医院抗肿瘤静脉用药的合理配置与使用

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1、医院抗肿瘤静脉用药的合理配置与使用黄献川;谢丽君;黄惠娇【摘要】 OBJECTIVE:To enhance the safety and effectiveness of the antitumor intravenous drugs and reduce the incidence of adverse drug reactions. METHODS:The data related to each work link in pharmacy intravenous admixture services (PIVAS), the irrational medical orders of th

2、e anti-tumor intravenous drugs in recent five years and the record on communication between phy-sicians and nurses were collected for analysis with regard to rational allocation and use of anti-tumor intravenous drugs and the pre-vention and treatment of averse drug reactions induced by anti-tumor i

3、ntravenous drugs in accordance with“Quality Control Practices on Centralized Dispensing and Allocation of Intravenous Drugs,”package inserts of drugs,the pertinent literature and pharma-cy- related reference books,etc. RESULTS & CONCLUSIONS:To ensure the medication safety of effectiveness of the ant

4、i-tumor intravenous drugs,a comprehensive monitoring on solvents,dose,mode of administration,administration order,delivery time and adjuvants is necessary. After carrying out centralized allocation in PIVAS,the use of anti-tumor chemotherapy drugs,adjuvant drugs and traditional Chinese medicine inje

5、ctions has been gradually improved and standardized.%目的： 提高抗肿瘤静脉用药的安全性和有效性，降低不良反应的发生率。方法：收集静脉 用药集中配置中心(PIVAS)各工作环节相关资料和我院近5年抗肿瘤静脉用药的 不合理用药医嘱、医护沟通记录等，依据静脉用药集中调配质量管理规范、药 品说明书、相关文献及药学工具书等，从合理配置、合理使用及不良反应防治等方 面进行分析与要点探讨。结果与结论：为保证抗肿瘤静脉用药的安全、有效，应从 溶媒、剂量、给药方式、给药顺序、给药时间、辅助用药等方面全面监控。我院开 展PIVAS集中配置后，抗肿瘤化疗药、辅助

6、用药及中药注射剂使用行为逐步得以 完善、规范。【期刊名称】中国医院用药评价与分析 【年(卷)，期】2014(000)008 【总页数】3页(P746-748) 【关键词】抗肿瘤药;静脉用药集中配置中心;合理用药 【作者】黄献川;谢丽君;黄惠娇【作者单位】福建医科大学附属漳州市医院，福建漳州363000;福建医科大学附属漳州市医院，福建漳州363000;福建医科大学附属漳州市医院，福建漳州I 363000【正文语种】中文【中图分类】R969.3;R979.1抗肿瘤化疗药多数具有选择性差、不良反应强烈、低剂量时可致多器官损害的特点。 合理地调配和使用抗肿瘤化疗药，可避免严重毒副作用发生、取得良好的

7、疗效，因 此具有提高患者的用药依从性、延长生命周期、缩短住院时间、降低医疗费用等方 面的意义。近几年国家相关管理部门先后出台了静脉用药集中调配质量管理规范 和医疗机构药事管理规定，法规明确指出肿瘤化疗药须集中调配和供应，这同 时也赋予了药师一份重任。福建医科大学附属漳州市医院（简称我院”）药师以 静脉药物集中配置中心（PIVAS）为平台，以安全有效用药为工作目标，开展了抗 肿瘤化疗药集中配置工作，以降低用药风险，提高合理用药水平。1资料与方法收集PIVAS各工作环节相关资料和我院近5年抗肿瘤静脉用药的不合理用药医嘱、 医护沟通记录等，依据静脉用药集中调配质量管理规范、药品说明书、相关文 献及药

8、学工具书等进行分析与要点探讨，具体如下。2合理配置2.1审方环节医嘱审核是PIVAS工作中的首要一环，也是开展肿瘤化疗药集中配置的重点和难 点审方药师需有较好的药学、中药学专业素养，具备一定的临床知识和熟悉相关 肿瘤化疗方案和指南，及时做好不合理用药医嘱的事先干预而不是事后干预，以提 高药物疗效和避免不良反应为目的。审核内容主要包括：载体溶媒的种类和用量、 药物剂量、滴注时间、注意事项等（见表1）。依据处方点评标准，若超说明书使 用须有充分且正当的理由，否则应拒绝调配。2.2调剂、核对与冲配环节药师在调剂、核对岗位上不但要确保调剂的准确性，而且要再次谨慎审核肿瘤化疗 药使用的合理性，做到多名药

