严重脓毒症和脓毒性休克的治疗新进展

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1、临床肺科杂志2 0 0 9年 4月 第 l 4卷第 4期 4 2 7 严重脓毒症和脓毒性休克 的治疗新进展 俞森洋 一、严 重脓 毒 症 的流 行 和 研 究 状 况【脓毒症是指感染合并 全身炎症反 应，严重脓毒症是指脓毒症合并脓毒症 诱导的器官功能障碍或组织低灌注。组织低灌注是指收缩压(S B P)9 0 m m H g(1 mm Hg=0 1 3 3 l【P a)或平均动脉 压 4 0 m m H g，或在缺乏其他低灌注原因下按年龄下降 2个标准差，脓 毒性休克是指在充分液体复苏后仍表现低灌注。脓毒症引起 的组织低灌注的临床表现包括脓毒性休克、乳酸增高或少尿。严重脓毒症患者在美国每年约有

2、7 5 1 万例，全球估计每 年 1 8 o o万例，其发生率为 3 1 O o 0，且每年以 1 5 的速度增 加，预计到2 0 2 O年美国将每年发生 1 0 o万例。发病率增加的 原因包括：人 口老龄化以及新生儿增加、有创操作增加、生命 支持技术提高，以及随之增加的耐药致病菌、免疫系统功能低 下、高危手术、社区和医院获得性感染、抗生素耐药情况等因 素。脓毒症患者总体医院病死率 2 8 6 ，而严重脓毒症和脓 毒症休克患者病死率分别为 2 5 一3 O 和 4 O 一 7 0 ，欧 洲和美国每年死亡分别达 1 3 5万和 2 1 5万例，全球每天死 亡 l 4 o 0人，高于急性心肌梗死和

3、肺癌或乳腺癌死亡 人数。患 者治疗耗资巨大，占I C u消费的4 0 。许多医务人员缺乏对 脓毒血症新治疗方法的了解，存在临床经验不足，不能及时做 出正确的诊断和治疗而影响预后，因此 2 O o 2年 1 0月在西班 牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上，由欧洲重症 医学协会(E s I C M)、美 国危重病 医学会(s c c M)和国际脓毒 症论坛共同签署了全球性拯救脓毒症运动(s u r v i v i n g s e p s i s c a r n p a i g I l，s s c)倡议，同时发表了著名的 巴塞罗那宣言。该 宣言共分为 3个阶段，第 1阶段，呼吁全球的医务人员、

4、卫生 机构、政府和公众，力争 5年内将全身性感染患者的病死率降 低到 2 5。第2阶段是制定2 O 0 4年严重脓毒症和脓毒症休 克管理指南，对严重脓毒症和脓毒症休克的治疗起到了积极 的指导和推动作用。第 3阶段的工作则推动指南的临床应用 和疗效评估，以期降低本病的病死率。并将根据临床研究的 进展作为依据，每年对指南进行修订。二、关于 2 0 o 8年严重脓毒症和脓毒症休克的治疗指南p 在2 o o l、2 O o 4年指南的基础上制定了 2 0 0 8年的脓毒症 治疗指南。2 o 0 1年指南是 由国际脓 毒症 论坛将前 1 0年 ME D uN E上的临床研究进行整理和综合制定的。2 0

5、o 4年指 南是由行业 自由教育基金赞助，通过美国危重病医学会(s c c M)、欧洲重症医学协会(E S I c M)和国际脓毒症论坛制定的。作者单位：1 0 o 8 5 3 北京解放军总医院南楼呼吸科 2 O o 4年国际指南对提高临床医生关于脓毒症 的诊治能力起 到重要作用。参与 2 0 o 4版指南制定的组织和人员经过 2 0 0 6 2 0 0 7年2年多的临床实践，同时又增添了其他专业组织，涉及欧洲、北美、亚洲和拉丁美洲共 l 7个专业组织的5 5位专 家参与，应用新的循症医学的方法，依据截至2 0 0 7年底脓毒 症临床研究的最新成果，评价证据的质量和确定推荐的强度，对 2 o

