动脉及深静脉穿刺置管术汇编

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1、学习-子资料动脉及深静脉穿刺置管术培训【适应证】经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。【禁忌证】 .穿刺部位感染。.穿刺置管处血管闭塞或严重病变。.其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。【操作方法和程序】1 .基本操作方法=1(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部解。(3) 穿刺和置管。2.动脉穿刺和置管(1)经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、挪容易掌握、 血液循环不容易受 损、可根据需要置撤大鞘管等优点而成为经动脉介入检查 与治疗最常选择的方法。 穿刺点的选择：癣搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧

2、股动脉。如果股动脉在l周内曾被穿刺过，最an好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，更学习-好资料股动脉搏动正下方。穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧带，使术后止血困难。穿刺点过低，见因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动 脉下方， 容易造成动静脉痿。 采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先破内注射形成皮 丘，然后沿穿刺方 向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻 醉。每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。以 后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。 左手三个手指保持条直线置于穿刺点上方股动脉搏动 最明显处，穿刺针 与皮肤成30。4

3、5。角，中空穿刺针斜面向上进针，当持 针手感觉到明显的动永搏动时，即可刺破蛊管，觅搏动性盥流从穿刺针喷出，缓慢送入 导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢 丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。(2)经桡动脉穿刺置管 适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳性。Allen试验用于 评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧 手掌的桡动脉和尺动永3060s，随廓开对尺动脉的压迫。松开后10s之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，更提示该侧手掌有良好的双重血供。更为客观的动脉循环评价 可以通过改良的Allen试验获得：采用示指或拇指进行血氧 饱和度检测来代替翘色的恢复，可以持续评

4、价桡一尺循环 的完整性。尺动脉压力释放后如果盎氧饱和度持续下降，则 表明反应异常，不熊采用经桡动脉途径。如果患者需要再次 经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式Allen试 验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在 无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉 途径再次行介入治疗有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管：腹主动脉以下 的血管病变（髂动脉、股动脉），妒重狭窄或闭塞、血管 重度扭曲、夹层等，使之不能选择股动脉路径；服用华法株 等抗凝药物；由于心功能差等原因患者不能长时间平卧。 禁忌证绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Alien试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿捌侧存

5、在肾透析用的动静脉痿 管。相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血麟常的病史（如锁骨下动脉异常）；用 6F或7F鞘管不能完成的台疗；不能用右桡动脉行右位心冠 状动脉造影或左内孚动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行 右内乳动脉的介入台疗。学习-好资料 桡动脉鞘管置入技术：手臂外展70。角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴 露动脉。手臂板应达到与患者呈450焦，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利多卡因浚润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的触 摸。穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、

6、走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端lcm处。如果该 部位桡动脉纡曲，应向近心端移1 2cm。采用21号穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保 持一致，角度为30。 600，可以在桡动脉壁的上方直接 穿刺前壁或穿透桡动永，再缓慢遐针至针尾部有血液喷出。 注意尽可能第一针成功，反复穿刺会引起挠动脉痉挛，使穿 刺更为困难。如果穿刺部位出现血肿，须按压5min或更长 时间，再次穿刺需要生前一次穿刺部位的近心端1 2cm。 穿刺成功后送入25cm0.019英寸直导丝，若导丝不能插入， 可能系钢丝顶在动脉的内侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时 需将穿刺针稍微旋转，还可在直导丝的头端做一个小J形弯 曲。

7、其他导致导丝送入困难的原因还有血管弯曲、痉挛、桡 动脉闭塞或狭窄、钢丝进入小的血管分支、肱动脉发出桡动 脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。在这些情况下， 可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因，或换用亲水涂层 的超滑导丝，或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。推送导 丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，应在透视下操作直到导丝 超过尺骨鹰嘴水平。刀刃朝上切开皮肤，送人1cm5F或6F鞘 管。（3经肱动脉穿刺置管：碘伏消毒肘窝处皮肤，仔细触摸肱动 脉搏动，在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤 切口，采用改良Seldinger或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔，见血液从穿刺 针尾部喷

