膝关节骨性关节炎

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1、膝关节骨性关节炎第一节 概述过去认为，膝关节局部损伤、炎症及慢性劳损均可引起关节面软骨变 性。软骨下骨板反应性损伤，导致膝关节出现一系列症状和体征，称为增 生性关节炎。由于上述病理改变存在，临床上乂常把增生性关节炎称为骨 性关节炎，或叫退行性关节炎。西医学把膝关节骨性关节炎分为继发性和原发性两种。所谓继发性是 指该病继发于关节先天或后天畸形及关节损伤；而原发性则多见于老年 人，发病原因多为遗传和体质虚弱等。针刀医学认为，膝关节骨性关节炎根本原因在于膝关节周围软组织积 累性损伤，导致膝关节动态平衡失调，使附着于胫股关节和髌股关节韧带、 肌肉、肌腱及局部脂肪垫、筋膜之间产生粘连、瘢痕和挛缩，从而破

2、坏了 膝关节内部力学平衡，使正常负重力线发生变化，关节软骨面有效负重面 积减少，单位面积内骨小梁压力增高，引起骨质增生和微小骨折，进而引 起骨质塌陷。当这种力平衡失调超过人体自我修复能力时，即可引发临床 表现。针刀可治疗本病在西医临床分期中1 4期患者。第二节对本病认识一、中医学对本病认识膝关节骨性关节炎属中医“痹症”范畴，中医内科学指出其 发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是发病基础，素体虚弱，正气不足，媵理不密，卫外不固，是引起痹症内在因素。因其易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热之邪后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹症。二、西医学对本病认识西医学认为，退行性膝关节

3、骨性关节炎病理变化是从关节面承重 不均开始，导致关节软骨破坏退化，进一步由于骨和软骨修复、硬化、 增生（即骨刺生成），因而产生了关节慢性病变。这些原因包括关节 自然老化过程造成软骨逐渐磨损破裂、关节过度承重（肥胖、职业上 经常负重或屈膝），以及外伤后局部结构异常；尤其是肥胖，除了加 重关节负担及加速关节老化外，也会加剧其严重程度。三、针刀医学对本病认识针刀医学认为，膝关节内形成骨质增生根本原因是膝关节内部力 平衡失调，造成力平衡失调主要病理因素是膝关节周围软组织起止点 处所产生粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，使膝关节内部产生高应力点，导 致膝关节受力力线发生变化，形成骨刺、骨节错位及关节间隙变窄。第三

4、节临床表现和诊断要点一、临床表现主要症状是关节疼痛，行走不便，关节伸屈受限，下蹲及上下楼 困难，或突然活动时有刺痛，并常伴有腿软现象。膝关节伸直到一定 程度时引起疼痛，并且在膝关节伸屈过程中往往发出捻发音，并可出 现关节积液。另外，严重者甚至有肌肉萎缩。二、诊断要点1. 患者有明确膝关节劳损病史。2. 患膝关节疼痛，行走不便，关节伸屈受限，下蹲及上下楼困难， 或突然活动时有刺痛，并常伴有腿软现象。3. 患侧膝关节伸直到一定程度时引起疼痛，并且在膝关节伸屈过 程中往往发出捻发音，并可出现关节积液。4. 严重者甚至有肌肉萎缩。5. X线检查 从X线片上可以将膝关节骨性关节炎分为4期。（1）第1期只

5、有关节边缘骨质增生，关节间隙并不狭窄，说明 关节软骨厚度没有改变。（2）第2期 除有关节边缘骨质增生外，还有关节间隙变窄，说 明由于磨损，关节软骨正在逐渐变薄。（3）第3期 除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下 骨板亦因疾病进展而累及。软骨下囊性变可有程度上差别。（4）第4期 关节已经损坏，出现屈曲挛缩，呈X形腿或O形腿， 并有不同程度骨缺损。划分疾病早、中、晚期，可参照X线片上表现。可以认为第1期 属于早期病变，第2期和第3期早期尚处于病变中期，而第3期后期 和第4期处于病变晚期。6. 膝关节骨性关节炎在临床上也可分为4期。（1）关节炎发生前期 关节在活动后稍有不适，活动增加后伴 有