6、0 4年指南进行修订和增补，制定出有权威、客观和公正 的 2 o 0 8年指南。2 0 0 8 年指南的修订，采用改良的 D e l p h i 方法，以推荐、判 断、开发、评估的分级系统(G R A D E)作为证据质量评判的依 据，从高到低分为高级(A级)、中级(B级)、低级(c级)和极 低级(D级)，四个级别来决定推荐力度。重点推荐“1”是指 干预措施的预期效果明显大于副作用(风险、负担、费用)或 没有副作用。一般推荐“2”是指干预措施的预期效果和不 良 作用的分界不甚明确。重点或一般推荐的确定更注重临床重 要性，而不是证据质量的水平。在没有取得一致性意见的临 床问题，应用正式规范的过程

7、产生决议。2 0 o 8年指南推荐应 用范围包括三个部分：明确针对严重脓毒症患者；针对 极有可能发展为脓毒症的危重患者；儿科患者。本文只包 括前两部分，共有对 l 8个临床问题的 7 3条推荐，其中5 2条 为重点推荐，以表示。2 l条为一般推荐(即建议)，以。表 示。推荐强度和证据质量用 G R A D E标准评价，附在每一条 推荐后的括号内。2 0 0 8年成人严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南 主要 推荐内容(见表 1，表 2，表3)。表 1 早期(6 h内)复苏和抗感染治疗 1 早期(6 h内)复苏 对低血压或血乳酸升 高 4 m mo l L的脓毒症 患者应 立即复苏，而 不是延迟 至收

8、住 I c u后才进 行。(1 C)复苏 目标：中心静脉压(c V P)81 2 m m H g(1 m mHg=O 1 3 3 k P a)；平均动脉压 6 5 mm H g；尿量 0 5 I n l k g h_。；中心静脉(或上 腔静脉)氧饱和度 7 O ，或混合静脉氧饱 和度 6 5 。0如果静脉血氧饱和度未达到上述 目标，则：继续补液；必要时输注红 细胞使血细胞 比容 3 O ；和(或)给予多 巴胺静脉输注，最大剂量为 2 O gk g mi n；在机械通气及 伴有心室顺应性下 降的患者推 荐中心静脉压可达到 1 2 1 5 t m H g 的高水平。(2 c)2 诊断 在不延误抗

9、生素应用 的前提下，应用 抗生素前 进行微生 物培养：至 少要做2次血培养；至少有 1 次血培养经皮肤穿刺取标本；另 1 次血 培养可从放置 4 8 h以上的任一血管导管取标本；临床提示可能存在 感染的其他部位也要取标本培养。(1 c)在确保患者安全的情况下，为了查找感染源，应及时行影像学检查，并在感 染部位取标本。(1 C)4 2 8 临床肺科杂志2 0 0 9 年4月 第 1 4 卷第 4 期 3 抗生素应用 在诊断严重脓毒症(1 D)和脓毒症休克(1 B)的 l h以内，尽早开始 静脉应用抗生素。抗菌谱广：选择一种或多种对可能的细菌 真菌有效且能够很好渗 透到感染部位的抗生素。(1 B)

10、每天评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗 菌效果，防止耐药、减少 毒性反应和降低费用(1 C)。o对假单胞菌属感染考虑联合用药(2 D)。o中性粒细胞减少的患者经验性选择联合 用药(2 D)。o联合治疗不超过3 5 d，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素(2 D)。抗生素使用时间一般为7 1 0 d，如治疗反应缓慢、不能引流的感染 灶或免疫缺陷患者可适 当延长疗程。(1 D)如确定是非感染性病因，应停止使用抗生素。(1 D)4 控制感染源 尽早确定特异性 的感 染解剖部位(1 c)；在症 状 出现 6 h之 内。完成 相关检查。(1 D)进行lI 缶 床评价，寻找感 染部位，控 制感染 源(如

11、脓肿 或局部感 染灶 的引流，感染坏死组织 的清除)。(1 c)成功 的初期复苏后，尽 早采取控制 感染源措施。(1 c)(感染 引起 的坏死性胰腺炎除外，这类患者应延迟手术。)(2 B)选择最大临床效果和最小生理干扰的手段控制感染源。(1 D)如发现置人性血管 内装置是潜在感染源，去除这些装置。(1 c)表 2 血流动力学支持和辅助治疗 1 液体治疗 用晶体液或胶体液进行液体复苏。(1 B)目标是使中心静脉压 8 r n -H g(在机械通气时1 2 m mH g)。(1 c)应用补液冲击治疗，直至血流动力学改善。(1 B)液体冲击治疗选用 1 O 0 0 I I l l 晶体液或 3 0

