十五项医疗核心制度

《十五项医疗核心制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《十五项医疗核心制度（19页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、XX 市中医医院 医疗核心制度1、首诊医师负责制度2、三级医师查房制度 3、疑难（危重）病例会诊与讨论制度4、危重病人抢救制度 5、术前讨论制度 6、死亡病例讨论制度 7、查对制度8、手术分级管理9、分级护理制度 10、值班交接班制度11、病历书写基本规范与管理制度12、处方书写与管理制度13、临床用血审核制度14、病人知情同意制度15、医疗质量责任追究制度一、首诊医师负责制（一）、门诊首诊负责制 对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应 详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊 科室。对边缘性疾病患者，首诊医

2、师负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。（二）、急诊首诊负责制1. 一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。2. 重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值 班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生 的问题，由首诊医师负责。3. 如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知 医务科，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称 最高者负责组织抢救。二、三级医师查房制度（一）、科主任、主任医师（含副主任医师）

3、每周查房 12 次。重点解决疑难病例；审查新 入院重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病 历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析 病例，讲解有关重点疾病的新进展听取医师、护士对医疗、护理的意见。（二）、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、 危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊 断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊； 有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准

4、确记录；决定病人出院和转 科。（三）、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2 次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、 手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查 结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的 临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮 食情况，征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。（四）、科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师）查房 时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、 实习医

5、师、进修医师参加。（五）、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科 主任、主任医师临时检查病人。（六）、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告 及所需的检查器材。经治的住院医师要 报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任 或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意 见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。三、1、疑难病例讨论入院 3 天诊断不明；住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果 不好及病情发生重大变化等均应进行讨论。（一）由科主任或副主任医

6、师主持，科内医师均应参加。（二）讨论前，责任医师收集齐病例资料，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情， 提出讨论目的及观点；科主任、副主任医师或主治医师结合国内、外资料综合分析制订诊治措施。2、会 诊 制 度（一）、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。（二）、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师要在24 小时内 完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可持会诊单到专科检查。（三）、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。（四）、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（五）、院内会诊：由科主任提出，经医教部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

7、一 般由申请科主任主持，医教部要有人参加。（六）、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医教部同意，并由医教 部与有关单位联系，确定会诊时间，不允许个人私自联系。应邀医院应指派科主任或主治医师前 往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料， 寄发有关单位进行书面会诊。（七）、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊 记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织 实施。四、重危病人抢救制度（一）、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作

8、。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或 正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教部、护理 部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（二）、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、 细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。（三）、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主 持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不 得以口头医嘱形式直接执行。（四）、参加抢救工作的护理人员

9、应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观 察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并 与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。（五）、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要 详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、 补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。（六）、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位 的配合。（七）、需跨科抢救的重危病人，原则上由医教部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢 救工作者。参加跨科抢救病人的

10、各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。（八）、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。（九）、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不 得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。（十）、各科每日须留有12 张床位，以备急、重病病人入院治疗、抢救时使用。五、术前讨论制度对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师 麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情 况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。（一）由主刀医师主持；手术组医师、床位

11、分管护士或邀请其他科室有关医师参加、对于疑难 重危病人应邀请麻醉医师参与讨论。术前谈话内容应在术前家属谈话前完成。（二）讨论前责任医师收集齐病例资料，汇报病史并提出初步手术方案；主刀医师或主治医师 系统分析病情，从而制订正确的手术方案、术中困难估计及防范措施、术后观察事项以及护理要 求。六、死亡病例讨论（一）病例讨论应在病人死亡后一周内进行。（二）由科主任或具有主治以上医师主持，科内医护人员和参与抢救人员均应参加。（三）经治医师汇报病史，负责抢救的医师汇报抢救经过，主治医师补充诊治过程。讨论、 分析死因。科主任或主治以上医师重点对诊断、治疗、死因和经验。（四）讨论情况记入专设的讨论本中，死亡结

12、论写在病历上，填报告卡报告放射科及医务科。七、查 对 制 度（一）、各级医师在开医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、床号、门诊号或住院号、 性别、年龄，并填写完整、字迹端正。（二）、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操 作前必须全面检查器械用品等是否合适及完好。（三）、每天查房后应核对医嘱一遍，核对时要复诵，核对无误时方可执行。每周医护总核对 医嘱一次，以便及时发现问题，及时纠正。 医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现 有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。（四）、

