。同时用阿托品是为减少新斯的明的毒蕈碱样作用。婴幼儿对阿托品的 毒性反应极其敏感，特别是痉挛性麻痹和脑损伤的小儿，反应更强。为避免给予 阿托品后患儿心率过快和由于闭汗使体热无法散发而发生高热，婴幼儿应慎用阿 托品，可以用格隆漠铵（胃长宁）替代。9. 手术室外抢救病人行气管插管时肌松药怎么用？在手术室外抢救病人行气管插管时，因患者的伤/病情不同，是否需使 用肌松药难以一概而论。呼

12、吸衰竭的患者紧急气管插管时多数无需使用肌松药； 但2003年救治“非典”患者时，为了防止患者气管插管时呛咳造成病原随飞沫 扩散，建议气管插管时使用肌松药。口咽部严重损伤出血有误吸和窒息危险的患 者，在吸除分泌物和血液后，可以使用肌松药后插管。肌松药在没有禁忌时选用 起效快和时效短的琥珀胆碱。但应注意在病房或急诊室，由于设备和相关条件较 差，必须做好面罩通气或备用喉罩，确保氧合和通气。实施前需和家属谈话和签 字。10. 肌松药的给药顺序不同，药效有什么变化？不同种类的肌松药在同一患者麻醉期间先后使用，后用肌松药的药效过程可发生改变。(1) 为了加快静脉诱导的速度和肌松强度，先用去极化肌松药，后用

13、非去极 化肌松药。琥珀胆碱可不同程度地增强和延长维库漠铵、罗库漠铵、阿曲库铵、 顺阿曲库铵和米库氯铵的肌松效应。(2) 为了减弱或消除去极化肌松药肌颤搐反应，先用非去极化肌松药，后用 去极化肌松药。小剂量非去极化肌松药预处理后，使继续给予的去极化肌松药的 起效时间延长，阻滞程度降低，肌松作用消除时间缩短。麻醉诱导时在给予去极 化肌松药前用非去极化肌松药预处理，其后给予去极化肌松药的剂量应比单独使 用时增加一倍，才能获得去极化肌松药应有时效。(3) 手术行将结束，非去极化肌松药的作用己部分消除，肌张力已经开始恢 复时给予去极化肌松药，肌松效应可表现为去极化肌松药对非去极化肌松药的拮 抗或协同。尽

14、管临床经验表明，先用非去极化肌松药维持术中肌松，术毕前使用 琥珀胆碱并不至于产生严重问题，其效应也无明显改变，但此种应用方法有可能 引起明显的琥珀胆碱II相阻滞。(4) 为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药。先用非去极化肌松 药A，后用非去极化肌松药B。给予非去极化肌松药B后的肌松效应仍表现为非 去极化肌松药A的时效特征。需通过非去极化肌松药A 35个消除半衰期后， 追加的非去极化肌松药B才表现自己的时效特征。(5) 诱导时采用预置量法给予非去极化肌松药。先给非去极化肌松药10%插 管剂量(预置剂量)，后给同种非去极化肌松药90%插管剂量。预置量法可缩短 起效时间，其原理在于预置剂量在

15、插管剂量之前先占据一定数量乙酰胆碱受体， 使插管剂量的肌松药所要占据的乙酰胆碱受体数量明显减少。由于肌松药之间的相互作用使不同种类的肌松药在同一患者麻醉期间先后 使用所产生的效应呈不确定性，因此建议麻醉期间自始至终使用同一种肌松药。11. 什么时候进行肌松拮抗最好？没有肌松检测如何判断？术毕用新斯的明拮抗非去极化肌松药效应的时机：(1) TOF 的 T1 = 10% 20%(2) TOF Count = 2 3(3) 开始有微弱自主呼吸12, 怎样预防和处理肌松药过敏反应?近年来由于我国全身麻醉的数量大量增加，肌肉松弛药的应用日趋广 泛，过敏反应也时有报告。（1）肌松药过敏反应分类：过敏反应（

16、免疫调节）：为速发型变态反应。过敏样反应（化学调节）：药物直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，导致 组胺释放，而无抗体参与，属于非特异性组胺释放，第一次注射即可发生，而且 发生率高。过敏反应不等于组胺释放，致敏状态的机体，一旦再次接触变应原后， 则会发生肥大细胞和嗜碱性粒细胞的脱颗粒，快速释放组胺、嗜中性粒细胞趋化 因子、血小板激活因子、前列腺素和白三烯等细胞因子，进而产生一系列相应的 临床症状。过敏反应的严重程度与组胺释放的水平呈正相关。正常条件下组胺血 浆半衰期大大短于1 min，组胺血浆浓度为0.6 ng/ml；超过2ng/ml时，表现 为组胺使肾上腺释放大量儿茶酚胺和使交感神经兴奋，

17、皮肤出现红斑；心率可增 快20-30次/min，组胺释放后，H1和H2受体激活可使全身血管阻力降低 80%，导致血压下降，组胺对冠状动脉既有收缩作用又有扩张作用，严重时出 现冠状动脉痉挛和发生心律失常。超过15 ng/ml时，心收缩力下降，心脏传导 阻滞，发生支气管痉挛和肺血管收缩；超过50ng/ml时，产生组胺性休克，严 重者发绀和心脏骤停。（2）皮肤试验在前臂或背部皮肤点刺和皮内试验，在反应发生后6个星期时 进行，诊断敏感性可达94%97%（表1）。因肌松药皮试阳性结果的预测价值 不大，因此不推荐作为术前常规检验。但对于有肌松药过敏史的患者，针刺和 皮内试验，具有很高价值。表1皮肤试验所需肌松药最大浓度点刺试验肌松药浓度(mg/ml)稀释倍数顺式阿曲铵2未稀释罗库漠铵10未稀释维库漠胺4未稀释琥珀胆碱501/5阿曲库铵101/10米库氯铵21/10泮库漠铵2不稀释(3)过敏反应的救治：肾上腺素(510ug 110ug/min),具有正性肌力和支气管扩张作用；抑制炎性介质常用起效较快的氢化可的松(100 mg) 或甲泼尼松(龙强龙40160mg)；快速输注液体；扩张支气管用沙丁胺醇 喷雾。