二尖瓣瓣环成形技术模板

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1、二尖瓣瓣环成形技术二尖瓣瓣环成形技术Mitral Valve Annuloplasty2美国胸心外科协会（美国胸心外科协会（STS）MVR/MVP手术手术死亡率死亡率统计统计（1994-2003）二尖瓣成型可以避免二尖瓣置换术后出血栓塞机械瓣失灵等很多并发症二尖瓣成型可以避免二尖瓣置换术后出血栓塞机械瓣失灵等很多并发症,可以可以保持心室生理性结构有利于心功能恢复保持心室生理性结构有利于心功能恢复3二尖瓣成形手术技术探讨二尖瓣成形手术技术探讨国内外二尖瓣疾病的病理类型的差异国内外二尖瓣疾病的病理类型的差异二尖瓣环解剖结构的特点二尖瓣环解剖结构的特点人工瓣环成形技术的发展人工瓣环成形技术的发展缺血

2、性二尖瓣关闭不全的外科成形技术缺血性二尖瓣关闭不全的外科成形技术4 国内二尖瓣疾病的病理类型特点国内二尖瓣疾病的病理类型特点5美国多个研究中心二尖瓣疾病的病理情况美国多个研究中心二尖瓣疾病的病理情况 William F.Northrup,The Journal of Heart Valve Disease 2003;12:14-246中国和美国二尖瓣疾病的病理原因分布中国和美国二尖瓣疾病的病理原因分布7国内二尖瓣疾病病因构成趋势变化国内二尖瓣疾病病因构成趋势变化8二尖瓣不同病理改变时的成形机会二尖瓣不同病理改变时的成形机会二尖瓣不同部位成形的机会二尖瓣不同部位成形的机会9二尖瓣装置不同部位在不

3、同病理改变下的变化二尖瓣装置不同部位在不同病理改变下的变化2023/4/1310 二尖瓣环的解剖结构特点二尖瓣环的解剖结构特点11 二尖瓣环解剖二尖瓣环解剖 Mitral annulus anatomy 二尖瓣环分为前瓣环和后瓣环。前瓣环约占整个瓣环的三分之一二尖瓣环分为前瓣环和后瓣环。前瓣环约占整个瓣环的三分之一 (1)左纤维三角左纤维三角-位于二尖瓣前叶与主动脉左冠瓣的接合部位于二尖瓣前叶与主动脉左冠瓣的接合部 (2)右纤维三角右纤维三角-是房室膜性间隔，是二尖瓣，三尖瓣和主动脉根部的交合点是房室膜性间隔，是二尖瓣，三尖瓣和主动脉根部的交合点,而且也称之为心脏中心纤维体。而且也称之为心脏中

4、心纤维体。12二尖瓣瓣环的纤维不连续性二尖瓣瓣环的纤维不连续性Disconnection of mitral annulus A：二尖瓣环全部为纤维成分组成：二尖瓣环全部为纤维成分组成 B：二尖瓣环仅左右纤维三角为纤维成分组成：二尖瓣环仅左右纤维三角为纤维成分组成 C：二尖瓣环的纤维成分非对称性缺失：二尖瓣环的纤维成分非对称性缺失 D：二尖瓣环的纤维成分间断对称性缺失：二尖瓣环的纤维成分间断对称性缺失13二尖瓣瓣环的立体动态结构二尖瓣瓣环的立体动态结构Dynamic structure of mitral annulus 二尖瓣环呈马鞍型(或D型或肾型)，水平和垂直面均可以运动和形态改变，瓣环

5、最小直径与最大直径的比值约为0.75。鞍型瓣环的最高点位于二尖瓣前环中点，二尖瓣环水平方向后瓣环在心脏收缩期移向前环而舒张期远离二尖瓣前环。14二尖瓣环垂直方向，瓣环整体在心脏收缩期移向二尖瓣环垂直方向，瓣环整体在心脏收缩期移向心尖方向，舒张期移向左心房方向。心尖方向，舒张期移向左心房方向。二尖瓣瓣环的立体动态结构二尖瓣瓣环的立体动态结构Dynamic structure of mitral annulusEnd systoleEnd diastole左心房左心房（LA）左心室左心室（LV）15二尖瓣瓣环形态与功能临床意义二尖瓣瓣环形态与功能临床意义Clinical significance