13、院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当 点清药品和数量。各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配 方后和煎前必须有专人复核。（五）、采取检验标本时，要查对病人姓名、床号和检验目的；送验标本应新鲜，收集方法和 安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。经查对如标本不合规定，标记和检 验单字迹不清或可疑时，检验员可退回重办。（六）、病区护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领 血前须仔细填写领血单。发血时，血库人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血 反应卡，交叉配合试验结果，血瓶号

14、、采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前，应核 对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血瓶号， 并经第二人复查无误后方可输入。输血中要注意观察病人的变化。（七）、粘贴各种化验单及医技科的报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、 门诊或住院号、科室等，严防贴错。八、手术分级管理制度为规范我院各类手术的临床应用，加强技术准入管理，确保手术质量，保障广大人民群众的 身体健康和生命安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处 理条例和广西壮族自治区医疗机构手术分类及临床应用管理暂行办法（征求意见稿）结合医院 分级管理和基本现代

15、化医院的要求，针对我院实际情况，特制定本手术分级管理制度。根据手术过程的复杂程度和对手术技术的要求，把手术分为以下四类：（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种手术。（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 具体手术种类目录见附件。第五条：手术准入管理及手术审批权限（一）手术范围可开展乙丙丁类手术，但应侧重乙丙类手术。（二）手术医师分级 根据其取得的卫生技术职务资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师 均应依法取得执业医师资

16、格。1住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师临床工作3 年以内。（2）高年资住院医师：从事住院医师临床工作3 年以上。2主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师临床工作3 年以内。（2）高年资主治医师：从事主治医师临床工作3 年以上。3副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师临床工作3 年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师临床工作3 年以上者。 4主任医师（三）各级医师手术范围 各级医师依据所被准入的手术范围内开展相应级别的手术。（详见下表）二级医院各级医师手术范围于术师-一范、分X级手术类别低年资住院医师高年资住院医师低年资主治医师高年资主治医师低年资副主任医师高年

17、资副主任医师主任医师乙、丙、丁类丁类丁类，承担部分丙类丁类，承担部分丙类丙类，具 备条件的 承担部分 乙类丙类，承担部分乙类乙、丙类， 具备条件的 承担部分甲 类乙类，具备 条件的承 担部分甲 类（四）医师承担高于其级别手术的必备条件 除第五条规定外，二级甲等以上医疗机构主治医师以上级别的专科医师承担高于其级别的手 术必须同时具备以下条件：1经在区内外三级医院相应专科或二级以上专科医院培训6 个月以上，在专业培训期间成 绩合格，取得该专业培训合格证书。2首次开展高于其级别手术的医师，必须由个人提出申请，科主任签署意见，经医院医务 部（科）审查同意，分管院长批准，并报当地卫生行政部门备案。（五）

18、医院开展高于其级别手术的必备条件： 二级以上医院开展高于其级别的手术，必须同时具备以下条件： 1医院专科的基础设施、设备条件、医护人员结构具备高一级别医院的水平。2承担该项手术的医师具有高一级别医师的技术水平，并且同时具备第五条规定的医师 承担高于其级别手术的必具条件。（六）微创（腔镜）手术必备条件 微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中，由相应的专科医师按级别来 完成。1术者具有高等医学院校大专以上学历，并取得主治医师以上专业技术职务资格。2术者经自治区卫生厅指定的区内腔镜培训中心或在具有培训资质的区外医疗机构培训3 个月以上，经过系统的腔镜外科技术训练，并取得培训合格证书，

19、经医院医务处（科）同意，分 管院长批准。（注：耳鼻咽喉科的常规窥镜手术除外）3. 开展微创（腔镜）手术的医院必须拥有相应的内窥镜、超声仪、X光机、病理学检查设 备、高压灭菌或环氧乙烷消毒器材及相应专业技术人员。4. 肿瘤介入手术按广西壮族自治区肿瘤疾病诊疗技术临床应用管理暂行办法执行。 （七） 手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和保证手术质量的关键。1. 医院已获得准入的手术审批权限正常手术：（1）甲类手术：由副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任审批，报医务部（科）备 案。（2）乙类手术：由高年资主治医师以上人员签发手术通知单，科主任审批，报医务部（科） 备案。（3）