8、出后，送人导丝及鞘管。一般来说，6F-8F鞘管均 很容易置入。3 .深静脉穿刺和置管深静脉穿刺路径有多种，包括锁骨 下静脉、颈内静月永颈外静脉、股静脉及上肢静脉仗口贵要 静脉、头静脉、腋静脉等）。穿刺路径的选择无严格的限制， 常取决于术者的经验和习惯，患者血管的解剖特点及特殊临 床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾 患等。最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 穿刺置管。（1颈内静脉穿刺置管：颈内静脉路径的优点为，a.解剖 位置相对固定，插管的成功率较高；b.距右房距离短且较直，易于将导管置右房或上腔静脉；c .并发症少于锁 骨下静脉穿刺路径。由于右颈内静脉垂直地进入上

9、腔静脉、 较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于 左肺尖，胸膜损伤的可能性小、胸导管位于左侧等原因，临 床上往往采取右颈内静脉穿刺。穿刺方法如下。 患者取Trendelenburg体位（平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空*塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短的患 者，可在其肩下放皆小枕头以伸展颈部。患者头 转向穿 刺静脉对侧（左侧）； 确定穿刺部位，必要寸做好标记; 碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉 选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径 路、中央径路和后侧径路。A. 中央径路：用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈动脉博 动！并在穿刺时固定皮肤。先用注射器

10、接2024G针头定位颈内静脉，以减少误 穿颈动脉和定位困难寸的组织损伤。将针头置于前述三角的 顶端，与皮肤成35。45。角向同侧乳头方向进针。如未 回抽到静脉血，可将+头向外转或与中线呈平行方向进针。定位成功后，将注身器接3英寸长的18G薄壁静脉穿更学习-好资料刺针，沿定位方向在持续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器。此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。经穿刺针置A45cm长的J形头导引钢丝，导丝应在无 阻力的情况下置入。导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置人过深会进入右心室刺激右心室壁，导致室 性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少许

11、即可，一般不 须给抗心律失常药物用11号刀片在导丝进入皮肤处做一 小切口。沿导丝置鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于 鞘管。退出导丝，用注射器由吸回血后，用肝素盐水冲洗 鞘管。可用缝线将鞘管固符皮肤。如无透视帮助，置管 后常规摄胸片确定鞘管位置。B. 前位径路: 用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固成肤。用注射器接小号针头(2022G) 定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0.5 1.0cm，与皮肤 成30。角，针尖指向乳头方向进十。定位穿刺成功后，将 注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向， 在持续负压吸引下爨进针，深度一般为4cm，如果进针时 未吸到回血

12、，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针。 送人导丝及鞘管方法同“中央径路”。学习-好资料C. 后位径路：定位胸锁乳突肌后缘。用注射器接小号针头(2022G)定位颈内静脉，在胸锁孚突肌后缘、锁骨上 5cm处(或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方)进针，针 尖向前指向胸骨上切迹，并与矢状面和水平面成30o-45o 角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进 针。定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿 与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一 般不超过57cm ,如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，有时在针头 回撤时也可能进入到内静脉。送

13、入导丝及鞘管方法同“中央径 路”。(2)锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是置中心静脉 导篱、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径，此部位穿刺 易于固定，对患者渤影响较小，患者头颈部的活动也较少 影响导管的位置。彳但员骨下静脉穿刺的并发症率较高、风险 大，如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺充气过度的患 者，如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用 PEEP以及出凝虫功 能障碍的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺0穿刺方法如下。 患者取15o 250角头低仰融位或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两扇放松，充分外展，必要时可去枕，将 两肩胛之阅垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。 用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳

14、头水平，更学习-好资料肩部及上臂前厦均应 包括在内。此消毒范围适用于一侧穿 刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静 脉穿刺。 确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表示志，其下I-2cm即为穿刺点。 2%利多卡因局部浸润麻醉。 将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤 示指放于胸骨上窝作方向指示。 从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针 与胸廓呈15。300角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢 进针，密切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉， 但未见回血，则须整刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿 刺方向，重复操作。 一旦有淄血，应立停止移动，固