6、of mitral annulus anatomy 前瓣环形态和长度改变不明显，后瓣环缺乏纤维条索而薄弱，并且是瓣环不完整现象的主要表现区域，是二尖瓣瓣环扩大的主要部位.进行瓣环成型时主要为后瓣环的矫正Posterior mitral annulus enlarge more obviously than anterior annulus and must be repairedLeft trigone markerRight trigone marker16 前瓣环为主动脉左/无冠瓣环的延续，成型时此区域人工瓣环应用并非完全必要，使得应用C形或条带（band）瓣环成为可能。另外要注意缝针不宜

7、过深，以免损伤主动脉瓣。Anterior annulus is close to aortic valve and relatively fixed.No need to fix it again and should not injure the aortic valve.二尖瓣瓣环形态与功能临床意义二尖瓣瓣环形态与功能临床意义Clinical significance of mitral annulus anatomy二尖瓣瓣环形态与功能临床意义二尖瓣瓣环形态与功能临床意义Clinical significance of mitral annulus anatomy后瓣环近前交界处有左回旋

8、支左回旋支紧邻。左冠脉优势者旋支与后瓣环的间距约为36.5毫米，平均4.1毫米；右冠优势者二者间距为6-11.5毫米，平均8.5毫米；手术进针时应该注意防止旋支及其伴随静脉或冠状静脉窦的损伤。Posterior annulus is close to LCX and be careful not to injure it.l左冠优势型患者，左回旋支粗大，距房室沟非常近，术中易损伤。l箭头所指，可见后叶楔形切除、人工瓣环植入术后，回旋支显影中段。19 A.术前冠脉造影术前冠脉造影 B.术后冠脉造影术后冠脉造影20二尖瓣瓣环扩大 二尖瓣瓣环钙化Mitral annulus enlargement

9、Mitral annulus calcification二尖瓣瓣环的病变二尖瓣瓣环的病变二尖瓣瓣环的病变二尖瓣瓣环的病变Mitral annulus pathologyMitral annulus pathology21有效瓣口面积有效瓣口面积 二尖瓣前后叶完全开启时的瓣口直径小于二尖瓣环的直径，则二尖瓣二尖瓣前后叶完全开启时的瓣口直径小于二尖瓣环的直径，则二尖瓣的面积与二尖瓣环面积是不同的概念，前者称为有效瓣口面积，表明舒的面积与二尖瓣环面积是不同的概念，前者称为有效瓣口面积，表明舒张期通过二尖瓣左房血流的截面积；后者则为潜在瓣口面积。有效瓣口张期通过二尖瓣左房血流的截面积；后者则为潜在瓣口

10、面积。有效瓣口面积与潜在瓣口面积二者比例约为面积与潜在瓣口面积二者比例约为1:1.51:2.2。正常人的瓣口面积约为。正常人的瓣口面积约为4.06.0平方厘米平方厘米.22二尖瓣对合面积二尖瓣对合面积 二尖瓣前后叶粗糙部对合面积，在正常情况下约占瓣叶总面二尖瓣前后叶粗糙部对合面积，在正常情况下约占瓣叶总面积的积的20%-40%，是二尖瓣体完成闭合功能的主要部位。，是二尖瓣体完成闭合功能的主要部位。不同原因的二尖瓣关闭不全时瓣叶对合面积都有不同程度的不同原因的二尖瓣关闭不全时瓣叶对合面积都有不同程度的损害损害,增大瓣叶的对合面积则是二尖瓣成型的主要目标增大瓣叶的对合面积则是二尖瓣成型的主要目标.

11、23二尖瓣对合面积二尖瓣对合面积黑色代表二尖瓣黑色代表二尖瓣闭合时不参加闭闭合时不参加闭合的瓣叶部分。合的瓣叶部分。浅色的部分则构浅色的部分则构成了有效闭合面成了有效闭合面积。积。充分的二尖瓣对合面积可以保障长期良好的二尖瓣成形效果充分的二尖瓣对合面积可以保障长期良好的二尖瓣成形效果2425A Barlow综合症Physio Ring成形，注水试验后前后叶对合缘作染色B 吸净水后，探查对合缘标记以下的前瓣叶高度。生理状况下一般在4-10mm。Barlow综合症者如果对合缘下前瓣叶高度大于10mm则有SAM风险。26A 使用Carpentier-McCarthy-Adams环进行缺血性二尖瓣成形

