眼内感染性疾病的鉴别诊断

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1、眼科学大查房在、玻璃体视网膜疾病继续教育专场，复旦 大学附属眼耳鼻喉科医院常青教授介绍了 、感染性眼内炎症性疾病的鉴别诊断，包括 获得性眼部梅毒、眼部结核、内源性真菌性 眼内炎、急性视网膜坏死、巨细胞病毒性视 网膜炎（CMVR）、眼弓蛔虫病的简要介绍、 诊断和治疗。眼内炎症性疾病，广义地讲可以是由特定病 原体引起的眼内感染，也可以是免疫反应介 导的眼内炎症。临床上包括感染性眼内炎、 非感染性眼内炎和伪装综合征。根据感染途 径不同感染性眼内炎又分为外源性眼内炎（如眼外伤和眼内手术后）和内源性眼内炎 （病原体随血液循环至眼内）。常青教授主 要介绍了感染性眼内炎的鉴别诊断，感染性 眼内炎一般由细菌、

2、真菌、病毒或寄生虫引 起。病因学诊断病因学诊断包括以下方面: 详细的病史和系统回顾，包括评估有无 糖尿病、器官移植、肝硬化、低蛋白血症； 菌血症、败血症或发热史(如有创手术史， 静脉置管、留置导尿管，其他部位感染灶)； 性传播疾病如伪装大师(The Great Masqueraders)； 细致的眼部检查； 有针对性的眼部辅助检查和实验室检查， 这些检查有助于证实推测或为诊断提供线 索； 及时的诊断性治疗或手术； 采集眼内液或眼内组织进行病原体鉴定。获得性梅毒疾病介绍 获得性眼部梅毒是由苍白密螺旋体感染所 致的性传播疾病，也可通过输血或者直接接 触感染部位感染，可累及包括眼在内的全身 任何重要

3、脏器。分期获得性梅毒分为1期、2期、隐性期和3期。 1期梅毒的主要症状为硬下疳，通常在螺旋 体侵入26周后出现，未经治疗，46周 可自行痊愈。2期梅毒系1期梅毒未治疗或 治疗不规范，螺旋体进入血液循环大量繁殖 播散而出现症状，通常在初始感染后68 周发生2期梅毒，最常见的症状为弥漫性斑 丘疹和全身症状，最常见的眼部症状为葡萄 膜炎。隐性期梅毒指血清学反应阳性，无症 状和体征。3期梅毒系早期梅毒未经治疗或 治疗不充分引起，约1/3的患者经110年 后发生3期梅毒，可累及心血管及中枢系统 等重要器官，眼部表现多种多样包括结膜 炎、巩膜炎和浅层巩膜炎、间质性角膜炎、 白内障、继发性青光眼、瞳孔异常（

4、阿罗 瞳孔）等眼前节改变；眼后段表现可见玻璃 体炎、脉络膜视网膜炎、视神经炎、浆液性 视网膜脱离、视网膜坏死、葡萄膜渗漏、视 网膜中央静脉阻塞（CRVO）、黄斑水肿、 假性视网膜色素变性等。诊断获得性眼部梅毒的诊断主要依赖于实验室 检查和典型眼部表现。对于不能解释的视网 膜血管炎、视神经视网膜炎、视盘炎、常规 治疗无效或复发葡萄膜炎，均应进行血清学 试验，包括非螺旋体筛选试验性病研究实 验室试验（VDRL）、快速血浆反应素环状 卡片试验（RPR）和螺旋体确诊试验荧光 螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、梅毒螺 旋体明胶凝集试验（TPPA）。获得性眼部 梅毒多无特异性症状，其特异性眼底病变 为

5、，急性后极部鳞状脉络膜视网膜炎（ASPPC），表现为后极部视网膜深层出现 单个或多个黄灰色大的扁平鳞形病灶，可有 玻璃体炎、血管炎、视神经视网膜炎表现， 50%双眼发病，荧光素眼底血管造影（FFA） 早期可见低荧光，晚期可见高荧光，视网膜 色素上皮（RPE ）处可见特征性的小豹纹样 斑点，晚期可有渗漏。治疗按照神经性梅毒进行治疗，如给予抗生素驱 梅，控制感染。眼部结核结核结核是由结核分枝杆菌引起的肉芽肿性疾 病，世界卫生组织（WHO ）将结核列为全球 急症（global emergency），结核是单 一病因引起死亡率最高的疾病，每年有300 万人死于结核，全球有1/3人群感染结核， 其中10