9、学人员、多方位关注肿瘤化疗药的安全性使用。冲配 人员一方面应认真按标准规程操作，同时要注意个人职业暴露防护，尤其要防止微 粒污染；另一方面，应严格按说明书要求冲配，不得偷工减料。如多西他赛（多帕 菲）加入专用溶媒后要手工反复倒置，不能用力振摇以防吐温辅料（表面活性剂） 形成泡沫，给抽液带来困难；待混合均匀后按1 ml抽得药量为10 mg计算剂量。 达卡巴嗪需先用生理盐水10 15 ml预溶解后，再用5%葡萄糖注射液稀释。多 柔比星需先用灭菌注射用水预溶解为2 mg/ml后，再用注射液稀释。达卡巴嗪、 多柔比星两药配制完后要及时套上避光袋。总之，成品输液质量高低关键在于冲配 这一环节。表1常用抗

10、肿瘤药物的常规审核项目Tab 1 Routine auditing items of commonly-used antitumor drugs药品名称柔红霉素环磷酰胺伊班麟酸钠门冬 酰胺酶达卡巴嗪吉西他滨（泽菲）依托泊苷长春新碱长春地辛长春瑞滨多西他赛（多帕菲）紫杉醇替加氟奥沙利铂奈达铂顺铂溶媒种类/用量0.9%氯化钠注射液 （即 NS） NS 20 30 ml NS 或 5%葡萄糖注射液（GS ） 500 ml NS 或 5%GS250 ml 5%GS 250 500 ml NS,最佳溶媒量 100 ml NS,浓度小于 0.25 mg/ml NS 约 20 ml NS 或 5%GS NS

11、 20 ml 浓度小于 0.74 mg/ml 浓度为 0.3 1.2 mg/ml 5%GS、NS 500 ml 5%GS 250 500 ml NS 500 ml NS 或 5%GS 250 500 ml 剂量 0.5 3 mg/kg （单用）5001 000 mg/m2 （单用）500 600 mg/m2 （联用）依方案选用2 mg或4 mg 500或1 000单位，最高2 000 单位依治疗方案选用剂量不少于30 min 1 000 mg/m2约30 min 60 100 mg/m （ 2成人），100 150 mg/m2至少30 min （儿童）总量不超过2 mg静 脉注射3 mg/m2

12、 静脉注射或滴注612 h 2530 mg/m215 20 min 7075 mg/m21 h 135 200 mg/m （ 2 单用）3 h 1520 mg/kg 130 mg/m22 6 h 80 100 mg/m2总量不超过120 mg/m2滴注方法/时间只能静脉注射静脉冲入 不少于2 h不少于30 min不少于1 h注意事项严禁渗出血管，NS冲洗注射后的 静脉血管。与肝素、地塞米松氨茶碱不相溶最好现配现用或在23 h内用完禁用 含钙离子的输液或联用含钙离子的药物稀释后8h内使用，有过敏或皮试阳性者禁 用，不得同时联用甲氨蝶呤，需冷藏对光热极不稳定，需冷藏，避光滴注，2 h内 使用滴注时

13、间延长会增大药物毒性，不得冷藏以防结晶，24 h内使用不宜推注或 滴注过快，否则易致低血压、喉痉挛等不良反应静脉注射时避免日光直接照射溶解 后6h内使用勿用碱性溶液稀释，大量盐水冲洗静脉严格按照说明书要求配制，确 保剂量准确，4 h内使用有防过敏反应措施，过滤膜（0.22 pm ）滴注，使用非 PVC输液袋和输液导管避免与含钙、镁离子及酸性较强的药物混用不要与碱性药 物或介质、氯化合物（如NS）、碱性制剂等一起使用避免日光直接照射，不宜选 用氨基酸注射液或pH5以下的酸性注射液，联用万古霉素、氨基糖苷类可能增加 肾功能、听觉损害避免接触铝金属，避免合用具耳、肾毒性药物，避光点滴、 2.3成品核