20、丙类手术：由主治医师以上人员签发手术通知单，科主任审批。（4）丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。（口腔科拔牙术除外）。 特殊手术：凡属下列情形之一者可视为特殊手术：（ 1）甲、乙类涉外手术。（ 2）被手术者系特殊保健对象。（3）可导致毁容的甲、乙类手术或致残的。（ 4 ）已涉及司法纠纷的。（ 5 ）同一病人24小时内需再次手术的。（ 6）变性手术。（7）邀请院外医师来院参加手术的。（ 8）器官移植手术。（9）首次开展的手术。 以上手术，须经科内讨论，由副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任签字报医务部（科） 审核，由业务副院长或院长审批。急诊手术：在急诊或紧急情况下，为抢救伤病员生

21、命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，需承 担高于其级别手术时应及时向上级医师请示同时向总值班汇报，不得延误抢救时机，术毕2 天内 补办书面手续。2医院申请准入的手术审批权限（1）开展各种重大器官移植手术、探索性手术、心脏手术（含介入手术）需经自治区卫生 厅指定的专业学术团体论证，必要时经医学伦理委员会评审后报自治区卫生厅批准方能在医院实 施。（2）开展甲、乙类手术，需经市级卫生行政部门组织的专家组根据医疗机构的规模、功能、 医疗设施、相关科室医护人员的学历、职称、技术水平等情况进行考核评估，由市级卫生行政部 门审批。第七条 监督管理要求（一）明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗

22、安全，维护患者利益的有效措 施。各级医师要严格执行“手术范围”的有关规定，按相应级别开展手术。（二）对连续两年发生两起以上医疗事故的人员属I级、II级或III级责任程度，医方 为主要责任的主要责任人，均降一级执行，直至取消手术资格，并报主管局备案；重新恢复手术 级别，须经医院和主管局考核后裁定。（三）科研性项目手术必须征得患者或家属同意。（四）异地行医必须按执业医师法有关规定执行；外籍医师的执业手续按国家有关规 定审批。九、分级护理制度分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别 的护理。分为特级、一级、二级和三级护理4 个级别。在住院患者一览表上采用不同颜

23、色进行标 识，特级和一级用红色标志，二级用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护 理级别。（一）分级护理依据 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行 动态调整。1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （ 2 ）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；(5) 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；(6) 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；( 7 )其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者；2、

24、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：( 1 )病情趋向稳定的重症患者；(2) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(3) 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；(4) 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：(1) 病情稳定，仍需卧床的患者；(2) 生活部分自理的患者。4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：( 1)生活完全自理且病情稳定的患者；(2)生活完全自理且处于康复期的患者。(二) 分级护理工作规范和标准 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗 计划，按照护理程序开展护理工作。护

25、士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应 当及时与医师沟通。1、护士实施的护理工作包括：(1) 密切观察患者的生命体征和病情变化;(2) 正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；(3) 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；(4) 提供护理相关的健康指导。2、对特级护理患者的护理包括以下要点：(1) 严密观察患者病情变化，监测生命体征；(2) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；( 3 )根据医嘱，准确测量出入量；( 4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管 路护理等，实施安全措施。(5) 保持患者的舒适和功能体位；( 6)实施

26、床旁交接班。3、对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管 路护理等，实施安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。4、对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。5、对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每 3 小时巡视患

27、者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。十、交接班制度（一）、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人进 行护理工作。（二）、每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。在接 班者未到之前，交班者不得离开岗位。（三）、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班 者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。日班为夜 班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便

28、于夜班工作。（四）、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题， 应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（五）、交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用 医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。六）、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交 班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。（七）、交班内容1、病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病 人、大手术前后或有

29、特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工 作，应向接班者交待清楚。3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4、常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者 均应签全名。5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。十一、病历书写及管理制度（一）、医务人员必须依据病历书写基本规范的有关规定和要求，客观、真实、准确、 及时、完整地记录和填写病历。病历书写应当使用中文和医学术语，按国务院公布的“简