6、关节疼痛及肿胀，X线及CT不能发现明显软骨损害迹象。（2）关节炎改变早期活动增多时有明显疼痛，休息后减轻，X线观察，改变较少，只有CT可见软骨轻度损害，同位素检查，被损关节可见凝聚现象。（3）骨性关节炎进展期 骨软骨进一步损害，造成关节畸形， 功能部分丧失，X线可见关节间隙变窄，关节周围骨发生囊性变，有 时有游离体出现。（4）骨关节炎晚期 骨质增生、软骨剥落，导致功能完全丧 失，关节畸形明显，X线示关节间隙变窄，增生严重，关节变得粗大， 甚至造成骨塌陷。第四节针刀治疗和术后护理一、针刀治疗针刀医学认为，膝关节内形成骨质增生根本原因是膝关节内部力 平衡失调，从而产生上述临床症状和体征。造成力平衡

7、失调主要病理 因素是膝关节周围软组织起止点处所产生粘连、瘢痕、挛缩和堵塞， 使膝关节内部产生高应力点，导致膝关节受力力线产生变化，形成骨 刺、骨节错位及关节间隙变窄。依据网眼理论，膝关节骨性关节炎病理架构是膝关节周围软组织 产生广泛粘连、瘢痕和挛缩。针刀松解关键点是膝关节周围肌肉、韧 带起止点及滑囊液、脂肪垫等，术后配合手法，以恢复膝关节正常受 力线，解除拉应力和压应力不平衡，使膝关节内部力平衡得到恢复， 本病可得到根本性治疗。膝关节整体松解术是依据网眼理论总体思路，根据疾病X线片分 期及临床分期，分次松解关节内外、前后病变关键点，以恢复膝关节 力平衡。膝关节骨性关节炎病变点包括：髌上囊、髌股

8、韧带、髌下脂肪 垫、髌骨内外侧支持带、腓侧副韧带、胫侧副韧带、鹅足囊、髌韧带 止点、前交叉韧带起点内外缘及后交叉韧带起点内外缘。这些主要粘 连瘢痕点分布在膝关节前侧、内侧、外侧及后侧，是疾病病理架构主 要病变点和连接点，松解这些病变关键点，可破坏疾病整体病理架构。1. 膝关节前侧松解术、（1）体位 仰卧位，膝关节屈曲60，双足平放在手术床上， 如关节强直，不能弯曲，可在胭窝下放置一棉垫。（2）体表定位 膝关节前部体表标志：中央部髌骨、髌骨上延 股四头肌腱，下续髌韧带，直达胫骨结节，股四头肌腱中间可扪及股 直肌。深面为髌上囊，股直肌两侧分别为股内侧肌和股外侧肌，髌骨 下缘，髌韧带两侧可扪及轻微凹

9、陷，分别为外侧膝眼和内侧膝眼，髌 骨内外侧缘分别有内侧髌股韧带（髌内侧支持带深层）和外侧髌骨支 持带（髌外侧支持带深层）。病变关键点定位：髌上囊，髌下脂肪垫，髌骨内外侧支持带，内 外侧髌骨韧带。（3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。（4）针具 对粘连轻、病程短、膝关节功能基本正常者，使用 汉章I型针刀；对粘连瘢痕重、病程长、膝关节功能明显受限者，使 用汉章II型针刀。（5）针刀松解术 第一支针刀松解髌上囊：针刀体和皮肤垂直，刀口线和股四 头肌方向一致，按针刀四步进针规程近针刀，经皮肤、皮下组织，穿 过股四头肌后有落空感时，即到达髌上囊，先纵疏横剥2刀，然后将 刀体向大腿方向倾斜45，针刀沿股骨凹面

10、，提插2刀，以疏通髌上 囊和关节囊粘连点。 第二支针刀松解髌下脂肪垫：针刀体和皮肤垂直，刀口线和 髌韧带走行方向一致，按针刀四步进针规程进针刀，经皮肤、皮下组 织，穿过髌韧带后有明显落空感时，再进针刀1cm，即到达髌下脂肪 垫，纵疏横剥2刀。 第三支针刀松解髌外侧支持带：在髌骨中点外缘旁开2cm 处定位，针刀体和皮肤垂直，刀口线和下肢纵轴一致，按针刀四步进 针规程进针刀，经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感，深入其中，纵疏 横剥2-3刀，范围不超过1cm。 第四支针刀松解髌内侧支持带：在髌骨中点内缘旁开2cm 处定位，针刀体和皮肤垂直，刀口线和下肢纵轴一致，按针刀四步进 针规程进针刀，经皮肤、皮下组