12、，注水后染色B 吸净水后，探查染色对合缘下的后瓣叶高度和对合面积Anyanwu and Adams;J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133(6):1635Anyanwu and Adams;J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133(6):163527二尖瓣修复的理想结果二尖瓣修复的理想结果2004 2008 Anyanwu and Adams;J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133(6):163528二尖瓣人工瓣环成形术二尖瓣人工瓣环成形术29术中确定纤维三角的方法术中确定纤维三角的方法Identify the

13、Left and right Identify the Left and right trigonetrigoneSize prominently displayedView WindowIntertrigonal distance markers30安置纤维三角缝线安置纤维三角缝线用用2-0缝线，分别在两个纤维三角缝合一针，跨度为缝线，分别在两个纤维三角缝合一针，跨度为4mm 瓣环测量瓣环测量把手柄插入塞规，印有把手柄插入塞规，印有“M”的那面朝上。将事先安的那面朝上。将事先安置好的两个三角区的缝线，分别通过塞规前部的凹槽，置好的两个三角区的缝线，分别通过塞规前部的凹槽，用镊子轻轻牵拉前叶，

14、向下推送塞规。如塞规的两个用镊子轻轻牵拉前叶，向下推送塞规。如塞规的两个凹槽正好对着两个三角，并且塞规的表面积和前叶的凹槽正好对着两个三角，并且塞规的表面积和前叶的面积相一致，那么这个塞规的大小就是所要选择的人面积相一致，那么这个塞规的大小就是所要选择的人工瓣环的大小。工瓣环的大小。31安置前瓣环缝线安置前瓣环缝线先在两个三角之间的前瓣环间断安置缝线，每针跨度约先在两个三角之间的前瓣环间断安置缝线，每针跨度约2mm,缝线上行穿挂人工瓣环的针距宜为缝线上行穿挂人工瓣环的针距宜为2mm,有益前瓣环正常曲度有益前瓣环正常曲度的维持。的维持。安置交界和后瓣环缝线安置交界和后瓣环缝线在交界处和后瓣环安置

15、缝线，跨度为约在交界处和后瓣环安置缝线，跨度为约4mm。将这。将这些缝线分别穿过人工瓣环，并且在人工瓣环上的跨些缝线分别穿过人工瓣环，并且在人工瓣环上的跨度为度为2mm，这样可以起到缩小扩大的后瓣环的作用。，这样可以起到缩小扩大的后瓣环的作用。通常总共缝合约通常总共缝合约11-13针，缝合时注意不要缝到回旋针，缝合时注意不要缝到回旋支。支。32用手柄将人工瓣环向下推到二尖瓣环上，同时用手柄将人工瓣环向下推到二尖瓣环上，同时向上提缝线向上提缝线,去除手柄后保留瓣环支撑架打结缝去除手柄后保留瓣环支撑架打结缝线，最后去除瓣环支撑架，完成人工瓣环植入。线，最后去除瓣环支撑架，完成人工瓣环植入。33人工

16、瓣膜全环和瓣环塑性带人工瓣膜全环和瓣环塑性带Paul Dagum 等于等于2001年比较了部分软环组、全软环组和正常对照年比较了部分软环组、全软环组和正常对照组之间的结果。发现部分软环和全软环均对二尖瓣环有相同固定作组之间的结果。发现部分软环和全软环均对二尖瓣环有相同固定作用，即心动周期内二尖瓣环面积、横径和前后径均无明显变化。但用，即心动周期内二尖瓣环面积、横径和前后径均无明显变化。但是，是，部分软环保留了与正常对照组一样的二尖瓣环生理性弯曲折叠部分软环保留了与正常对照组一样的二尖瓣环生理性弯曲折叠功能功能，而这一点对于瓣膜修复术的远期疗效和防止左室流出道梗阻，而这一点对于瓣膜修复术的远期疗

17、效和防止左室流出道梗阻可能非常重要。可能非常重要。34 Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix 瓣瓣膜成形环膜成形环 Duran 人工成形环人工成形环 国产佰仁思瓣膜成形环国产佰仁思瓣膜成形环 Carpentier-Edwards 经典二尖瓣环经典二尖瓣环SJM Tailor Ring35A.Medtronic Duran瓣环塑形带瓣环塑形带 B.Cosgrove-Edwards瓣环塑形带瓣环塑形带 C.SJM Tailor瓣环塑形带瓣环塑形带 D.CarboMedics AnnuloFlex瓣环塑形带瓣环塑形带36Carpentier-Edwards Cl