15、定穿刺针，拔下注射器，从流出血液蹒色和速度判断是否为静脉血。确认后 放入导引钢丝(若有X线，应荐次确认导丝在静脉系统或 右心房或右心室内)，拔出穿刺针，用刀片在穿刺部位皮肤 作一小切舀，置入扩张管和鞘管，将导引钢丝连同扩张管一 并拔出，固定鞘管。 肝素盐水冲洗鞘管。 如果没有X线透视，应拍胸片确认鞘管位置。(3)股静脉穿刺术：经股静脉穿刺插管适于操作或留置更 时间较短的心导管术，穿刺较为容易，严重并发症少。穿刺 方法如下。 患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋。 碘伏消毒双侧腹股渎，上至脐水平，下至膝盖，两侧至腋中线，以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。 触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带

16、 下2 3cm处作为股静 脉穿刺部位。 2%利多卡因局部浸润麻醉。 在穿刺点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离。 左手示指及中指触及股动脉搏动，选用16-，18G 穿 刺针，尾部接带有生理盐水的注射器，针尖斜面向上，以与 皮肤呈30。-45。角刺入皮肤，持续俸负压，当 穿刺针进入股静脉时，注射器内可觅静脉回血。 右手撤走注射器，左手固定穿刺针并迅速用示指堵住 穿刺针尾，以免出血过多或空气吸入。 经穿刺针缓慢送入导引钢丝，有阻力时霹轻轻旋转穿 刺针或调整导丝方向，不可强力操作，必要时在X线下观察 导丝位置，通常需将导丝送入15cm以上。 撤出穿刺针，沿导丝送入鞘管，注意导丝尾端应始终露出于鞘管

17、外数厘米，鞘管到位后，将导丝及扩张管一并退出。 肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。【并发痍与防治】1 .动脉穿刺的并发症由于所选择的动脉穿刺路径不 同，各种血管并发椭种类及发生概率不尽相同，主要的血 管并发症包括出血、斑肿、感染、假性动脉瘤、动静脉痿、 动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。(1) 出皿与血肿。 原因：反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损 伤，引起局部渗血；穿刺点过高导致术后压迫止盘困难；穿透血管后壁，血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹 膜后皿肿；拔出动脉鞘管后压迫止皿不当、压迫时间过短或 患者过早下床活动：肝素用量过大。 预防：严格、规范、准确的股动脉穿刺，争取一次穿刺成功， 避

18、免反复、多次穿刺；严格掌握肝素用量；正确的压迫止 血方法；叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体，避 免过早下床，密切观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周 围有无肿胀。 处理：穿刺局部出皿，应立即给予压迫止血，并尽可能将皮下淤血挤出。稳定闸考虑局部理疗，促进血肿吸收；监测更 多精品文档学习-好资料患者血压、血红蛋白，根据情况绘予补液 输血、升压药物；必要时借助超声检查判断出血部位，是否有活动出血。 若出血加重，考虑外科手术或介入处理。(2) 感染：穿刺点皮肤的感染会引起局部红肿、热、痛，重度感染会导致菌血症甚至感染性心内膜炎。患者会出 现发热、寒战及相应的心脏体征。 预防：严格的皮肤消

19、毒及无菌措施，包括衣服、帽子、舀罩等。 处理：轻度的局部感染可以局部消毒、换药、引流，讶服或静脉使用抗生素。出现菌血症时应根据盅培养结果选 择敏感抗生素，必要寸外科手术治疗。(3) 血管损伤。动脉夹层：多见击殳动脉、髂动脉及腹主动脉，在X 线透视下，沿血管壁有造影剂滞留。A. 原因：患者原有严重的主动脉更化、狭窄病变；髂动脉、腹主 动脉严重扭曲；穿刺或推送导丝时动作粗暴。术蓠对穿刺血管的认真、仔细检查与评价，对可疑血管病变应行超声检查明确病变性质与程度;动脉穿刺准确、规范，穿刺针刺入动脉后回血顺畅活再送入导丝；推送导丝过程中，动作轻柔，如遏阻力，切舀用更 力，应选择带亲水新层的超滑导丝，在X线