11、织，刀下有韧性感，深入其中，纵疏 横剥2-3刀，范围不超过1cm。 第五支针刀松解外侧髌股韧带外上缘：髌股韧带是髌内外侧 支持带深层，起于髌骨侧缘，止于髌骨内外髁。在髌骨外上缘定位， 刀口线和下肢纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，针刀紧贴髌骨 外上缘骨面铲剥2-3刀，深度不超过0.5cm。 第六支针刀松解外侧髌股韧带外下缘：在髌骨外下份定位，刀口线和下肢纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，针刀紧贴髌骨外下缘骨面铲剥2-3刀，深度不超过0.5cm。 第七支针刀松解外侧髌股韧带内上缘：在髌骨内缘上份定 位，刀口线和下肢纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，针刀紧贴 髌骨内上缘骨面铲剥2-3刀，深度

12、不超过0.5cm。 第八支针刀松解外侧髌股韧带内下缘：在髌骨内缘下份定 位，刀口线和下肢纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，针刀紧贴 髌骨内下缘骨面铲剥2-3刀，深度不超过0.5cm。如膝关节内有积液， 在抽出针刀时，会有部分积液通过针眼流出，只要针刀手术精确到位， 整体松解术后，积液自然会吸收，不必用注射器将关节积液抽出。2. 膝关节外侧松解术（1）体位 同膝关节前侧松解术。（2）体表定位腓侧副韧带起止点。（3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。（4）针具 对粘连轻、病程短、膝关节功能基本正常者，使 用汉章I型针刀；对粘连瘢痕重、病程长、膝关节功能明显受限 者，使用汉章II型针刀。（5）针刀松解术

13、第一支针刀松解腓肠肌内侧头：先触摸到胭动脉搏动，确定 血管走行后，在胭动脉搏动内侧2cm处定位，针刀体和皮肤垂直， 刀口线和大腿纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，经皮肤、 皮下组织到达股骨内侧髁后面肌肉内侧头起点处骨面，调转刀口线90，铲剥2-3刀，范围不超过0.5cm。第二支针刀松解腓肠肌外侧头：先触及到胭动脉搏动， 确定血管走行后，在胭动脉搏动外侧2cm处定位，针刀体和皮肤 垂直，刀口线和大腿纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，经 皮肤、皮下组织到达股骨外侧髁后面肌肉外侧头起点处骨面，调 转刀口线90，铲剥2-3刀，范围不超过0.5cm。（6）注意事项在膝关节后侧松解术后，进针刀过程中，

14、不可太快，如患者有剧痛感，可能是针刀碰到了膝内上动脉，不 能盲目继续进针刀，此时应将针刀退到皮下，调整方向再进针刀， 即可到达骨面。5. 前交叉韧带起点松解术（1）体位 同膝关节前侧松解术。（2）体表定位前交叉韧带起点内、外缘。（3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。（4）针具 对粘连轻、病程短、膝关节功能基本正常者， 使用汉章I型针刀；对粘连瘢痕重、病程长、膝关节功能明显受 限者，使用汉章II型针刀。（5）针刀松解术第一支针刀松解前交叉韧带起点外缘：从外膝眼进针刀， 针刀体和皮肤垂直，刀口线和大腿纵轴平行，按针刀四步进针规 程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织，穿过髌外侧支持带，直达胫 骨髁间隆起前方外

15、缘，再调转刀口线90，在骨面上铲剥2-3刀， 范围不超过0.5cm。第二支针刀松解前交叉韧带起点内缘：从内膝眼进针刀， 针刀体和皮肤垂直，刀口线和大腿纵轴平行，按针刀四步进针规 程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织，穿过髌内侧支持带，直达胫 骨髁间隆起前方内缘，再调转刀口线90，在骨面上铲剥2-3刀， 范围不超过0.5cm。6. 后交叉韧带起点松解术（1）体位 同膝关节后侧松解术。（2）体表定位 后交叉韧带起点内、外缘。（3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。（4）针具 对粘连轻、病程短、膝关节功能基本正常者， 使用汉章I型针刀；对粘连瘢痕重、病程长、膝关节功能明显受 限者，使用汉章II型针刀。（5）针刀

