冠状动脉旁路移植术

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1、冠状动脉旁路移植术发表日期：2006-09-13 出处：37度医学网本页面已被访问：4次图1沿大隐静脉的长切口2-1两钳间切断静脉分支2-2结扎线距大隐静脉1mm2-3结扎过近大隐静脉造成狭窄 图2剥离大隐静脉图4心脏显露和插管堆静脉远端图3用肝素液冲洗大隐静脉管腔5-1纵行切开冠状动脉5-2用剪刀扩大切口图5切开冠状动脉6- 16-2图6阻断冠状动脉吻合部位7- 1连续缝合7-2连续缝合1/3圈7-3连续缝合2/37-4完成吻合图7大隐静脉冠状动脉吻合的连续加间断缝合法8-1用刀切除一块血管前壁8- 2用打洞器打洞图8升主动脉吻合口的形成9- 1吻合半周9-2排气结扎9-3完成吻合图9升主动

2、脉与大隐静脉吻合10-1切开纵隔胸膜10-2将左胸廓内动脉全长分离10-3分离胸内筋膜及胸廓内静脉10-4注入肝素液图10分离左胸廓内动脉11-1胸廓内动脉切口与前降支切口作褥式缝合11-2用一针在一侧作连续缝合2/3,另一 针在对侧作同样缝合2/311-3剪除多余的胸廓内动脉11-4最后间断缝合57针11-5完成吻合图11胸廓内动脉左冠状动脉前降支吻合 术图12对埋藏较深的冠状动脉可循其表面 浅沟切开适应证1. 心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无效者。2. 经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%或分支的管腔狭窄 超过直径75%，狭窄远段动脉通畅，且其管径在1.5mm以上者。3.

3、心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主支有明显狭窄者。4. 心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者。禁忌证1. 左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2,左心室舒张末压大 于 3kpa(20mmhg)者。心肌病变严重，呈不可逆改变者。用无损伤血管钳夹住扭转血管；两端二2.慢性心力衰竭 钳间切断血管，使之伸直；分别剪开相对 慢1竭 一侧血管断端；连续缝合，吻合断端3.全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者。 图13大隐静脉扭转的处理4. 一般年过65岁者应慎重考虑。术前准备1. 参阅体外循环心内直视手术前准备。2. 冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。3. 如有高血

4、压者，需经药物治疗，使血压下降至正常范围。4. 对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。5. 高血脂症者，给予低脂饮食和抗高脂症药物。6. 如已用洋地黄、奎尼丁、。受体阻滞剂、利尿剂、抗凝剂等，应于术前35日停药。7. 对准备大隐静脉移植术病人，要了解其下肢过去有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病病史。麻醉气管内插管，静脉复合芬太尼麻醉。手术步骤(一)升主动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术1. 取静脉仰卧，两下肢外展外旋。从腹股沟韧带下2cm,在股动脉内侧，作一长切口，显露大隐静脉，用剪 刀仔细剥离，切勿损伤血管外膜及淋巴管图1，各分支尽可能钳夹后切断，在距静脉主干1mm处用细线结扎图 2-13

5、 或在金属夹间切断，再在其近侧细线结扎，结扎勿太靠近主干，亦不可用电凝以免损伤内膜。在卵圆窝处，用4或7号丝线结扎，切断大隐静脉。若移植一条血管，需切取长20cm，移植两条血管，需长4 0cm。取下静脉后，用16号平头针插入静脉远端，慢慢注入含肝素的生理盐水，检查有无外膜纠缠而引起管腔 狭窄，任何漏口用3-04-0合成线结扎图3。剥离静脉两端的外膜，以免吻合时被缝入管腔而引起血栓。最 后，以冷肝素血充盈大隐静脉，置于4C生理盐水中备用。2. 建立体外循环 在切取大隐静脉的同时，建立体外循环。3. 显露冠状动脉采用不同方法显露各支冠状动脉，如用大块纱布垫在左后方略向右垫起以显露左前降支图 4，又

6、可由助手将心向上向左翻起以显露右冠动脉主干等。4. 冠状动脉造口 以手指触摸增厚的狭窄段，在冠状动脉的远端，找出血管，选择适当吻合的部位，用利刀作 一纵行切口，切开后再用剪刀扩大，切口长度约为血管直径的两倍图5-12。5. 阻断冠状动脉准备吻合 如从血管切口有稀释血液回流，可用小纱布推子轻压切口的两端；若血流较多而影 响手术操作时，可用无创伤钳夹或用丝线深缝绕在切口的两端血管，轻加牵引以阻断血流图6。6. 大隐静脉冠状动脉吻合将移植的大隐静脉段倒置，使其近端与冠状动脉远端吻合而其远端与主动脉吻合， 以免静脉瓣阻碍血流。冠状动脉直径较大者可用连续缝合；直径较小者则用间断缝合；但多数采用连续与间断