18、assic Annuloplasty Ring Solid titanium core provides strength and durability 2023/4/1337Carpentier-Edwards Physio Annuloplasty Ring Remodeling preserves natural 3:4 ratio between the anteroposterior diameter and transverse diameter during systole.38Carpentier-Edwards Physio II Annuloplasty Ring Inve

19、nted by Alain F.Carpentier,MD,PhD and David H.Adams,MDDouble saddle configuration True sewing cuff design more circular shape 39Cosgrove-Edwards Annuloplasty Systemuse in the mitral or tricuspid position.Flexible band adapts to three-dimensional contour 40GeoForm Ring Remodel the mitral annulus Refo

20、rm the left ventricle 41Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix Annuloplasty Ring first asymmetric ring designed to treat asymmetric dilatation.Corrects for Type IIIb mitral regurgitation.Decreased anteroposterior(AP)distance increases leaflet coaptation.Increased sewing margin in the P2-P3 region,mar

21、ked with suture,designed to accommodate a double-suture row.42Medtronic Fully rigid Profile 3D Ring Medtronic Semi-rigid CG Future Ring and Band System43Medtronic Flexible Duran AnCore Ring and Band System This flexibility allows your repaired mitral or tricuspid valve to continuously move and chang

22、e shape and size just as a natural valve does.44Sorin MEMO 3DTM Semirigid Annuloplasty Ring45St-Jude flexible Tailor RingIndicated for both mitral and tricuspid valve repair.Ring can easily be customized to a C-ring(band).46解剖变化解剖变化解剖变化解剖变化空间构型变化空间构型变化空间构型变化空间构型变化 -风湿性风湿性风湿性风湿性 -心肌病心肌病心肌病心肌病 -退行性退行性

23、退行性退行性 -缺血性缺血性缺血性缺血性 -心内膜炎心内膜炎心内膜炎心内膜炎 -先天性先天性先天性先天性 瓣膜性瓣膜性瓣膜性瓣膜性 心室性心室性心室性心室性 真实大小真实大小真实大小真实大小 较一般小的较一般小的较一般小的较一般小的 瓣环成形瓣环成形瓣环成形瓣环成形 瓣环成形瓣环成形瓣环成形瓣环成形二尖瓣返流成形环的选择二尖瓣返流成形环的选择二尖瓣返流成形环的选择二尖瓣返流成形环的选择47Adams DH et al.Ann Thorac Surg 2006;82(6):2096-101Adams DH et al.Ann Thorac Surg 2006;82(6):2096-101二尖瓣二

24、尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣BarlowBarlowBarlow疾病的修复采用大的人工瓣环成型技术疾病的修复采用大的人工瓣环成型技术疾病的修复采用大的人工瓣环成型技术疾病的修复采用大的人工瓣环成型技术疾病的修复采用大的人工瓣环成型技术疾病的修复采用大的人工瓣环成型技术48AHA 2005AHA 2005:完整性的硬环完整性的硬环完整性的硬环完整性的硬环!软环治疗缺血性软环治疗缺血性软环治疗缺血性软环治疗缺血性MR MR 复发率增大复发率增大复发率增大复发率增大5 5倍倍倍倍 Its a ventricular problem!Its a ventricular problem!缺血性缺血性缺血

25、性缺血性MRMR的瓣环成形的瓣环成形的瓣环成形的瓣环成形49 治疗治疗治疗治疗MRMR：减少：减少：减少：减少40%40%的的的的APAP间距间距间距间距双环马鞍状：改变左室构型双环马鞍状：改变左室构型双环马鞍状：改变左室构型双环马鞍状：改变左室构型Miller JCTVS 2003Miller JCTVS 2003Maisano,Alfieri et al JCTVS 2005Maisano,Alfieri et al JCTVS 2005治疗缺血性二尖瓣关闭不全治疗缺血性二尖瓣关闭不全治疗缺血性二尖瓣关闭不全治疗缺血性二尖瓣关闭不全的新型成形环的新型成形环的新型成形环的新型成形环GeoFormGeoForm ring:ring:-eliminate MR-eliminate MR-remodel LV!-remodel LV!50使左心室向上和向内重新塑形使左心室向上和向内重新塑形使左心室向上和向内重新塑形使左心室向上和向内重新塑形Geometric distortionGeometric distortion“out&down”“out&down”51小小小小 结结结结人工瓣环成型技术是二尖瓣疾病重要的外科修复治疗基础。保持良好的瓣叶对合面积是二尖瓣环成形根本要求。