12、o5 o 0 ml 胶体液 在不少 于 3 O T n i n内输入，在脓毒症导致组织低灌注情况下，可 能需要更快和 更大量的补液。(1 D)如果心室充盈压升高，而血流动力学未 同时改善，应减缓补液速度。(1 D)2 升压药 维持平均动脉压 6 5 m mHg。(1 c)经 中心静 脉给予去 甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药。(1 C)o不要将肾上腺素、苯肾上腺素或加压素作为治疗脓毒症休克的初始 升压药物(2 C)，后续治疗可在去 甲肾上腺素基础 上加用 O O 3 U I n i n 加压素，效果与单独使用去甲肾上腺素相似。o对脓毒性休 克，当去 甲肾上腺素和多 巴胺升 压效果不 明显 时，可

13、选 择肾上腺素作为首选替代药物。(2 B)不用小剂量 多巴胺来保护肾功能。(1 A)需要升压药治疗的患者，只要有条件，应置人动脉导管。(1 D)3 增强心肌 收缩力的药物治疗 对心功能障碍患者，使用多巴酚丁胺可提高心脏充盈压和增加心排 出量。(1 C)不推荐应用药物把心脏指数增加 到高于正常的预设水平。(1 B)4 皮质激素。对于成人脓毒性休克，当适当的液体复苏和应用升压药对改善低血 压效果不佳时，考虑静脉给予氢化可的松。(2 c)o不推荐使用 c 刺激试验来鉴定哪些成人脓毒性休克患者是应接 受氢化可的松治疗的。(2 B)o优先选择氢化可的松而不是地塞米松。(2 B)o如果没有氢化可的松，而替

14、代品又缺乏盐皮 质激素活性，可加用 氟 氢可的松 5 O g，1次 d，口服。即使在应 用氢化 可的松 的情况下，也 可加用氟氢可的松。(2 c)o当不需要应用血管加压药物时，应停用皮质激素治疗。(2 D)氢化可的松剂量应 3 0 o mg d。(1 c)除非患者有内分泌疾病或皮质激素治疗病史，不使用皮质激素治疗 没有休克的脓毒症。(1 D)5 重组人活化蛋 白 c o如无禁忌证，对脓毒症致器官功能障碍伴临床评估具有高死亡风险 的成人患者使用 出A P C(一般 A P A c H I 2 5或多器官功能衰竭)(2 B)，对术后脓毒症患者。(2 C)患有严重脓毒症而低死亡风险(一般 A P A

15、 C Hl 2 0或单个器官功 能衰竭)的患者不应用 r h AP C治疗。(1 A)表 3 严重脓毒症 的其他支持治疗 1 血液制品的应用 当血红蛋白 7 0 g d l(7 0 g L)时，应输注红细胞使血红蛋 白达 7 0 9 0 g d l。(1 B)在特殊情况下(如心肌缺血、严重缺 氧、急性出血、紫绀性心脏病或乳 酸酸中毒)需要达到更高的血红蛋白水平。不使用促红细胞生成素治疗脓毒症相关性贫血，促红细胞生成素可 应用于其他原 因的贫血。(1 B)o除非有出血或计划进行有创性操作，不用新鲜冰冻血浆来纠正实验 室凝血指标 的异常。(2 D)不推荐用抗凝血酶治疗。(1 B)o遇以下情况，建

16、议输注血小板：不管 有无 出血，当血小 板计数 5 0 o 0 I m(5 1 O L)时；当血小板计数为5 0 o O一 3 0 o 0 o l n I n (5 3 O)1 O L ，并且有明显的出血风险时；需行外科手术和有创 性操作 时，需要使血小板计数5 o o o o l m (5 01 O L)。(2 D)2 脓毒症导致 A A R D S的机械通气治疗 A L L A R D S患者应以维持 6 mL k g的潮气量为 目标。(1 B)以维持初始平 台压上限3 O c mH 2 O为 目标，评估 气道平台压时应 考虑胸壁顺应性 因素。(1 c)允许 P a C 0 2 高于正常水