30、化字总 表”的文字书写，文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺，严禁涂改、刀刮、粘、贴、擦等。（二）、各临床科室相关医务人员应将患者病历认真进行书写、整理。出院病人病历须在一 周内送交病案室。（三）、病案管理人员及时将病历整理、装订、登记、编码、归档并将病案信息及时输入计 算机。（四）、及时将急诊病历编码归档，需用时能及时提供。（五）、病案室要加强消防管理，严禁烟火、防潮、防虫害、鼠害损坏。（六）、严格执行和遵守病案借阅制度和保密制度。十二、1、处方书写规范与管理制度（一）依据处方管理办法（试行）、执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例 等有关法律、法规，经本院医疗质量委员会成员讨论通过制订

31、本规范。（二）处方由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具，由药学专业技术人 员审核、调配、核对并作为发药的凭证的医疗用药医疗文书。（三）执业医师在本院取得处方权，所开具的处方，执业医师签全名方有效。（四）医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、 药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，药品的剂量与数量一律用阿拉 伯数字书写。用专用处方开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格 遵守有关法律、法规和规章的规定，应有病历记录。（五）处方统一使用专用处方笺。中文处方、拉丁处方、英文处方分开写，不能同一处方出 现中文

32、、拉丁文。（六）处方一律用规范的中文、英文、拉丁文名称书写，书写药品名称、剂量、规格、用法 用量要准确、规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明服”等含糊不清字句。（七）年龄须写实足年龄、婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重，不能笼统写成人。（八）西药、中成药、中药饮片要分别开具处方、西药、中成药处方，每种药品须另起一行 每张处方不得超过五种药品，每张处方只限于一名患者用药，处方记载患者的项目应清晰、完整 并与病历记载相一致。（九）处方字迹应当清楚，不得涂改，如有修改须在修改处签名及注明修改日期。需超剂量 使用药品应注明原因并签名。（十）医师开具处方时须注明诊断、地址，处方后的空白处应划一斜线

33、，以示处方完毕。抗 生素不能开出带回使用。（十一）处方书写规范：1、一般项目，按格式填写。2、正文：药物的药名、剂型、规格、剂量、用法，从低上记一行的错格开始书写。如药名剂型规格X剂量S：用量用法每日次数3、几种常见处方正文的书写：（药品名称、剂量、用法、用量以各药品说明书为准）。 口服药（西药、中成药）片剂、胶囊：罗红霉素片：0.15X12#水剂：10%氯化钾口服液100mlS： 中成药：S：10ml po Tid合剂：复方甘草合剂100mlS： 10ml po Tid板兰根冲剂10gX 10小包X 1袋S： 1小包冲服Tid六味地黄丸（浓缩丸）200丸X1瓶S： 8 丸 po Bid肌注药

34、:风痛灵擦剂25ml X1瓶药棉10gX 1包S：适量外擦患处 BidInj： 5%G.S 500mlX 1 瓶生脉注射液20ml X 2支S： iv drip 4050gtt/分归脾合剂16支X1合S： 1 支 po Tid中成药：清开灵胶囊0.25 X 36#S： 3# po Tid生脉饮口服液10ml X 10支X 2合S： 10ml po Bid中药饮片处方：中药15 先煎 中药15 后下中药10烊化 中药10 包煎 中药10 中药10 中药63剂，水煎服，每日一剂儿科：无味红霉素片0.125X2#安乃近片0.5X1#病毒灵片0.1X2#S：混合研末，po 3X1复方氨基比林注射液2m

35、lX1支S： im 0.8ml五官科：0.25%氯霉素滴眼液8mlX1支 S： 12滴，滴右眼，Tid输液药：环丙沙星注射液0.1X100mlX6瓶S: iv drip 30gtt/min 2X3Inj： 5%G.S 100mlX 6 瓶 头抱唑啉钠粉针剂0.5X24瓶S： iv drip 40gtt/分 2X3独立处方：14Inj： 0.9%N.S250mlX1 瓶双黄连粉剂0.6X3支地塞米松注射液 5mg X 1支S: iv drip 3040gtt/分Inj： 10%G.S 500ml X 1 瓶Inj： ATP 20mgX2 支Inj: vit B6 100mgX2 支Inj： vi

