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1、外外 科科 营营 养养外科营养n意义：机体营养不良及代谢紊乱，可以影响组织器官功能，严重的可致器官功能衰竭。机体的营养状况与患病率和死亡率密切相关。营养支持可提高外科临床疗效，减少术后并发症，挽救危重患者生命。n分类n 1、肠内营养ENn 2、肠外营养PN外科营养人体所需的营养物质n人体所需营养物质1、碳水化合物：葡萄糖为人体的重要能量来源。提供热量的能力为KJ/g。人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求。2、脂肪：为人体另一重要能量来源，其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提供热量的能力为KJ/g。3、蛋白质：在人体生命活动中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白质1
2、g/千克体重，用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等。外科营养人体所需的营养物质4、水和电解质：正常人每日需水20002500ml。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。5、维生素：分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每日摄入。6、微量元素外科营养创伤、感染后的代谢改变n创伤、感染后的代谢改变n1、能量代谢增高n 正常人的静息能量消耗(REE)约105kJ/kg。创伤或严重感染后能量需求能增高10100n2、糖代谢紊乱n 正常人机体利用葡萄糖的能力约为5mg/m/kg。在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，胰岛素反响缺乏，处理葡萄糖的能力
3、下降。外科营养创伤、感染后的代谢改变3、蛋白分解代谢加速 肌蛋白分解产生的支链氨基酸BCAA是唯一能在肝外代谢的氨基酸。在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，那么肌蛋白大量分解。机体出现负氮平衡。4、体内脂肪分解加速 在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在 应激中后期大量分解，成为能量的主要来源。外科营养营养支持适应证营养支持的适应证1、胃肠道梗阻：2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症：3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等:4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等:5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗：6、肝肾功能衰竭：7、大手术围手术期营养。外科营养营养状态的评定1、望诊：毛发、
4、皮肤、结膜、甲床色泽。2、体重与标准体重比照：营养状态。3、上臂肌周径AMC：肌肉储存情况。4、肱三头肌皮皱厚度TSF：脂肪储存情况。5、三甲基组氨酸测定6、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。7、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。8、淋巴细胞总数：WBC 淋巴1500 ml外科营养营养状态的评定9、延迟型超敏皮肤试验：10、氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛 24 h总氮丧失量g尿液尿素氮g3 g 24 h摄入氮量g=蛋白质摄入量 g 氮平衡24 h摄入氮量 24 h总氮丧失量以上检查均有一定的局限性，应结合临床综合分析判断。外科营养n分类n1、胃肠外营养PNn2、胃肠内营养EN外科营养肠
5、外营养PNn定义：指从静脉供给患者所需的全部营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。使患者在不进食的情况下仍然能维持良好的营养状况、正氮平衡，体重增加，伤口愈合，幼儿可以继续发育。外科营养肠外营养PNnPN的方法：分经中心静脉肠外营养支持CPN与经周围静脉肠外营养支持PPNn 1、CPN：不受输入浓度、速度限制，可持续 滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。n 2、PPN：技术操作简便、对护理和设备要求 较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。外科营养肠外营养PNTPN的适应症 应用全肠外营养TPN的准那么参考 ASPEN，1986：1、TPN作为
6、常规治疗的一局部：l病人不能从胃肠道吸收营养：2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人：3中度或重度急性胰腺炎。4胃肠功能障碍引起的营养不良。5重度分解代谢的病人：外科营养肠外营养PN2TPN对治疗有益：1大手术710天内病人不能从胃肠道获得足够的营养者。2中等应激710天内不能进食者。3肠外瘘。4肠道炎症性疾病。5妊娠呕吐持续57天以上者。外科营养肠外营养PN 6)需进行大手术、化疗或其他治疗的中度营养不良者。7在 710天内不能从胃肠道获得足够营养的病人。8炎性粘连性肠梗阻需改善营养者。9大剂量化疗的病人。外科营养肠外营养PN3、应用TPN的价值不大：1轻度应激或创伤而营养不良，预计胃肠 功能1