20、透视下缓慢推送 导丝，导丝通过扭曲狭窄的病变后，沿导丝缓慢送入动脉 鞘管，强尽可能选择小鞘管；对于严委狭窄、扭艟的髂动脉、 腹主动脉，应选择掷管以减少介入检查或治疗导管对血管 的损伤。C.处理：动脉夹层一经确诊，需密切监测患者重要生命体征及血红蛋囱，视病情决定内科保守治疗抑或外科手术治疗； 一般夹层不影响肢体共血可不处理；严重夹层可行支架置术或外科手术治疗。血管破裂：包括动脉主支（髂动脉、腹主动脉）及其 分支的破裂。患者会出现腹腔及盆腔内出血及血肿，严重时 哥导致失撒性休克。A.原因：动脉本身存在着严重的硬化、狭窄、扭曲、操作动作粗暴。术前对穿刺血管的认真、仔细评价；穿刺方法准确、规范，一定要

21、在穿刺针尾部阐血好时再送入导丝，推送导丝过 程中遇到阻力，应在（线透视下，缓慢推送导丝或换用带亲 水涂层的超滑导丝；尽可能选择小壹径鞘管。C.处理： 密切监测患者重要生命体征及血红鬣白，必要时给予补更 液、输血及升压药物：分支血管的破裂、出血可采用栓塞、 封堵的方法；大的血管破裂则须外科手术治疗。 假性动脉瘤：血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，收缩 期血液嘲管腔流入血中腔内，舒张期皿液自血肿腔流入动脉 腔内。穿刺部位可以触及搏动性肿块，听诊W以闻及明显的 血管杂音，血管超彦普勒检查可以确诊。A .原因：穿刺不当；压迫止血不当；动脉鞘过大， 造成仓l曩过大。B .预防：准确、规范的股动脉穿刺；正确的

22、止皿方法。C.处理：在超声多普勒指导下，用手或血管滕迫器压迫股动脉破口（瘤颈部），若留声提示无血液流动信号，加压包扎24 48h ；瘤腔内注射凝血酶等促凝物质；外科手术治疗。 动静脉痿：由于穿刺时同时穿透动、静脉，在动、静 脉之间形成交通。多在穿刺后数天内出现，穿刺部位听诊可 以闻及连续性血管杂音，血管多普勒超声显示动静脉间有相 交通的通道。A,原因：穿刺点过低，股动、静脉同时被穿透；导引钢丝送入动 脉过短，送入动脉鞘I寸，鞘芯穿透动静脉管壁。B. 预防：准确、规范的股动脉穿刺。C. 处理：损伤较小的动静脉痿，可在超声指导下压迫，效果不确 定；损伤大的动静脉痿须外科手术治疗。 血管闭塞：多发野

23、经桡动脉及肱动脉穿刺置管，动脉损伤后远端血管闭合。穿刺部位远端动脉搏动消失，超 声多普勒检查可以确轸。A.原因：穿刺血管过于细小；术后加压包扎过紧或 时间过长。B.处理：部分患者血管闭塞后可以再通，闭塞远端肢体可以通过其他血管共血。如果出现远端支体缺血情况，须 外科手术治疗。 血栓和栓塞：A.原因：穿刺困难、操作时间过长或患者存在高凝状态等因素，更 会导致穿刺针内、导丝及鞘管表面形成血栓，血栓脱落后会 随血流到达远端动脉;在送人导丝及鞘管的过程中，由于操作方法不当、动作过于粗暴，或动脉本身存在着严重的狭窄、 硬化、扭曲，使得血管内膜的粥样斑块脱落，引起远端动脉 的栓塞；卧床时间过长，或加压包扎过紧、时间过长，导致 深静脉内血栓形成，血栓脱落引起肺栓塞。B.预防：术前对穿刺血管认真、仔细的检查与评价;穿刺前肝素盐水认真中洗穿刺针、导丝及鞘管；穿刺方法正 确、规范，手法轻柔,在送导丝有阻力时,应选择超滑导丝。