36、t C 0.5X4 支Inj： Co一A 100uX 1 支Inj: Inosine0.1 X4 支2、处方管理制度一处方的含义：处方是医师为患者防治疾病需要用药而开写的书面文件，是药剂调配，发 药的书面依据；药品消耗及经济金额的原始资料，又是追查医疗责任，承担法律责任的依据。因 此处方具有法律，技术上和经济上等多方面的意义。二处方的权限：医师处方权由科主任提出，经医务部批准，登记备案，并将本人之签字留 样于药剂科。具有处方权的医师所开的处方才能有效。实习医生不得单独行使处方权，必须同时 有带教医师签字处方才能生效。进修医生经医务部审批同意后方可独立开写处方。三处方内容：处方包括前记，正文和签

37、名三部分。处方前记包括医疗单位全称，患者姓名 性别，年龄，科别，处方日期等。正文包含药品名称，剂型，规格，数量，使用剂量和给药方法 麻醉药品还要写明诊断。签名包含处方医生签名，配方人和检查发药人签名，收费员盖章等。四处方的书写：处方必须书写清楚，正确，内容完整，无缺，无误才能调配。处方如有修 改，应由处方医生在修改处签字。如处方书写不符合要求或有差错，应与医生联系，更改后再调 配，药剂人员不得擅自修改处方。处方药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及国家药品标 准颁布的药品标准为准。上述资料未收载者，可参照药品说明书。普通药品可以用缩写，但缩写 不得引起误解，特殊管理的药品必须写全名。如医疗需

38、要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重 加签字方可调配。五处方的调配：调配处方应严格执行“三查七对”。查药品名称，用药剂量，用药方法。药 物配伍变化和合理用药等；查医师签名；查收费情况。对科别，患者姓名，性别年龄，药品规格 用法，用量，瓶签等。调配人员和核对人双签字或独立配方时，单人双签字。发药应核对处方和 患者手中副联中号码相同方可发药。六. 处方的限量：处方限量规定，一般门诊，急诊患者每张处方为3日用量。慢性疾病为一 周用量。对癫痫，结核，高血压等慢性病为两周用量。特殊情况可酌情处理。七. 麻醉药品和精神药品处方：麻醉药品及精神药品必须使用专用处方，开麻醉药品处方医 师应有麻醉药品处方权，每

39、张处方口服制剂不得超过三日常用量，注射剂只允许一次常用量，处 方当天有效，不得涂改。对晚期癌症病人使用麻醉药品实行“镇痛专用麻醉药品供应卡”制度。 精神药品处方除特殊需要外，第一类精神药品处方每次不超过三日常用量，第二类精神药品处方 每次不超过七日常用量。麻醉药品处方，精神药品处方应单独存放。八. 处方的有效时间：急诊处方，麻醉处方当日有效，门诊处方原则上当日有效，必要时可保持 1-3天的有效时间。过期的处方需经原开方医生重新签字后方可调配。九. 处方的保管：普通处方每日装订，分月装箱保存一年；麻醉药品处方单独存放保存三年 精神药品处方单独存放保存二年；医保处方及公费医疗处方由公费医疗科保存。

40、十三、临床用血审核制度（一）、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。（二）、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血 液保护技术，包括成分输血和自体输血等。（三）、输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、 合理用血措施的执行。（四）、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受 血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。（五）、如果因病情需要，输血量一次超过2000 毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写 临床输血申请单（超过2000 毫升以上），并由科主任签名同意后，报

41、医务部批准，申请单必 须由输血科留存备案。（六）、在本院进行输血者应按规定进行：ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIVl/2，梅毒等 检查。（七）、对于Rh （D）阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将申请单和血样送交检验科， 以备和省中心血站联系。（八）、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传 播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书 入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。 危重抢救患者紧急情况下需要用血时，应报医务部审批，必须由当班医生及医务科签名，医务

42、科 备案。（九）、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患 者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血 的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（十）、血液发出后，必须将患者血液标本保留24 小时备查，临床输血完成后应将输血袋保 留 24 小时，待患者无不良反应后方可弃去。（十一）、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破 损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床 旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告

43、相符， 再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前 将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射 生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋 血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。（十二）、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静 脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；2核对受血者及供血者ABO血型、Rh （D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血

44、者血样、 新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH （D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血 试验（包括盐水相和非盐水相试验）。3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4. 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、 直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5. 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6. 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7. 必要时，溶血反应发生后5-7 小时测血清胆红素含量。 （十三）、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输