7、 缝合结合使用。方法是在吻合口 一侧用8-0双头无创针线作一双褥式缝合线，然后在一侧做连续缝合1/3圈， 另侧缝合其余的2/3图7。吻合时应内膜对内膜，既要缝得紧密不漏血，又不能过紧而导致管腔狭窄。吻合 毕，注射肝素液于移植的大隐静脉段内，并即复温，开放主动脉阻断钳，使心脏复跳。7. 大隐静脉升主动脉吻合 待循环稳定后，用一无创伤侧壁钳夹住部分升主动脉的前壁。在被夹部分的前壁上， 切除一小块椭圆形切口，若用特制的打洞器更为方便。每个移植的静脉应用其各自的主动脉吻合口，通常升主 动脉可容纳3个吻合口 图8。随后，将大隐静脉的远侧端按所需长度修剪整齐，在升主动脉切口与大隐静脉远侧端用5-0双头针做

8、褥式缝合 图9-13，暂不结扎，沿吻合口之半周做连续缝合；再用另一针做对侧的连续缝合，最后留12针，松开 大隐静脉段上的血管阻断钳，让血液回流以排除气泡，然后缓缓开放主动脉侧壁钳，结扎最后一针缝线。亦可 在结扎后经移植静脉壁插针排气。8. 关闭胸部切口 吻合口缝合妥当，情况平稳后，缓慢停止体外循环。仔细止血后关胸。（二）胸廓内动脉冠状动脉旁路移植术胸廓内动脉的内径23mm，与冠状动脉的内径接近。将之分离后用其远端与冠状动脉作端侧吻合，能形成一个 良好的旁路通道。而且只需做一个吻合口，且无内膜增生的危险。但这一手术的适用范围窄，一般多用于左胸 廓内动脉与前降支的吻合。1. 分离胸廓内动脉 胸骨正

9、中切口，暂不切开心包，逐渐撑开胸骨，以免撕裂胸廓内动脉。继于左胸廓内动脉的内侧1cm处用电刀切开纵隔胸膜，从第3、4肋软骨水平开始，将胸廓内血管的全长连同 部分胸壁内筋膜从肋软骨面上分离出来，形成一条血管蒂。分离时，可用电凝器将所有与胸廓内血管的交通支 切断，大的交通支可用银夹阻断后切断或丝线结扎图10-13。2. 建立体外循环 全身肝素化后，始可在第6肋间水平切断胸廓内血管蒂的远侧，并在其断端将动脉单独分离 出来约2cm长，又从动脉远端缓缓注入稀释的肝素或罂粟碱液，观察如有漏口应予缝扎图10-4。最后将血管 蒂包裹于湿纱布垫内备用。建立体外循环。3. 胸廓内动脉与冠状动脉前降支吻合测量到前降

10、支的距离，决定胸廓内动脉的长度，应尽量短，但又应在心 脏复跳后不造成张力。将前降支狭窄的远端切开，长度不超过34mm。继将胸廓内动脉近端置血管夹后在拟做吻合口处纵行切开，切 口应比前降支切口稍长，因其远端将被剪去。血管吻合可用连续缝合，先用双头针在胸廓内动脉切口与前降支 的狭窄段远侧切口作褥式缝合，不打结。然后在一侧连续缝1/2,再在另一侧同样连续缝合1/2后，将胸廓内 动脉末端剪去，最后2针暂不结扎，再用手指轻压前降支远端，排气，结扎最后2根缝线图11-15。4. 关闭胸部切口 心脏复跳，停止体外循环，仔细止血，放置引流管后逐层缝合胸部切口。术中注意事项1. 冠状动脉有时埋藏较深，常常影响其

11、分离及显露。一般在冠状动脉表面的脂肪及肌肉有一条与静脉走向一致 的浅沟，可在沟中触及硬化的动脉，并用刀轻巧地分离，就会显露出下面的动脉图12。有时血管表面的肌肉 约有数毫米厚，使血管的定位十分困难，也可以从远端能够看到的血管开始，向近端分离，就能找出一处适合 于吻合的部位。2. 在血管吻合毕心脏复跳后，有时发现移植的大隐静脉或胸廓内动脉扭曲或旋转；旋转180以上会导致阻塞 而造成手术失败。纠正方法是用两把无创伤钳夹住旋转血管的两端，在其中间切断，使之伸直后吻合，吻合前 可将血管断端在相对的一侧分别切开一些，以扩大吻合口。然后将两断端缝合图13-14。吻合后血管会稍 短些，但重要的是保证了血管通

12、畅。3. 若发现移植的血管太长时，可以用上述方法切去过长的部位，断端重新吻合。如血管太短，则须切断后在两 个断端之间接一小段血管进行吻合，也增加长度。4. 必须作胸廓内动脉吻合而该血管又不够长时，可将其近端也切断，作游离移植。5. 体外循环结束，血压已经稳定之后，应以电磁流量计检查移植血管的通畅情况和血流量。若移植血管内无血流通过，必须检查两端吻合口。先用手指挤空移植血管内的血液，根据静脉充盈速度，判断 主动脉吻合口是否通畅。若无问题，则可用无创伤钳夹住静脉，然后在冠状动脉吻合口的近旁，将静脉切一小 横口，如无充分回流，可插入一小探针探测冠状动脉吻合口是否通畅。术后处理手术结束后，病人生命体征稳定，无心律紊乱，检查血钾并对低钾作了纠正，动脉血气分析显示通气及氧合功 能均良好时，才可送病人回监护室。在监护室继续作心电、血压、左房压、中心静脉压、体温、纵隔引流及尿量等监测。双击自动滚屏