14、对、包装与发放环节该环节除了按静脉用药集中调配质量管理规范相关操作规程执行外，还应该检 查医嘱标签是否注明了药品的特殊用法，如冷藏、避光。如环磷酰胺配完后应标明 “23 h内用完”的有效期限；依托泊苷滴注时间不少于0.5 h，否则易致低血压、 喉痉挛等不良反应。同时，检查给药顺序是否正确等。总之，配完的输液在放行之 前也要再次关注各种化疗药使用的安全性、有效性。3合理使用3.1正确给药护理人员严格按药师在成品输液标签中标明的用法给药。操作注意事项包括药物使 用的间隔时间、给药顺序、滴注时间、避光、在规定时间用完（效期）、上中药注 射液前要换管或用5%葡萄糖注射液（或NS）冲管等事项，以确保患者

15、用药安全 有效（相关事项详见表1、表2）。同时，药师应定时到临床参与静脉化疗药的治 疗，宣传合理用药，为医、护、患提供相关药物信息与咨询服务，确保合理用药。 3.2合理安排用药顺序抗肿瘤化疗方案中常联合药物治疗，合理安排用药顺序可减少或避开部分抗肿瘤药 的毒副作用，提高疗效。（1）依据癌细胞增殖动力学或药物之间相互作用合理安排用药顺序，详见表2。表 2 部分化疗药给药顺序 Tab 2 Administration order of partial chemotherapy drugs给药顺序甲氨蝶呤氟尿嘧啶四氢叶酸氟尿嘧啶亚叶酸 钙-氟尿嘧啶长春新碱-甲氨蝶呤阿糖胞苷-甲氨蝶呤依托泊苷一顺钳紫

16、杉醇-顺 钳阿霉素-紫杉醇理由间隔46 h用药，否则会导致减效或拮抗作用，影响氟尿 嘧啶的抗癌作用间隔46 h用药，否则会导致减效或拮抗作用，影响氟尿嘧啶的 抗癌作用可增加氟尿嘧啶疗效前者可以阻止甲氨蝶呤从细胞内渗出，提高后者的细 胞内浓度间隔24 h用药，可增加甲氨蝶呤的抗癌活性给药顺序相反则可产生更为 严重的骨髓抑制顺钳可使紫杉醇的清除率降低约1/3，若先用顺钳后用紫杉醇，可 产生更为严重的骨髓抑制紫杉醇可降低阿霉素的清除率，加重中性粒细胞减少和口 腔炎(2 )运用时辰药理学知识合理安排用药顺序。如钳制剂和5-氟尿嘧啶联合应用， 下午16 : 00给予钳制剂，凌晨4: 00使用5-氟尿嘧啶

17、可提高50%的疗效、减少 50%不良反应。这主要是因为肾脏对钳的排泄在傍晚达峰值，16 : 00给予钳制剂 可减少肾毒性；另一方面，5-氟尿嘧啶代谢酶活性在夜间较高，直肠黏膜上皮细 胞和骨髓细胞在夜间不活跃，这样可以减少不良反应的发生1。有文献指出， 肿瘤细胞的生长高峰是上午10:00,第二个生长小高峰是晚上22 : 0023 : 00 , 而正常细胞的生长小高峰是下午16:0 0,因此肿瘤患者最佳化疗时间应选择在上 午或晚上进行。同时肿瘤细胞对化学药物也具有特定的时间敏感性，所以应设定与 个体生物钟相配的药进行抗肿瘤治疗。如阿糖胞苷治疗白血病应在上午8 : 00、 11 : 00给予最大量，

18、而晚间20 : 00、23 : 00给予最小量，此方法与传统给药方 法对比毒性显著降低，存活率提高50%2。(3)根据药物稳定性和对血管的刺激性合理安排用药顺序。如采用AC方案治疗 成人急性髓细胞性白血病时可先将在23 h内稳定的环磷酰胺安排在第一批配置 并在规定时间内用完，而后将对血管有刺激性的阿霉素安排在第二批配置给药并用 生理盐水冲洗注射后的静脉血管，以提高患者用药的安全性和依从性。3.3不良反应防治虽然化疗药物能够治疗恶性肿瘤，但同时也会产生严重的毒副作用。许多死亡的恶 性肿瘤患者并不是疾病本身造成的，而是使用化疗药物所弓I起的严重不良反应导致 的。因此要克服治疗恶性肿瘤的难关，首要问