6、%的人群会在一生中发病。中国结核发病率位居全球第2位，每年有130万新 发病例。眼部结核眼部结核属于肺外结核，其发病率逐年上 升，诊断充满挑战，如缺乏统一的诊断标准， 临床表现多样，缺乏微生物学和病理学证 据，大多数不同时伴有系统性疾病。眼部结核可发生于眼部任何组织，可以是感 染表现，也可以是超敏反应。眼部结核分为 原发性和继发性，原发性眼部结核指结核杆 菌直接种植在眼球表面，继发性眼部结核指 全身感染结核后，结核菌由血液进入眼内， 最常见的表现为脉络膜炎、脉络膜结节、脉 络膜结核瘤。结核也无特异性临床表现，但有些眼部表现 可提示结核，如广泛的虹膜后粘连、视网膜 血管炎合并或不合并脉络膜炎、匐

7、行性脉络 膜炎。推荐的诊断标准 确诊眼部结核依赖于以下方面： 临床表现； 眼部检查：a.眼内样本抗酸染色阳性 或培养出结核杆菌；b.结核菌聚合酶链反 应（PCR）阳性； 全身检查：a.结核菌素纯蛋白衍生物试 验（PPD）阳性；b.胸部放射学检查可见 愈合的或活动性结核病灶；c.确诊活动性 肺外结核； 排除其他可能的诊断（梅毒、弓形体等）； 诊断性治疗：4药应用46周判断是否 有效。若满足上述标准+，则可确诊眼部结 核；若满足上述标准+或+，即可 拟诊眼部结核。PPD结核菌素皮肤试验(TST)是至今仍 被广泛采用的古老的诊断结核的方法，但若 患者接种卡介苗或发生非结核杆菌感染，可 出现假阳性结果

8、；用于免疫功能低下患者也 可出现假阴性结果。在国外，多采用Y-干 扰素释放试验(IGRA)诊断结核，IGRA通 过检测血液中被结核杆菌致敏的淋巴细胞 所释放Y-干扰素的量诊断结核杆菌感染。 目前应用较为广泛的IGRA包括 QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)和Y-干扰素释放的T细胞斑 点试验(T-SPOT.TB)，前者应用酶联免 疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)检测Q 经结核分枝杆菌特异性抗原早期分泌靶抗 原-6 (early secreting antigen target-6， ESAT-6)和

9、培养滤液蛋白(culturefiltrate protein-10，CFP-10 )刺激后分泌Y-干扰素的浓度； 后者应用酶联免疫斑点技术(enzyme-linked immunospot assay，ELISPOTassay)检测经结核分枝 杆菌特异性抗原ESAT-6和CFP-10刺激后 释放Y-干扰素的斑点形成细胞数(spot forming cell， SFC)。采用该试验诊断 结核，可以消除TST引起的假阳性结果，但 不能区分活动性和潜伏性结核。治疗治疗主要包括： 全身抗结核治疗，一线抗结核药物包括 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链 霉素，一般而言，前2个月使用4药，以后 使用2

10、药治疗； 同时全身应用激素治疗。小结眼部结核应当引起临床医师的重视。20%的 活动性结核患者表现为肺外结核，这些患者 中60%无肺部体征。眼部结核的临床表现多 种多样，应注意鉴别诊断，诊断基于患者的 病史、临床表现、体格检查、辅助检查（TST/CT等）、诊断性治疗。治疗方案尚 未统一，建议采取标准抗结核方案，时间不 少于9个月。抗结核治疗大于9个月复发率 低。内源性真菌性眼内炎疾病介绍内源性真菌性眼内炎指真菌随血液播散至 眼内（真菌血症），该疾病一般先表现为真 菌性脉络膜视网膜炎，如突破内界膜，则发 生真菌性眼内炎。真菌性眼内炎有很多，如 念珠菌病、曲霉菌病、隐球菌病，眼科以念 珠菌病最常见。