7、0天内可恢复者。2手术或应激后短期内胃肠功能可恢复者。3已证实疾病不能治疗的病人。外科营养肠外营养PN4、TPN不宜应用：1胃肠道功能正常，能获得足够营养者。2估计 TPN应用不需超过 5天。3需及早手术，不要因应用TPN耽误时间。4病人的预后提示不宜用TPN者。外科营养肠外营养PNnPN液的配制n1、确定所需能量n 所需能量根底能量 BEE活动系数应激系数校正指数n 静脉营养液要求每日：n 热量167188KJkg4045calkg。其中脂肪提供3050的热量，葡萄糖提供5070的热量。糖尿病人应限制葡萄糖的用量，补充胰岛素，增加脂肪乳用量。肝功能不全病人适当减少营养液的用量，选用中长链脂肪
8、乳n 外科营养肠外营养PN2、确定所需氨基酸数量及种类 成人每日所需氮 0.24 gkg 氮：热量1:628875kJ 1:150200cal 一般病人使用复方氨基酸液，其必需氨基酸：非必需氨基酸1：2。肝功能不全的病人选用支链氨基酸含量高的氨基酸液，如肝安。当肝功能不全并低蛋白血症时，应适量补充人体白蛋白。肾功能不全的病人选用以必需氨基酸为主的氨基酸液，如肾安。外科营养肠外营养PN3、确定病人的补液量 补液量根底需要量继续损失量其他补液量4、调节电解质平衡5、添加维生素及微量元素 水溶性维生素每日补充，禁食超过23周当补充 脂溶性维生素及微量元素。6、适当参加胰岛素：1u胰岛素/810g 糖
9、外科营养肠外营养PNTPN的输注方法1、持续输注法：一天的营养液24h内均匀输入。胰岛素和血糖稳定；易出现脂肪肝和肝肿大。2、循环输注法：夜间1218h内均匀输入。日间可活动，用于长期TPN者。易引起高血糖，心血管负荷较大。重度感染和代谢亢进者，因分解代谢持续进行，需不断补充营养，不宜用循环愉注法。外科营养肠外营养PN3、应用全营养混合液，使用塑料TPN袋。使用全营养液可降低溶液的渗透压，和溶液中糖的浓度。可以做到糖和氨基酸同时滴注，防止氨基酸被作为热源分解。可以降低溶液被细菌污染的可能。4、对免疫功能底下的病人使用“终端过滤器5、定时检测尿糖及尿量。外科营养肠外营养PNn外科营养支持的并发症
10、及防治一、糖代谢紊乱 1、高糖高渗性非酮性昏迷：2、低血糖症：多在停输TPN 153 0分钟出现。二、必需脂肪酸缺乏症三、高氨血症：与输入氨基酸有关。四、电解质及酸碱紊乱外科营养肠外营养PN五、微量元素缺乏六、肝胆系统异常七、肠道屏障受损外科营养肠内营养ENn定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养。只要胃肠功能正常，或存在局部功能，均应尽量选用肠内营养支持。外科营养肠内营养ENn肠内营养的优点n1、充分发挥消化系统功能。n2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完 整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。n3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。n4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮
11、食。n5、费用低廉、使用简单平安、易于管理和监护。外科营养肠内营养ENn肠内营养制剂n1、自行配制的匀浆饮食和混合奶：n2、要素饮食：工业化生产的成品商品n肠内营养的输入途径及输注方注n1、输入途径：n1口服：味觉刺激唾液及消 化液分泌。n2鼻肠置管：n3胃或空肠造瘘：外科营养肠内营养EN2、输给方式：1分次投给：200ml次、68次/日。2间歇滴注：250500ml/次、30ml/分、46次/日3连续输注：24h连续输注。要素饮食的适应症1、结肠手术或结肠镜检查：外科营养肠内营养EN2、消化道疾病：1消化道外瘘：2短肠综合症：3炎性肠道疾病：3、非消化道疾病：1胰腺疾病：2肿瘤病人放疗或化疗
12、的辅助治疗：3围手术期的营养补充：4烧伤与创伤的高分解代谢状态者：5肝肾功能不全者：外科营养肠内营养ENn肠内营养的并发症及防治1、喂养管并发症：防止误入气管 2、误吸：胃内残留量100150ml时，应减慢 或停止输入。3、腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力等4、肠道习性改变：肠痉挛、腹胀、恶心、呕吐。外科营养肠内营养EN5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。6、血糖紊乱：低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。高血糖：老年或胰腺疾病者多见。外科营养n外科营养支持的管理与监测 1、中心静脉插管监测 2、对导管有关感染的监测 3、输液系统的监护 4、代谢平衡的监测外科营养n外科营养支持的原那么n 1、PN与EN之间优先选用EN。n 2、PPN与 CPN之间优先选用 PPN。n 3、EN不能满足营养需要时可用PN补充。n 4、营养需要较高或需短期内改善用CPN。n 5、需较长时间营养支持者应设法应用EN。应激状态所需热量的应激指数表 表83 应激状态所需热量的应激指数病症（BEE）应激系数体温升高（37）中等手术大手术腹膜炎败血症长骨骨折多处损伤烧伤（50体表面积）1.201.40 1.05 1.101.20 1.051.20 1.201.50 1.15 1.30 1.301.50 1.50 2.0
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