17、平，必要时，可减低平 台压和潮气量。(1 C)设置 呼气 末 正 压(P E E P)以避 免 呼 气末 时 发 生广 泛 的 肺 萎 陷。(1 C)o对需要应用具潜在致伤水平 的 F i 0 2或 平台压 的 A RD s患者，只要 改变体位不致于引起风险，应考虑采用俯卧位。(2 C)如果没有禁忌证，机械通气患者应取半卧位，床头 抬高 4 5 (1 B)；或抬高 3 0 4 5 (2 C)。o少数轻中度低氧血症性呼吸衰竭患者可考虑使用无创性机械通气，这些患者应该是：血流动力学稳定、处于舒适、易唤醒状态，能主动保 护气道和有清除气道分泌物的能力，并有望快速康复者。(2 B)制订撤机方案和定期进

18、行 自主呼吸试验(s B T)来评估撤机的可能 性。(1 A)s B T方 法 可 用 低 水 平 压 力 支 持 加 5 c m H2 0 的持 续 气 道 正 压(C P A P)，或 T形管试验。(1 A)满足以下情况时可进行 s B T：患者应易被唤醒；不用升压药情 况下血流动力学稳定；无新的潜在的严重l临床问题；仅需低的通 气支持水平和低 P E E P；所需的F i 0 2 水平仅靠面罩或鼻导管输送就 临床肺科杂志2 0 o 9年 4月 第 1 4卷第 4期 4 2 9 可安全达到。(1 A)肺动脉导管不作为 AL L AR D s患者的常规监 测。(1 A)诊断为 A u而没有组

19、织低灌注证据的患者，采用保守的输液策略。(1 C)3 镇静、止痛和神经肌 肉阻滞剂在脓毒症的应用 机械通气危重患 者需 要镇 静时，可采 用有 目标 的镇 静 治疗 方案。(1 B)采用间歇或持续静脉给药方法达到预定的理想镇静程度(镇静评 分)，采用每天间歇或逐渐减量方案以便唤醒患者，必要时可重新滴 定给药方 法。(1 B)尽可能避免应用神经肌肉阻滞剂。若需要持续静脉应用神经肌肉 阻滞剂时应 严密监测阻滞深度。(1 B)4 血糖控制 住入 I c u的严重脓毒症合并高血糖 患者，在病情初 步稳定后，可静 脉输注胰岛素来控 制高血糖。(1 B)o使用有效 的胰 岛素剂 量 调控 方法，以维持 血

20、糖 1 5 0 m d l(8 3 mm 0 L L)。(2 c)静脉应用胰 岛素 的患者，可用葡萄糖来 提供 能量，并 每 12 h(平 稳时每 4 h)监测 一次血糖 变化。(1 c)谨慎解释床旁快速血糖检测结果，因为这些技术可能高估了动脉血 或血浆的血糖值。(1 B)5 肾脏替代治疗 0间歇血液透析和 持续静 脉 一静脉 血滤(c VV H)具有 相 同的作用。(2 B)O对血流动力学不稳定患者，采用 C V V H 更容易处理。(2 D)6 碳 酸氢盐治疗 当血流低灌注导致乳酸酸中毒(p H7 1 5)时，不推荐 为改善血 流 护理 ；动力学状态或减少升压药用量而应用碳酸氢盐。(1 B

21、)7 深静脉血栓(D V T)的预 防 如果没有禁忌证，推荐使用小剂量普通肝素(u F H)或低分子肝素 (L MwH)来 预防深静脉血栓(D V T)。(1 A)当存在应用肝素的禁忌证时，采用机械性预防装置，例如加压弹力 袜或间歇按压装置。(1 A)o对存在极高 D V T风 险的患者采用药物和机械性装置联合 的方法来 预防。(2 C)o对有极高 D V T风险患者应使用 L M w H而不是 u F H。(2 c)8 应激性 溃疡的预防 使用 H 2 受体阻断剂(1 A)或质子泵抑制剂(1 B)来预防应激性溃疡 的发生。(1 B)需权衡用药预防上消化道 出血 的益处 与发 生呼吸机相 关肺

