医学实验室分子诊断领域认可指南

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1、医学实验室分子诊断领域认可指南目录1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14管理要求 14.1 组织和管理责任 14.2 质量管理体系 24.3 文件控制 24.4 服务协议 24.5 受委托实验室的检验 24.6 外部服务和供应 24.7 咨询服务 24.8 投诉的解决 24.9 不符合的识别和控制 24.10 纠正措施 24.11 预防措施 34.12 持续改进 34.13 记录控制 34.14 评估和审核 34.15 管理评审 35技术要求 35.1 人员 35.2 设施和环境条件 55.3 实验室设备、试剂和耗材 75.4 检验前过程 95.5 检验过程 115.6 检验结果质量

2、的保证 125.7 检验后过程 155.8 结果报告 155.9 结果发布 165.10 实验室信息管理 161 范围本指南适用于指导申请认可的分子诊断领域实验室（以下 简称实验室）建立管理体系，已获认可的实验室规范其质量和 技术活动，也可供认可评审员在评审过程中参考。本指南适用于病原体核酸和人体基因等领域涉及的核酸扩 增试验、杂交试验（包括原位杂交/荧光原位杂交试验）、核酸电 泳分析、序列分析等。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的 引用文件仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用 文件，其最新版本（包括修改单）适用于本文件。CNAS-RL02能力验证规

3、则WS/T 641临床检验定量测定室内质量控制医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则实施强制管理的计量器具目录CNAS-GL039分子诊断检验程序性能验证指南3 术语和定义4 管理要求4.1 组织和管理责任4.1.1 组织4.1.1.1 总则4.1.1.2 法律实体实验室或者其所属机构应有医疗机构执业许可、血站执业 许可或相应资格许可，许可的诊疗科目中应有相应设置且自获 准执业之日起，开展分子诊断工作时间至少1年。开展临床基因 扩增检测项目的实验室应按照医疗机构临床基因扩增管理办 法的要求通过技术审核并在卫生行政部门进行登记备案。 4.1.1.3 伦理行为

4、e）实验室有责任和义务按照法律、法规及行业规定保护本 国人类遗传资源及信息；若检测结果涉及伦理问题，应按照法 律、法规或者行业规定对相关信息进行保密（例如： 胎儿性别）4.1.1.4 实验室主任4.1.2 管理职责4.2 质量管理体系4.3 文件控制4.4 服务协议4.5 受委托实验室的检验4.6 外部服务和供应4.7 咨询服务4.8 投诉的解决4.9 不符合的识别和控制4.10 纠正措施4.11 预防措施4.12 持续改进4.13 记录控制4.14 评估和审核4.14.1 总则4.14.2 申请、程序和样品要求适宜性的定期评审4.14.3 用户反馈的评审4.14.4 员工建议4.14.5 内

5、部审核4.14.6 风险管理4.14.7 质量指标实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验 后过程中的关键环节，例如：不合格标本率、室间质评合格率 报告及时率、投诉处理率等。4.14.8 外部机构的评审4.15 管理评审5 技术要求5.1 人员5.1.1 总则5.1.2 人员资质实验室技术负责人应具备足够的能力（可依据适当的教育 培训、经历、职称或所需技能证明等进行能力评价），从事分子 诊断工作至少3年。从事临床基因扩增检验的实验室人员应当经省级以上卫生 行政部门指定机构技术培训合格后方可上岗。认可的授权签字人应当具备以下条件：1）达到中级及以上 专业技术任职要求，并有3年以上分子诊

6、断经历；或2）完成住 院医师规范化培训并考核合格。5.1.3 岗位描述实验室应至少具有3名专职检验/检查人员。若开展的分子病 理项目其样本来源于病变组织或者细胞，实验室应配备具有形 态学病理诊断经验的病理医师对样品是否满足检测要求进行判 定。若未配备，应通过制定相应的措施以保证样本满足5.4.6的 要求。5.1.4 新员工入岗前介绍5.1.5 培训5.1.6 能力评估应制定员工能力评估的内容、方法、频次和评估标准。评 估间隔以不超过1年为宜。对新进员工，尤其是从事形态识别的 人员，在最初6个月内应至少进行2次能力评估。当职责变更时， 或离岗6个月以上再上岗时，或政策、程序、技术有变更时，应 对