19、题是克服化疗药物带来的不良反应 3。如选用托烷司琼等止吐药能有效预防和缓解抗肿瘤药所引起的呕吐症状。药师若发现没有与化疗药相对应的防治医嘱（详见表3）,就要与医师及时沟通， 避免药疗事件的发生。表3常用药品的不良反应防治Tab 3 Prevention of adverse reaction of commonly-used drugs常用药品防治目的辅助治疗药及措施阿糖胞苷甲氨蝶呤 预防高尿酸血症及尿酸性肾病解毒，防止药物在肾脏蓄积表柔比星多西他赛减轻心 肌毒性并保护肝脏预防过敏反应和体液潴留紫杉醇顺铂口服别嘌醇叶酸或亚叶酸钙， 碱化尿液，增大尿量口服维生素C、E前一天预服地塞米松16 mg

20、，至少持续3 d 预服地塞米松，肌注苯海拉明，静注西咪替丁用甘露醇利尿，用NS、5%GS水化， 禁用呋塞米利尿奥沙利铂环磷酰胺卡培他滨柔红霉素、门冬酰胺酶、阿霉素口服维 生素B1、B2大量饮水，大剂量应用时应水化、利尿，加用尿路保护剂美司钠维生 素B6水化、碱化尿液、口服别嘌呤醇预防过敏反应、胃肠道反应及体液潴留充分 水化治疗，增加铂金属的肾排泄和降低铂离子的血药浓度，以此防治肾毒性防治神 经系统毒性防治代谢产物丙烯醛所致的泌尿道反应预防手足综合征防治高尿酸血症， 可降低肿瘤溶解综合征导致的并发症风险4讨论4.1辅料对抗肿瘤静脉药物安全使用的影响笔者从临床反馈的信息及相关药品说明书中得知，辅料

21、对静脉输液的安全使用也有 影响。如，需短时输注的吉西他滨（商品名泽菲、健泽）1.8 g + 100 ml NS配成 的输液含有高浓度且低温时易结晶的甘露醇辅料，因此建议临床避免低温存放和使 用，预防析出晶体；紫杉醇注射液的过敏反应是由赋形剂聚氧乙烯蓖麻油引起的， 几乎都发生于用药后最初10 min内4;化疗致肝损害治疗药多烯磷脂酰胆碱 (商品名易善复)因含有对光及在配液中不稳定的核黄素辅料，导致该配伍液输注23 h后余液易由黄绿色变为无色，因此也要求临床避光及1h内用完为妥。4.2辨证施治抗肿瘤中药制剂多数有增强机体免疫力、杀伤或抑制癌细胞的作用，起着辅助治疗 的角色。然而在临床使用中药注射剂

22、的大多是西医医师，他们的中医药理论知识较 为薄弱，通常更关注药品的功能主治，对于注射剂的成分、药性、溶媒、慎用或禁 忌证等不甚清楚5。而且有的药品说明书表述过于简单或不严谨，因此须用中 医药理论进行辨证施治、有的放矢，从而避免不良反应和减少医疗费用。有关文献 表明，中药剂量没有标准化，范围尺度较宽，在审方过程中药师就需仔细参考患者 的体质、病程等因素，并对溶媒和浓度进行严格控制6。4.3规范抗肿瘤药的使用和监控药师在抗肿瘤化疗药使用环节中起着承上启下的作用，应积极收集抗肿瘤药相关信 息如稳定性、相溶性、配制方法、注意事项、不良反应防治等，以便于医、药、护、 患四方规范治疗行为。同时，药师要加强

23、药学思想内涵建设，发挥专业优势，监控 肿瘤化疗药使用的各个环节，提高合理用药水平。参考文献【相关文献】1 黄万坚.利用时辰药理学指导临床合理用药J .现代中西医结合杂志，2008 ,7 ( 32 ): 5071-5072.2 吴巧生.利用时辰药理指导合理用药J.中国医院用药评价与分析，2008 ,8 (9 ): 709- 710.3吕宏宇.我院2002-2005年肿瘤患者及抗肿瘤用药分析J.中国药业，2010 ,19(10):56-58.4 蔡和平，王卓，黄瑾，等.我院108例抗肿瘤药致不良反应报告分析J.中国药房，2010 , 21 ( 34 ): 3238-3239.5 郑瑜，郑滢，林静容.肿瘤医院中药注射剂使用情况分析J .医药导报，2011,30 ( 7 ): 949-950.6 陈奇，刘秋琼，刘晓琦.静脉药物配置中心抗肿瘤药物处方审核方法的探讨J.中国药房， 2010,21(17):1629-1631.