22、炎的害处两者 的利弊。9 支 持治疗 的局 限性 积极与患者及其家属讨论下一步的治疗护理方案，交待可能发生的 后果和治疗的现实期望值。(1 B)2 3 参考文献 I 丑l s h r n i Du m，M D；a n d Gr e g ASc i d t，nu i d Th e r a p y i n Re 叫 s c i t a t e d S 印 s i s I s I s Mo r e Ch e s t，2 o 0 8，1 3 3：2 5 2 2 6 3 W h e e l e r AP Re c e n t De v e l 叩 me n t s i n t h e Di a g n

23、o s i s 柚 d Ma I l a g e _ me n t 0 f S e v e r e S e p s i s Ch e s t，2 O 0 7，1 3 2：1 9 6 7 一l 9 7 6 De mn g c r RP，l e v y MM，Ca de t J M，e t a 1 S u n，i v i n g s e p s i s c 舯 一 p a i ：i n t e m o n a l g I li d e l i n e s f l0 r ma I l a g e me n t 0 f s e v e r e s e p s i s a l1 d s e p t i

24、c s h 0 c k：2 0 o 8 C r i t c a I Me d，2 o o 8，3 6(1)：2 9 6 3 2 7 收稿 日期：2 0 o 8一l 1 0 5 新生儿的呼吸道护理 李莉荣丽媛 对新生儿取左侧卧位法清理呼吸道，减少了新生儿窒息 及吸人性并发症的发生，取得了良好效果。2 0 o 4年 2 0 o 7年 我院出生 l 2 0 0例，新生儿重度窒息 2 0例，发生率为 1 6 6，死产 l 例，抢救成功率为 9 5，现将结果报告如下。一、方法在分娩过程中，胎头娩出后，立即用一拇指及 食指自鼻根部向下颌挤压出口鼻内的黏液及羊水，重复 2 3 次；胎体娩出后，立即给予左侧卧

25、位，用一手上托新生儿下颌，暂时阻止呼吸，防止第一次吸气时吸人 口腔内的黏液及羊水；另一手快速用婴儿吸痰管吸出口腔内的黏液及羊水，约 34 次即可基本吸净。吸净后，即松开上托下颌的手，让其自然呼 吸，并迅速将新生儿移至红外线辐射台，取同样的卧位，刺激 啼哭，如感觉深部仍有痰，可将头稍后仰，仍取左侧卧位，用婴 儿吸痰管仔细吸净黏液及羊水。二、原理左侧卧位清理呼吸道具有解剖学优点。给予 左侧卧位后由于重力作用，使口腔内的黏液集中到左侧的颊 部，从而保持呼吸道通畅，并有效预防由于右侧支气管粗短，作者单位：8 3 3 2 o o 新疆伊犁州奎屯医院妇产科 吸入机会多而引起并发症 的危险。新生儿取仰卧位时

26、，头后仰，由于吸痰过程中吸痰管容易 刺激会厌部的迷走神经而引起新生儿反射咳嗽或呕吐，极易 使黏液反射性吸入气管，阻塞气道，造成窒息。故左侧卧位清 理呼吸道符合解剖学原理，并在临床中得到证实。三、意义左侧卧位能更有效地防止新生儿窒息及吸人 性并发症。胎儿在宫内只有很微弱的呼吸，无 自主呼吸，在胎 儿娩出后 l 0秒钟内，胎儿可建立规则的呼吸，胎儿娩出后，暂 时阻止呼吸是预防窒息的关键，左侧卧位配合暂时阻止呼吸 能有效地发挥作用，而仰卧位阻止呼吸的效果不如左侧卧位。另外，新生儿出生 3天内，由于在分娩过程及娩出后清理 呼吸道不妥而咽入一些黏液和羊水，易出现呕吐、拒奶等现 象，甚至可能因黏液、羊水吸入气道并发吸入性肺炎。左侧卧 位可有效预防由于仰卧位清理呼吸道易使新生儿咽入或吸入 羊水及黏液而引起的“羊水吸入综合症”及新生儿吸人性肺 炎。收稿日期：2 0 o 8一 o 92 0