关于索赔申请书范文7篇

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1、关于索赔申请书范文篇 现今社会公众的追求意识不断提升，我们每个人都可能要用到申请书，我们在写申请书的时候须要留意问题。什么样的申请书才是合理的呢?下面是我整理的索赔申请书篇，欢迎大家共享。索赔申请书 篇 申请人：尹X，男、汉族、干部，193年1月27日诞生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元40室。 恳求事项:、恳请赐予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.1元。事实和理由： 在xx年9月2日下午时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 H6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏

2、管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时0分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后马上送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年月1日出院。 受伤给本人带来了莫大的损害,导致本人身体和心里受到严峻摧残,致使本人始终未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头晕脑闷，精神不振,记忆力急剧下降，不安，时常还有失控现象，后又经多方医院检查

3、，医生嘱托还需接着养息治疗，直到复原正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月日作出(x）第012号WZ忻人社工认字工伤认定确定书，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请赐予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。赔偿尹卯文医药费381元;陪侍费80元;住院期间生活费、养分费200元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金800元;精神损害抚慰金100元,共合计61.51元。 此致 申请人：尹XX20xx年x月x日索赔申请书篇2 申请人:,男,汉族,初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达

4、乐煤地址:宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人: 电话：业务人员：仲裁恳求： 一、恳求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、恳求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整) 详细如下： 1、住院期间生活补助:80元（35元2/人*80天）; 2、住院期间工资:5810元(270/3080)； 3、住院期间家人的护理费:3840元(80天）; 4、一次性医疗补助：5420元(71元*2月);、一次性伤残就业补助:32520元（2710元*2月)；6、一次性伤残补助金：2439元（20元*9月)； 、鉴定费:30元； 8、其次次手续费4800元。 9、

5、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：6500元(27元*2月*）;事实及理由:20年月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；1、2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留; 4、左其次趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2年2月26日会议探讨确定予以认定为工伤（曲人工认字30440号)20xx年月第。日经曲靖市劳动实力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字20x第号)。综上所述，申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的恳求为谢。 此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人：X 二0一年月索赔申请书 篇3 申请人：某某

6、 性别： 年龄:岁 身份证号:1234567891369 住址：某某某市某某某社区某组某某号电话:24678 被申请人:某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丢失,右手中指开放伤、功能部分丢失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用： 1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前1个月的本人工资。 、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。 3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月,田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为4500元整。 申请人:某

7、某 某年某月某日索赔申请书 篇4XX保险公司 我叫X 年龄岁 所在学校XXXX0xx年月 X日X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤,送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XX元,因我办理贵司保险,保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请，望予以接纳办理。此致 申请人XX 年 月 日索赔申请书篇51、索赔函的概念 索赔函是指买卖中的任何一方,以双方签订的合同条款为依据，详细指出对方违反合同的事实,提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。 2、索赔函的理由 质量低劣。数量短缺。 包装不善。 运输拖欠。3、索赔函的结构 索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组

8、成。 (1)标题 标题的形式比较敏捷，既可以依据实际状况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：关于的索赔函。 也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简洁标题形式，如：索赔函。(）编号 编号是为了联系与备查用,写在右上角。一般由年号、代字、依次号组成。 (3)受函者 写受理索赔者的全称。 (4)正文缘起：提出引起争议的合同及其争议的缘由。 索赔理由：详细指出合同项下的违约事实及依据。索赔要求和看法：依据合同及有关国家的商法、惯例,向违约方提出要求赔偿的看法或其他权利。 (5)附件 为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。 (6)签署 要写明索赔者所在地和全称及致函的

9、日期。索赔申请书 篇6中国人寿保险公司: 我叫，男,身份证号码是：系县镇村五组村民,是中学九年级学生(男，身份证号码是:,年月参与贵公司学生团体平安保险)（)的父亲，被保险人在医院被确诊患病,经多方医治无效，于年月日死亡。今托付被保险人的母亲,女,系县镇村五组村民,身份证号码：， 办理被保险人的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理此致敬礼 申请人： 年*月*日困难职工申请书贫困户申请书 索赔申请书 篇7 赔偿恳求人:卢某某，男,汉族,196X年X月XX日诞生，贵州省XX县人。住X县XX镇村X组XX号。联系电话:151xXXX 托付代理人：张绍明,贵州贵遵律师事务所律师。 赔偿义务机关:

10、X县人民检察院。居处地：XX县XX镇X路。 法定代表人:XXX 职务:检察长。 恳求事项:、恳求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿确定，赔偿因错误关押申请人而应当担当的赔偿金（310天0.69元/天）62213.9元； 2、恳求赔偿义务机关赐予赔偿精神抚慰金20万元。事实与理由:申请人原系某某县xx水泥厂的负责人,该企业因经营须要,从而向某某县农业银行申请贷款8万元。X县农业银行将贷款发放后,某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月1日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了

11、刑讯逼供和人身摧残，暴力损害,由于申请人的行为并不构成犯罪,在被错误关押了310天之后,20xx年6月11日，申请人及冯X均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿确定,并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿,且经申请人多方反映无果。为此，依据中华人民共和国国家赔偿法其次十一条“对公民实行逮捕措施后确定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的,作出逮捕确定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵扰公民人身自由的，每日赔偿金根据国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定,现提出申请，恳求进行国家赔偿。 赔偿恳求人:卢某某 xx年X月X日本文来源：网络收集与整理，如有侵权,请联系作者删除，谢谢！第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页