11、念珠菌属可分布于正常人的 咽喉、呼吸道、消化道、女性生殖道等，念 珠菌只有在宿主抵抗力下降（如长期静脉抗 生素治疗、近来手术和外伤等）时才会进入 血液并全身播散，导致严重感染。一般而言， 真菌性眼内炎患者会有一些高危因素。这些 高危因素包括免疫力下降、消化道或生殖道 手术等。2/3的内源性真菌性眼内炎通常双 眼发病。临床表现包括视力下降、飞蚊症、 视物变形、睫状刺激（较轻）。临床表现内源性真菌性眼内炎的非特征表现为轻度 前节反应或玻璃体渗出，典型表现包括：单 个或多个后极部白色边界清楚圆形视网膜 下或视网膜表面病灶，卫星灶；病灶前玻璃 体明显混浊；病灶内可有新生血管或出血； 玻璃体混浊可呈串珠

12、状，团块状；FFA示早 期脉络膜或深部视网膜病灶早期低荧光，晚 期高荧光着染。诊断 内源性真菌性眼内炎的诊断依赖于典型体 征、高危因素和玻璃体活检结果。治疗治疗主要是玻璃体腔注射两性霉素B；若出 现玻璃体明显混浊（灶性致密）或脓肿形成、 药物治疗无效，可进行玻璃体手术；也可采 用全身抗霉菌治疗。一般而言，早期治疗预 后好；念珠菌引起的眼内炎预后较其他真菌 好。急性视网膜坏死疾病介绍急性视网膜坏死主要是由水痘-带状疱疹病 毒、单纯疱疹病毒I型和口型引起的眼部 疾病。好发于健康成年人，以虹睫炎起病， 玻璃体炎明显，可合并闭塞性视网膜血管病 变、边界清晰环状融合的视网膜白色坏死灶 和视神经病变。诊断

13、 急性视网膜坏死的诊断主要依据三联征：视 网膜坏死灶、闭塞性血管炎、玻璃体炎。可 进行PCR检测确定病毒类型。治疗急性视网膜坏死的治疗包括全身抗病毒治 疗，以降低双眼发病率，疗程为23个月， 也可给予眼内抗病毒治疗；若药物治疗无 效，可进行玻璃体手术。巨细胞病毒性视网膜炎疾病介绍CMVR常发生于患获得性免疫缺陷综合征 （AIDS）或免疫功能抑制患者，尤其是T淋巴细胞（CD4）50/mm3的患者，临床表 现为视力下降，眼前漂浮物；一般眼前节和玻璃体反应轻；视网膜血管炎、坏死、出血; 黄白色坏死与出血相间；视网膜坏死样裂 孔，脱离。诊断CMVR的诊断主要依据其临床表现，血清抗 体的诊断价值不大，因

14、为大多数人群的血清 抗体可表现为阳性。PCR可直接检测病毒性 DNA，敏感度为80.9%，特异度为97.4%， 但不能区分活动性或非活动性CMVR，因为 CMV也可分布于正常人。治疗CMVR的治疗包括： 对因治疗：治疗引 起患者免疫力下降的疾病；诱导治疗： 减慢疾病进展，常用药物包括盐酸缬更昔洛 韦、更昔洛韦和麟甲酸；维持治疗：预防 病毒再活动，常用药物包括盐酸缬更昔洛 韦、更昔洛韦和麟甲酸；也可玻璃体腔注射 更昔洛韦或植入缓释剂；观察。所有抗病毒治疗都不是杀死病毒，只是抑制病毒，一 旦停止抗病毒治疗，若患者免疫力仍未恢 复，则病毒感染还是会复发。眼弓蛔虫病疾病介绍眼弓蛔虫病主要发生于儿童和年

15、轻人，主要 为单眼发病，一般会有小狗接触史。典型表 现为慢性眼内炎、后极部肉芽肿、周边视网 膜肉芽肿。诊断眼弓蛔虫病的诊断主要基于小狗接触史和 眼部表现，以及房水和玻璃体中发现嗜酸性 粒细胞。ELISA弓蛔虫抗体检测诊断眼部弓 蛔虫病的特异度高。治疗对于眼弓蛔虫病，一般不需要应用抗蠕虫药 物，主要是应用激素和手术治疗并发症。总结全身疾病多为感染性视网膜疾病的基础， 如巨细胞病毒感染是AIDS患者的常见机会 感染之一；细菌或霉菌导致菌血症，可能经 血液播散至眼内，引发感染。对于感染性视 网膜疾病，应认识其典型表现，警惕非典型 表现，重视病史的采集和眼部检查，有针对 性的实验室检查及局部活组织检查可帮助 诊断。