7、员工进行再培训和再评估，合格后才可继续上岗，并记录。 5.1.7 员工表现的评估5.1.8 继续教育和专业发展5.1.9 人员记录5.2 设施和环境条件5.2.1 总则应实施安全风险评估，如果设置了不同的控制区域，应制定 针对性的防护措施及合适的警告。临床基因扩增实验室各工作区域的设置及气流控制等应符 合医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法及医疗机 构临床基因扩增检验实验室工作导则的要求。适用时，分子病理诊断实验室均应设置相对独立的标本前 处理区，包括切片区和脱蜡区，用于组织切片、脱蜡处理、水 化、染色等。脱蜡、水化及染色应在通风设施中进行。高通量测序（NGS ）实验室应依据使用的技术平台、

8、开展的检验项目和工作量进行工作区设置，宜包括杂交捕获区、文 库制备区、文库质控区、测序区、数据分析及存贮区等。基于肿瘤组织和血液的检测应视检测内容合理分区。每个工作区域应有充足空间以保证：各区所需功能设施设备的放置，例如：生物安全柜、离心机和冰箱等设备；样品处置符合分析前、后样品分区放置；仪器放置符合维修和操作要求；交叉污染的控制。5.2.2 实验室和办公设施c）实验室各分区应配置固定和移动紫外线灯，波长为 254nm,照射距离为6090cm,照射时间应能满足实验室防“基 因/核酸”污染要求，并有紫外灯有效性监测措施。e）样品制备区应配置生物安全柜，若操作刺激或腐蚀性物 质，应设洗眼装置，必要

9、时设紧急喷淋装置；操作呼吸道等样 本或高致病病原体的制备区宜设置为负压，核心工作区与缓冲 间的压差不宜小于 10Pa。5.2.3 储存设施用以保存临床样品和试剂的设施应设置目标温度和允许范 围，并记录。实验室应有温度失控时的处理措施并记录。5.2.4 员工设施5.2.5 患者样品采集设施患者样品采集设施应将接待/等候和采集区分隔开。同时， 实验室的样品采集设施也应满足国家法律法规或者医院伦理委 员会对患者隐私保护的要求。5.2.6 设施维护和环境条件临床基因扩增实验室各区内配备的仪器设备、工作服、防 护用品、清洁用具和文具用品等应专区专用并易于区分，以防 止交叉污染。工作结束后应立即对工作区进

10、行清洁，必要时进 行消毒及去污染。应依据所用分析设备和实验过程的要求，制定环境因素控 制要求并记录，如：温湿度、震动、噪音、光线等。失控时， 应采取处理措施并记录。扩增仪、测序仪等重要设备应配备不间断电源（UPS）；应依据用途（如:RNA检测用水）,制定适宜的水质标准（如: 应除RNase），并定期检测。分子检验各工作区域应有明确的标记。进入基因扩增实验 室各工作区应按照单一方向进行，即试剂贮存和准备区-样品 制备区-扩增区-扩增产物分析区；如为二代测序，进入各工 作区应按照试剂贮存和准备区-样品制备区-打断区-杂交捕 获区-扩增区（I、II）-文库构建及质控区-测序区-分析区 单一方向进行。

11、5.3 实验室设备、试剂和耗材5.3.1 设备5.3.1.1 总则实验室应建立仪器设备选择标准及采购程序。分子病理诊断实验室组织标本前处理区的设备通常应包括 切片机、裱片机、电热恒温箱、脱蜡缸、水化缸等。5.3.1.2 设备验收试验5.3.1.3 设备使用说明5.3.1.4 设备校准和计量学溯源应按国家法规要求对实施强制管理的计量器具目录中 的设备进行检定。应进行外部校准的设备，如果符合检测目的 和要求，可按制造商校准程序进行。应至少对分析设备的加样 系统、检测系统和温控系统进行校准（适用时）。应定期对加样器、温湿度度计、基因扩增仪、测序仪、核 酸检测仪、恒温设备、离心机和生物安全柜等进行校准

12、，生物 信息软件应定期更新。5.3.1.5 设备维护和维修设备故障后，应首先分析故障原因，如果设备故障可能影 响了方法学性能，故障修复后，可通过以下合适的方式进行相 关的检测、验证：（a） 可校准的项目实施校准验证，必要时，实施校准；（b）质控物检验；（ c ） 与其他仪器或方法比对；（ d） 以前检验过的样品再检验。5.3.1.6 设备不良事件报告5.3.1.7 设备记录5.3.2 试剂和耗材5.3.2.1 总则实验室应建立试剂和关键耗材（如离心管、带滤芯的吸头 的选择标准、采购及验收程序，相应程序中应有明确的判断符 合性的方法和质量标准。5.3.2.2 试剂和耗材接收和储存5.3.2.3