45、血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科备案（十四）、要认真做好血液出入室、核对、领发的登记，有关资料应保存10 年。 （十五）、血液从储血室发出后一概不得退回。十四、知情同意制度为了更好地规范医疗服务行为，维护病人的权益，根据有关规定，结合本院实际，制定病人 知情同意制度。（一）、责任医师应当及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险、大额医疗费用（超过一百 元）等如实告知患者或其委托人，患者、委托人或单位领导人对告知情况表示理解后签名。（二）、享受医疗费报销的各类人员（如新农合成员、城镇干部职工医保人员、各种商业保 险参保人员等），因病情

46、需要进行的检查、用药、治疗等各项非报销范围的项目，责任医师必须事 前告知并征得病人或其家属书面签字同意方可使用。（三）、凡涉及医疗费报销的各类人员，责任医师应严格执行相应的医疗基本用药目录，合 理选用安全有效、价格低廉的药品，自费药品比例不超过规定标准，尽量减轻病人的医疗费用负 担。（四）、如不履行知情同意制度，未取得病人书面同意而使用的自费项目，病人或家属拒绝 支付费用（包括本院先给予支付报销后，新农合不予报销的费用），由责任医师负责，如因此而发 生医疗纠纷，根据医院有关规定给责任医师相应的处理。十五、医疗质量责任追究制度第一条 为加强医疗质量管理，增强医务人员的风险意识和责任意识，预防和减

47、少医疗纠纷、 事故的发生，根据医疗事故处理条例、执业医师法、医疗机构管理条例，结合我院的工作 实际情况，特制定本制度。第二条 本制度适用于临床、医技及护理人员等。第三条 各科室进一步健全各项医疗制度，加强医疗质量管理，重视医疗安全工作，制定医疗 事故防范预案，积极防范医疗事故、医疗纠纷的发生。第四条 凡医疗纠纷发生赔偿结果的，责任人均应承担相应的经济赔偿责任和行政责任。第五条 责任人员承担医院补偿（赔偿）费用额按医院奖惩条例有关规定执行。第六条 责任人分主要责任人和次要责任人或共同责任人，各责任人承担比例大小根据各自在 事故或纠纷中应负责任大小来定，科室应承担相应的赔偿责任。第七条 医疗纠纷事

48、故按技术因素和责任因素划分，责任人应承担的行政责任如下：一、由于技术原因引起的医疗纠纷、事故，本着从轻处理的原则，根据纠纷、事故的严重程 度和后果分别处理。二、由于责任心不强原因引起的医疗纠纷、事故，本着从重处理的原则，除以上处理外，应 根据纠纷、事故的严重程度和后果分别处理。第八条 同一人员在一年内连续发生两起以上的医疗纠纷，且均为主要责任人，应予以转岗或 辞退。第九条 非法行医人员处理，违反中华人民共和国执业医师法规定，私自外出行医、私收 费、非医行医（指无执业资格人员从事医护工作）及跨地点、超范围执业发生医患纠纷产生的经 济赔偿和法律责任由责任人全部承担。第十条 在患者生命危急情况下，为

49、抢救重危患者生命经请示上级医师后而采取紧急医学措施造成不良后果的，后经医院医疗事故鉴定小组鉴定，治疗措施得当而患者死亡的，不追究当事人 的责任。第十一条 医院或科室开展的新业务、新技术、新疗法，经过医院批准，在充分准备的前提下 并履行了告知义务，各项医疗工作符合诊疗常规和有关规定，但因业务技术不成熟及我院医疗设 备条件所限而发生的医患纠纷，不追究当事人责任。第十二条 医院医疗技术鉴定委员会对发生的医疗纠纷、事故进行登记备案并保存相关资料：1、当事人员的书面材料；2、院方对事件的调查报告；3、医疗专家鉴定组的鉴定结论；4、医患双方协商解决的协议书；5、医院对责任人追究的处理意见。第十三条 发生纠纷后未按规定及时上报，或不配合调查者，或科室瞒报、漏报医疗纠纷（指 发生补偿或减免医疗费用的医疗纠纷），并产生不良后果，科主任为主要负责人，一旦发现要严肃 处理并通报批评。