16、松解术 第一支针刀松解后交叉韧带起点内缘：确定后交叉韧带起 点胫骨髁间隆起后方平面，先触摸到胭动脉搏动，确定血管走行 后，在胭动脉搏动内侧2cm处定位，针刀体和皮肤垂直，刀口线 和大腿纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，直达胫骨髁间隆 起后方骨面韧带起点内缘，再调转刀口线90，在骨面上铲剥2-3 刀，范围不超过0.5cm。 第二支针刀松解后交叉韧带起点外缘：确定后交叉韧带起 点胫骨髁间隆起后方平面，先触摸到胭动脉搏动，确定血管走行 后，在胭动脉搏动外侧2cm处定位，针刀体和皮肤垂直，刀口线 和大腿纵轴平行，按针刀四步进针规程进针刀，直达胫骨髁间隆 起后方骨面韧带起点外缘，再调转刀口线90，在骨

17、面上铲剥2-3 刀，范围不超过0.5cm。（6）注意事项 在行膝关节后侧松解术时，进针刀不可太 快，如患者有剧痛感，可能是针刀碰到了膝内下动脉或者膝外下 动脉，不能盲目继续进针刀，此时应将针刀退到皮下，调整方向 再进针刀，即可到达骨面。每次针刀术后进行手法治疗，让患者仰卧，医生一手握住踝 关节上方，另一手托住小腿上部，在牵拉状态下，摇晃、旋转伸 屈膝关节，然后用在牵引状态下推拿手法，将内、外翻和轻度屈 曲畸形纠正。此即纠正膝关节内部平衡失调。对于有“O”形腿或者“X”型腿患者，手术复位后，选用两 块长条托板，固定于膝关节内外侧，长度上至臀横纹，下至踝关 节上缘。用3条纱布绷带固定，其中2条固定

18、于托板两端，另一 条固定于中间膝关节下方胫骨结节下缘。注意在固定时，一定要 将患肢畸形矫正。一般采取在手法矫正后，医生不放下患肢即将 托板固定方法。托板一般固定14日，固定期间，应密切观察下肢 血供，防止因为托板太紧引起下肢缺血坏死。针刀术后采用抗生素预防感染，1-2期口服抗生素，连续3 日；3-4期，用青霉素800万U，静脉滴注，每日2次，连续3日。二、术后护理1. 生活起居护理膝关节骨性关节炎病程长，受累关节疼 痛明显，活动受限，生活自理能力有不同程度下降，并有间歇性 疼痛发作，常给患者带来身心痛苦。应指导患者注意休息，适当 参加较轻家务劳动，尽量保持膝关节运动功能。疼痛严重者应卧 床休息

19、。室内干燥，空气新鲜，地面保持干燥。2. 饮食护理（1）给予高蛋白、高维生素、富含钙和铁、易消化食物，饮 食应多样化，保持均衡并富于营养。注意增加纤维素含量高食物， 避免发生便秘。（2）应控制热量摄入，身体肥胖者应注意减肥。禁止饮用刺 激性强食品，如酒、茶、咖啡、辛辣调味品等，以去除诱发因素。3. 情志护理 膝关节骨性关节炎患者，常因不明原因腰痛及 腰部僵硬感而引起思想顾虑，因活动受限、生活自理能力有不同 程度下降，易导致心理不平衡，可出现较明显心理反应。因此应 关心和理解患者，及时给予安慰、鼓励，使患者获得心理支持， 树立起战胜疾病信心，配合治疗和护理。4. 对症处理及护理（1）针刀手术后，

20、患者要卧床休息，局部冷敷，抬高患肢。 避免过度紧张、劳累、受寒、关节损伤，观察病情变化。按软组 织损伤进行常规护理。观察出血、疼痛、运动等情况变化，及时 做好对症处理。（2）消炎止痛，减轻患者痛苦。加速尿酸代谢和排出。按时 给患者服药，以控制发作，减轻痛苦。(3) 严格控制饮食和体重，减少嘌吟摄入，减少尿酸来源。(4) 急性期注意关节固定，减少关节破坏。加强生活护理， 满足生活需求。5. 健康教育(1) 应向患者进行卫生保健宣传，使他们认识到这是一种退 行性病变。保持关节活动可以促进血液循环，改善关节软组织营 养和关节功能，减轻症状。(2) 鼓励和指导患者进行锻炼，患者平时可做些力所能及家 务事，以患者不感到疲劳为度。忌做较剧烈运动。(3) 关节疼痛发作时可适当休息，但如健康许可仍要坚持锻 炼。