13、试剂和耗材验收试验实验室应对新批号或同一批号不同货运号的试剂和关键耗 材进行验收，验收试验至少应包括：(a)外观检查：肉眼可看出的，如包装完整性、有效期等;( b ) 性能验证：实验室应根据不同检测项目制定新批号或同 一批号不同货运号的试剂和关键耗材的性能验证方案，选择适 宜的方式对检验结果有重要影响的性能参数进行验证。例如： 留样再测。具体请参见 CNAS-GL039 ： 2019。5.3.2.4 试剂和耗材库存管理5.3.2.5 试剂和耗材使用说明5.3.2.6 试剂和耗材不良事件报告5.3.2.7 试剂和耗材记录5.4 检验前过程5.4.1 总则5.4.2 提供给患者和用户的信息5.4.

14、3 申请单信息5.4.4 原始样品采集和处理5.4.4.1 总则5.4.4.2 采集前活动的指导5.4.4.3 采集活动的指导应规定分子诊断样品留取的具体要求，如：( a) 使用无 DNase 和/或无 RNase 的一次性密闭容器；( b ) 正确使用抗凝管：通常全血和骨髓样品应进行抗凝处理，EDTA和枸橼酸盐为首选抗凝剂，不得使用肝素抗 凝；（c）用于RNA （如HCV RNA）扩增检测的血样品宜进行 抗凝处理，并尽快分离血浆，以避免RNA的降解；如 未作抗凝处理，则宜尽快分离血清。（ d） 分泌物、鼻/咽拭子、手术和穿刺标本、血液、痰液、 肺泡灌洗液、胸水、腹水、尿液等各种样品留取的注

15、意事项等。5.4.5 样品运送5.4.6 样品接收 基于组织/细胞学形态基础的分子病理项目在检测前应由具有病理诊断资质的医师确认样品是否满足检测要求并记录，例 如： 样本来源是否与申请一致 样本若为病变组织，应明确样本是否与病理诊断一致； 有无出血、坏死、和不利于核酸检测的前处理（例如：含 HCL 的脱钙液处理）； 标本中病变细胞（如肿瘤细胞）的总量和比例是否达到检 测要求，若未达，是否需要浓缩等；5.4.7 检验前处理、准备和储存 样品应尽快处置并以适当方式储存，以尽可能减少核酸降解。超长期储存后的标本，使用前应再次评估标本的完整性。检测样品若为组织，应采用10%中性缓冲的福尔马林固定， 固

16、定液的量和固定时间应符合检测要求。5.5 检验过程5.5.1 检验程序的选择、验证和确认5.5.1.1 总则分子病理诊断实验室应根据病理诊断的需求选择并实施必 要的检验程序。例如：乳腺癌分子病理检测应至少包括 HER2 扩增；肺癌分子病理检测应至少包括EGFR突变、ALK重排、 ROS1 重排等。5.5.1.2 检验程序验证实验室应根据检测项目的预期用途以及生产制造商声明， 选择对检测结果质量有重要影响的性能参数进行验证。不同技 术平台、样本类型以及预期用途不同时，所需验证的性能指标 宜有所侧重。PCR定量检测方法和程序的分析性能验证内容至 少应包括检出限、精密度、正确度、线性范围、测量和/或

17、可报 告范围、抗干扰能力等；定性检测项目验证内容至少应包括检 出限、特异性、重复性（方法符合率）、抗干扰能力等； Sanger 测序和NGS的验证内容宜包括方法符合率和检出限等； ISH/FISH 技术应依据样本类型和预期用途，选用适宜的性能指 标进行验证，如基于完整细胞的ISH/FISH宜选用分析敏感性和 特异性，基于组织的宜选用方法符合率。验证结果应经过授权 人审核。方法学验证宜针对不同标本类型和不同的样本量进行。应使用验证过的核酸提取和纯化方法，必要时进行核酸定 量，提取的核酸量应保证检测需要。对产前检验，在完成分子诊断前应保留备份培养物并跟踪 监测分析准确性；在检验胎儿标本前，应检验父

18、母一方或双方 的突变状态，宜由同一实验室检验；如有足够的标本，应从两 份不同标本中提取 DNA 进行双份检验。实验室应了解检验方法 受母体细胞污染的影响，应有程序评估并减少这种影响。组织病理ISH或FISH的结果判读应结合组织形态学结果， 应有明确和统一的ISH或FISH阳性信号的标准，首选采用国际 通用的评分标准，或采用本实验室的确立建立阳性阈值。5.5.1.3 检验程序的确认5.5.1.4 被测量值的测量不确定度5.5.2 生物参考区间或临床决定值5.5.3 检验程序文件化5.6 检验结果质量的保证5.6.1 总则5.6.2 质量控制5.6.2.1 总则应制定室内质量控制程序，定量测定可参

19、照 WS/T 641临 床检验定量测定室内质量控制。质量控制程序中应有针对核酸 检测防污染的具体措施。实验室应充分利用所建立的质量指标 对分子检测质量进行监控（见 4.14.7）。需要时，应对DNA和RNA质量进行评价并记录。当分子诊断结果与临床和/或其他实验结果不符时，应记录 并分析原因，适当时采取纠正措施。5.6.2.2 质控物 定性检测项目，每次实验应设置阴性、弱阳性和 /或阳性质控物。若为基因突变、基因多态性或基因型检测，所检测的质 控品应包括最能反映检测情况的突变或基因型，每批检测的质 控品至少应有一种基因突变或基因型。定量检测项目，每次实验应设置阴性、弱阳性和阳性质控 物。质控物可

20、以是商品化质控物或实验室自制质控物。如为自 制质控物，应有制备程序，包括稳定性和均一性的评价方案， 以及配制和评价记录。5.6.2.3 质控数据 质控规则应确保检测结果的稳定性和可靠性。 定量检测项目质控图应包括质控结果、质控物名称、浓度批号和有效期、质控图的中心线和控制界线、分析仪器名称和 唯一标识、方法学名称、检验项目名称、试剂和校准物批号、 每个数据点的日期和时间、干扰行为的记录、质控人员及审核 人员的签字、失控时的分析处理程序和纠正措施等。定性检测项目：阴阳性质控品检测结果符合预期。5.6.3 实验室间比对5.6.3.1 参加实验室间比对应按照CNAS-RL02能力验证规则的要求参加相

21、应的能 力验证/室间质评。实验室负责人或指定人员应监控各项分子检 测室间质评活动及其结果，并在结果报告上签字。应保留参加 能力验证/室间质评的结果和证书。5.6.3.2 替代方案实验室应满足政府管理部门对于能力验证/室间质评的相关 规定，应按照CNAS-RL02能力验证规则的要求参加相应的 能力验证/室间质评，只要存在可获得的能力验证活动，医学实 验室参加能力验证活动的频次应满足要求。对于申请初次认可和扩大认可范围的实验室，根据可获得 的能力验证活动开展频次，申请认可的每个检验（检查）项目， 从申请认可之日计算，前 1 年内应至少参加 12 次能力验证活 动。对于监督评审和复评审的实验室，根据

22、可获得的能力验证 活动开展频次，获准认可的每个检验（检查）项目在 1个认可 周期内应至少参加 12 次能力验证活动；如果可获得的能力验 证活动开展频次22次/年，获准认可的每个检验（检查）项目， 每年应至少参加 2 次能力验证活动。应保留参加能力验证/室间质评的结果和证书。实验室负责 人或指定人员应监控能力验证/室间质评活动的结果，并在结果 报告上签字。5.6.3.3 实验室间比对样品的分析5.6.3.4 实验室表现的评价5.6.4 检验结果的可比性若采用多套检测系统对同一项目进行检测，应制定实验室 内部结果比对的程序文件。该文件应规定比对条件、周期、样 品类型及数量、比对方案、判断标准及相关

23、措施。定量检测项 目可参考相关国家/行业标准，如WS/T 407医疗机构内定量检 验结果的可比性验证指南。比对记录应由授权人员审核并签 字，并至少保留 2年。基因突变、基因多态性或基因型检测项目的实验室内部比 对的样本宜包括主要的基因突变或基因型。基于形态学判断的检测项目（例如：FISH检测等），还需 要定期进行人员检测结果比对。5.7 检验后过程5.7.1 结果复核5.7.2 临床样品的储存、保留和处置原始样品、核酸提取物和/或核酸扩增产物应规定保存期， 便于复查。为便于追溯，凝胶图像和斑点杂交条带和/或通过扫 描、拍照等方式保留的结果应作为技术记录保存，保存期限参 照相关行业要求。5.8 结果报告5.8.1 总则5.8.2 报告特性5.8.3 报告内容除了通用要求外，适用时，分子诊断报告内容还应包括结 果的定义和解释，以及方法的局限性、进一步检测的建议、相 关咨询人员姓名及联系方式。5.9 结果发布5.10 实验室信息管理